Tetra Images / Getty Images
Pridelila vám vaša zdravotná poisťovňa prípadového manažéra? Ste za prípadným manažérom v nemocnici alebo v domácej zdravotníckej spoločnosti? Ste zdravotná sestra, ktorá sa chce stať vedúcou prípadu?
Tetra Images / Getty ImagesAk si nie ste istí, čo case manager robí, prečo ho potrebujete alebo či by ste sa ním chceli stať, tu je niekoľko informácií, ktoré vám môžu pomôcť.
Zodpovednosti
Najprv by ste mali vedieť, že to, čo case manager robí, závisí od prostredia, v ktorom pracuje. Napríklad prípadový manažér pracujúci pre domácu zdravotnú spoločnosť bude poskytovať veľmi odlišné služby ako prípadový manažér v zdravotnej poisťovni, v poisťovni pre odškodnenie pracovníkov alebo v nemocnici.
Vo všetkých rolách správy prípadov sú však konzistentné určité veci.
Správa prípadov zahŕňa posúdenie potrieb klienta a jeho prepojenie s dostupnými službami a zdrojmi. Prípadový manažér ako taký pracuje skôr ako sprostredkovateľ ako poskytovateľ klientských služieb.
Obzvlášť v prípade chronických zdravotných stavov môže vedenie prípadu viesť k lepším výsledkom pre pacientov, lepšiemu dodržiavaniu lekárskych odporúčaní a lepšej samospráve pacienta, aj keď sú možné obmedzenia, ktoré môže mať prípadový manažment mať. Tu je niekoľko príkladov toho, čo správca prípadov robí v rôznych nastaveniach.
Vedúci nemocničného prípadu
Vedúcim nemocničného prípadu je obvykle zdravotná sestra, ktorá vykonáva kontrolu využitia aj plánovanie prepustenia. Preskúmanie využitia zahŕňa zabezpečenie toho, aby pacient dostával starostlivosť, ktorá je z lekárskeho hľadiska nevyhnutná, a aby ju dostal do správneho nastavenia.
Plánovanie výtoku je proces predpovedania pretrvávajúcich lekárskych potrieb pacienta po opustení nemocnice a zavedenia plánu na splnenie týchto potrieb. Manažéri prípadov v nemocniciach sú majstrami v organizovaní komplexných potrieb starostlivosti v priebehu času a poskytovateľov.
Jednou z kľúčových úloh vedúceho nemocničného prípadu je posúdiť plán zdravotného poistenia pacienta a spolupracovať s poisťovacím agentom a viacerými poskytovateľmi na zaistení poskytovania najlepšej starostlivosti s najmenšou finančnou záťažou.
Napríklad manažér nemocničného prípadu sa stará o to, aby zdravotná poisťovňa pacienta pochopila, čo sa deje počas hospitalizácie pacienta.
Vedúci prípadu by sa tiež ubezpečil, že poisťovateľ má všetky informácie, ktoré potrebuje na schválenie platby za hospitalizáciu, a pracuje na tom, aby zabránil zamietnutiu poistných udalostí. Vedúci prípadu v nemocnici bude zvyčajne komunikovať s prípadovým manažérom zdravotnej poisťovne každý deň alebo každých pár dní.
Vedúci nemocničného prípadu je tiež ten, kto zariadi, aby mal pacient po prepustení z nemocnice domáce návštevy u hosťujúcej sestry alebo aby dostal intenzívnu rehabilitáciu mozgovej príhody z ústavného rehabilitačného zariadenia. Správca prípadov pomôže pacientovi vybrať domácu zdravotnú spoločnosť, ktorá je v sieti, a prijme ho ako pacienta.
Vedúci nemocničného prípadu môže navyše dojednať výhody krytia medzi zdravotnou poisťovňou, poskytovateľom a pacientom.
Tu je príklad: Povedzme, že pacient s chronickou infekciou kostí je dostatočne zdravý na to, aby mohol ísť domov a získať infúzie domácich antibiotík počas nasledujúcich troch týždňov. Zdravotné poistenie sa však nevzťahuje na intravenózne (IV) lieky alebo vybavenie pre domácu starostlivosť.
Vedúci prípadu môže nakoniec vyjednávať s lekárňou, spoločnosťou pre domácu zdravotnú starostlivosť, zdravotnou poisťovňou a pacientom. V niektorých prípadoch bude možno musieť pacient zaplatiť nejaké výdavky z vlastného vrecka, bude to však oveľa menej, než koľko by stálo pobyt v nemocnici. Vyjednávaním so všetkými stranami môže vedúci prípadu pomôcť znížiť náklady.
Správca prípadov pre zdravie domácnosti
Vedúci prípadu domácej zdravotnej starostlivosti sa líši od nemocničného prípadu tým, že často poskytuje praktickú starostlivosť. Okrem toho vedúci prípadu koordinuje služby ďalších členov tímu zdravotnej starostlivosti a opatrovateľov, komunikuje so zdravotnou poisťovňou, komunikuje s lekárom pacienta a dohliada na hosťujúce zdravotné sestry a ďalších domácich zdravotných asistentov, ktorí poskytujú podporu.
Na základe podnetu od pacienta a rodiny vypracuje manažér prípadu domácej zdravotnej starostlivosti plán starostlivosti o pacienta a predloží ho lekárovi pacienta na konečné schválenie. Vedúci prípadu bude tiež koordinovať implementáciu plánu s klientom a poskytovateľom služieb a v prípade potreby plán upraví.
