Suma peňazí, ktorá sa každý rok stratí pri podvodoch s Medicare, je ohromujúca. Nejde len o podvodných lekárov. Majitelia kliník, nemocničné systémy, poisťovacie spoločnosti, laboratóriá, zdravotné sestry, farmaceuti, ľudia v Medicare - podvodov sa môže dopustiť ktokoľvek.
Ešte viac pácha plytvanie a zneužívanie. Rozdiel je v tom, že podvody zahŕňajú zámernú schému, zatiaľ čo plytvanie a zneužívanie, aj keď nie sú úmyselné, vedú k zbytočným nákladom na náš systém zdravotnej starostlivosti.
Shapecharge / Getty Images
Známe prípady podvodov Medicare
Pozrite sa na tieto prípady od roku 2020 a 2019. Bohužiaľ, budú nasledovať ďalšie.
- V januári 2020 bol filadelfský lekár odsúdený na 12 rokov väzenia a po distribúcii oxykodónu, ktorý nebol určený na lekárske účely, dostal pokutu 100 000 dolárov.
- V novembri 2019 bol lekár z New Jersey uznaný vinným z prijímania úplatkov a provízií od farmaceutickej spoločnosti výmenou za nezákonné predpisovanie lieku Fentanyl, čo malo za následok, že spoločnosť Medicare zaplatila za lekársky zbytočné lekárske predpisy viac ako 847 000 dolárov.
- V októbri 2019 bol kalifornský lekár uznaný za vinného za svoju úlohu v schéme vo výške 12 miliónov dolárov, ktorá mala poskytnúť príjemcom Medicare lekárske zbytočné procedúry, vyhovieť požiadavkám na upcode predloženým Medicare (aby boli nákladnejšie) a znovu zabaliť katétre na jedno použitie na opätovné použitie na pacientov.
- V septembri 2019 v Kalifornii bolo vznesené obvinenie celkovo 26 osobám, z toho 14 lekárom alebo zdravotníckym pracovníkom, za údajné zapojenie do podvodných programov Medicare a Medicaid, čo malo za následok celkovo 257 miliónov dolárov.
Prečo je problém s podvodom Medicare
K dispozícii je obmedzený počet prostriedkov Medicare. V skutočnosti sa očakáva, že výdavky Medicare vzrastú z 15% (v roku 2018) na 18% celkových federálnych výdavkov do roku 2029. Spojené štáty si preto nemôžu dovoliť prísť o peniaze podvodom, plytvaním a zneužívaním.
Preto má federálna vláda zavedenú legislatívu na potrestanie tých, ktorí zneužívajú systém zdravotnej starostlivosti, a na vymáhanie stratených finančných prostriedkov. Toto sú zákony, spôsob ich fungovania a ich pokuty. Upozorňujeme, že pokuty podliehajú inflácii.
Štatút proti spätnému rázu (AKS)
Štatút proti spätnému rázu (42 USC § 1320a-7b (b)), prijatý podľa zmien a doplnení o sociálnom zabezpečení z roku 1972, zakazuje výmenu (alebo ponuku výmeny) čokoľvek hodnotného (napr. Úplatky, provízie, rabaty) za odporúčania za služby, ktoré sú hradené z federálneho programu zdravotnej starostlivosti.
Príklad
Spoločnosť poskytujúca srdcové zariadenia môže ponúknuť kardiológovi spätnú odmenu za vykonanie ďalších operácií s ich prístrojmi.
Pokuty
Trestné sankcie môžu zahŕňať pokuty a väzenie. Civilné pokuty môžu byť až trojnásobkom hodnoty spätného úrazu plus až 100 000 dolárov za spätný úder. Porušovatelia AKS budú tiež vylúčení z účasti na federálnych programoch zdravotnej starostlivosti najmenej na päť rokov.
Zákon o občianskych peňažných pokutách (CMP)
Zákon o občianskych peňažných pokutách (42 U.S.C. § 1320a-7a) ukladá občianske tresty za porušenie zákona o spätnom úraze (AKS). Okrem riešenia spätných provízií novely zákona o cenovo dostupnej starostlivosti osobitne postihujú porušovateľov za sprostredkovanie služieb so subjektmi vylúčenými z federálnych programov zdravotnej starostlivosti, za podvodné vyhlásenia k aplikáciám alebo za zmluvy s federálnymi programami zdravotnej starostlivosti, generovanie nepravdivých tvrdení, neoznámenie preplatky a neposkytnutie vláde včasný prístup k záznamom.
Príklad
Spoločnosť Medicare požaduje audit mapy pre konkrétny dátum, ale lekárska kancelária nesprístupňuje lekárske záznamy včas.
Pokuty
V závislosti od porušenia sú porušovatelia tiež povinní zaplatiť náhradu škody až do výšky trojnásobku neoprávnene požadovanej sumy.
Zákon o nepravdivých tvrdeniach (FCA)
Zákon o nepravdivých tvrdeniach, tiež známy ako Lincolnov zákon, sa prvýkrát objavil počas občianskej vojny, keď existovali obavy z podvodných schém predaja tovaru armáde Únie. Jedná sa o zákon, ktorý zakazuje komukoľvek vedome predkladať falošné alebo podvodné žiadosti federálnej vláde (Medicare alebo Medicaid) o platbu.
Príklad
Dermatológ predloží účet za biopsiu kože, ktorú nikdy neurobil.
Pokuty
Civilné pokuty (31 USC. § § 3729-3733) zahŕňajú pokuty plus trojnásobok škôd, ktoré federálna vláda utrpela kvôli nepravdivému tvrdeniu. Trestné pokuty (18 USC. § 287) zahŕňajú väzenie a trestné pokuty až do výšky 500 000 dolárov za každý nárok.
Zákon o podvodoch v oblasti trestnej zdravotnej starostlivosti
Štatút trestného činu podvodu v zdravotníctve (18 USC § 1347) je ustanovením zákona o sociálnom zabezpečení, ktoré z neho robí trestný čin úmyselného vykonania (alebo pokusu o vykonanie) systému podvodu v prospech programu zdravotnej starostlivosti alebo použitia falošných vyhlásení na získanie finančných prostriedkov. z federálneho programu zdravotnej starostlivosti.
Príklad
Lekárnik nevydá pacientovi správny počet tabliet s opiátmi. Namiesto toho tablety presmeruje na priamy predaj ďalším klientom.
Pokuty
Trestné sankcie môžu okrem väzenia obsahovať aj pokuty.
Stark zákon (zákon o odporúčaní lekára)
Starkov zákon (42 U.S.C. § 1395nn) zakazuje lekárovi odporúčať zdravotnícke služby subjektu, ak má lekár (alebo jeho rodinný príslušník) majetkové / investičné podiely alebo vyrovnanie.
Príklad
Lekár môže odkázať pacientov s CHOCHP na spoločnosť dodávajúcu kyslík, ktorú vlastní jeho manželka.
Pokuty
Sankcie môžu zahŕňať pokuty a vylúčenie z federálnych programov zdravotnej starostlivosti.
Slovo od Verywell
Z Medicare a Medicaid sa každý rok účtujú miliardy dolárov. Či už dôjde k úmyselnému podvodu, alebo dôjde k neúmyselnému odpadu alebo zneužitiu, existujú zákony na ochranu pred týmito finančnými stratami a na potrestanie tých, ktorí neoprávnene vyberajú peniaze od vlády.
Potrebujeme presadzovanie týchto zákonov. Od toho závisí budúcnosť trustového fondu Medicare.