Zatiaľ čo manažérmi prípadov v oblasti domáceho zdravia sú často zdravotné sestry, mnohými nie. Je preto dôležité zistiť, či domáca zdravotnícka spoločnosť, ktorú najímate, poskytuje ošetrovateľskú starostlivosť alebo základnú domácu pomoc.
Správca prípadov zdravotného poistenia
Vedúci prípadu zdravotnej poisťovne dostáva informácie od manažérov nemocničných prípadov, spoločností poskytujúcich domácu zdravotnú starostlivosť, lekárskych kancelárií, sociálnych pracovníkov a ďalších poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. V závislosti od poisťovateľa a umiestnenia môže vedúci prípadu dokonca navštíviť pacienta v nemocnici.
Cieľom riadenia prípadov v zdravotnom poistení je zabezpečiť, aby sa pacientovi dostávala lekársky nevyhnutná starostlivosť, kvalitná starostlivosť a aby sa starostlivosť poskytovala čo najefektívnejšie a najhospodárnejšie. Prípadový manažér tiež predvída budúce potreby zdravotnej starostlivosti o pacienta a snaží sa zaviesť mechanizmy na ich čo najefektívnejšie uspokojenie.
V niektorých zdravotných poisťovniach môže byť práca zameraná na konkrétne chronické ochorenie. Napríklad pri práci s ľuďmi s HIV by vedúci prípadu zabezpečil správne užívanie mesačných liekov, dosiahnutie optimálneho dodržiavania, naplánovanie bežných krvných testov a zaznamenanie akýchkoľvek vedľajších účinkov alebo komplikácií, aby bolo možné koordinovať poskytovateľov.
V tejto súvislosti môže mať akýkoľvek nedostatok v správe prípadov priame a potenciálne strašné následky pre pacienta.
Stať sa správcom prípadov
Prípadový manažment často robia sestry, ale nie vždy. V závislosti od nastavenia môže služby správy prípadov poskytnúť iný typ profesionála. Napríklad osoba poskytujúca služby riadenia prípadov v rehabilitačnom zariadení pre návykové látky môže mať základné skúsenosti v poradenstve pri zneužívaní návykových látok. Nie je nezvyčajné, že prípadový manažment vykonávajú zdravotnícki sociálni pracovníci.
Manažéri prípadov v nemocniciach musia byť držiteľmi preukazu alebo certifikátu v odbore zdravotníctvo alebo ľudské služby (napríklad ošetrovateľstvo alebo sociálna práca) a musia mať prax v odbore 12 až 24 mesiacov pred získaním úradného osvedčenia.
Ak sa chcete stať manažérom prípadu, musíte porozumieť požiadavkám na vzdelanie, licenciu a certifikáciu vo vašom štáte a pre konkrétnu organizáciu, v ktorej dúfate, že budete pracovať (tj. Poisťovňa, nemocnica, domáca zdravotná starostlivosť) spoločnosť atď.). Vo väčšine prípadov budete potrebovať vzdelanie v odbore, ako je ošetrovateľstvo alebo sociálna práca, ale jeho špecifiká sa budú líšiť v závislosti od hľadanej práce.
Tieto základné profesie majú svoje vlastné licenčné požiadavky, nad ktorými dohliadajú štátne lekárske rady a regulačné oddelenia. Pretože sa lekárske licencie vydávajú štát po štáte, môže sa to skomplikovať, ak má organizácia zamestnávajúca prípadového manažéra klientov vo viacerých štátoch. Napríklad manažéri prípadových sestier musia udržiavať svoje ošetrovateľské preukazy v ktoromkoľvek štáte, v ktorom poskytujú služby. V závislosti od rozsahu organizácie, ktorá zamestnáva manažéra prípadov sestier, to môže zahŕňať získanie viacerých štátnych licencií alebo účasť na viacštátnom kompakte, v ktorom štáty uznávajú ošetrovateľské preukazy poskytované inými štátmi.
Okrem základného vzdelania a profesionálnej licencie bude väčšina štátov a zamestnávateľov vyžadovať certifikáciu správy prípadov. Možno budete napríklad musieť získať certifikáciu CCM (Certified Case Manager) od Komisie pre certifikáciu Case Manager alebo ACM (Accredited Case Manager) od Americkej asociácie pre správu prípadov.
Ak ste sociálny pracovník, vaša certifikácia môže byť ako Certified Social Work Case Manager (C-SWCM) alebo Certified Advanced Social Work Case Manager (C-ASWCM), ktorú je možné získať od Národnej asociácie sociálnych pracovníkov. (Upozorňujeme, že Komisia pre certifikáciu Case Manager a Národná asociácia sociálnych pracovníkov majú dohodu o spolupráci, ktorá umožňuje sociálnym pracovníkom zložiť certifikačnú skúšku CCMC bez dodatočného poplatku.)
Budete chcieť jasne porozumieť požiadavkám na vzdelanie, skúsenosti, licencie a certifikáciu pre hľadanú prácu, pretože sa budú v jednotlivých štátoch líšiť a tiež medzi jednotlivými pracovnými miestami.
Podľa PayScale priemerný manažér prípadov v zdravotných sestrách v USA zarába 72 655 dolárov ročne. Pre manažérov prípadov, ktorí nie sú zdravotnými sestrami, sú však priemerné platy zvyčajne nižšie, s celkovým priemerným príjmom manažéra prípadov v zdravotníctve, asi 50 550 dolárov ku koncu roku 2020.
