K upísaniu pohľadávok dochádza vtedy, keď poisťovňa prijme žiadosť o krytie a potom počká, kým a kedy poistník podá žiadosť, aby adekvátne vyhodnotil riziko spojené s krytím daného konkrétneho poistenca. K upisovaniu pohľadávok môže dôjsť pri akomkoľvek druhu poistenia vrátane zdravotného poistenia.
katleho Seisa / Getty ImagesZáklady zdravotného upisovania
Aby ste porozumeli upisovaniu post-claimov, musíte najskôr pochopiť, ako všeobecne funguje upisovanie liekov. Základnou myšlienkou je, že poisťovacie spoločnosti chcú minimalizovať riziko dôkladným vyhodnotením anamnézy žiadateľa - alebo v prípade skupiny zamestnávateľov vyhodnotením celkovej histórie poistných udalostí skupiny.
Poistenie zdravotného stavu umožňuje poisťovateľovi úplne odmietnuť žiadateľa, vylúčiť konkrétne existujúce podmienky alebo účtovať vyššie poistné na základe anamnézy.
Od roku 2014 sa zákonom o dostupnej starostlivosti (ACA) ukončilo lekárske upisovanie veľkých a malých zdravotných plánov pre malé a malé skupiny. Jednotlivci sa teraz obmedzujú na zápis do krytia iba počas otvorenej registrácie alebo špeciálneho obdobia registrácie vyvolaného kvalifikačnou udalosťou, ale poisťovatelia nemôžu pri určovaní nároku na krytie alebo pri vybavovaní nárokov nijakým spôsobom používať anamnézu žiadateľa.
Na základe zákona o prenosnosti a zodpovednosti v zdravotnom poistení (HIPAA) boli zdravotné plány pre malé skupiny už zaručené. Poisťovatelia v mnohých štátoch však mohli vyberať poistné, ktoré sa líšilo v závislosti od celkovej anamnézy skupiny a od zamestnancov, ktorí to nerobili. Nemali by predchádzajúce nepretržité pokrytie čeliť čakacím obdobiam predtým, ako by mali pokrytie pre existujúce podmienky.
Podľa ACA už nič z toho nie je povolené. Poistné pre malé skupiny nie je založené na anamnéze skupiny a už neexistujú žiadne čakajúce lehoty na predchádzajúci stav.
Lekárske upisovanie sa stále používa, avšak pre krátkodobé plány zdravotného poistenia plány Medigap po skončení počiatočnej doby registrácie osoby (niektoré štáty to zakazujú a existujú okolnosti, ktoré spúšťajú špeciálne obdobia registrácie s garantovanými právami na vydanie), a veľké skupinové zdravotné plány (definované ako 51 alebo viac zamestnancov vo väčšine štátov, hoci Kalifornia, Colorado, New York a Vermont definujú veľkú skupinu ako 101 alebo viac zamestnancov.
Upozorňujeme, že lekárske upísanie pre plány veľkej skupiny sa vzťahuje skôr na celkovú históriu poistných udalostí skupiny ako na jednotlivých členov skupiny. Lekárske upisovanie sa tiež používa v prípade poistenia životného a invalidného poistenia.
Ako sa líši upisovanie pohľadávok
Poisťovne Medigap a veľké skupinové zdravotné poisťovne majú tendenciu vykonávať náležitú starostlivosť na klientskom rozhraní v čase podania žiadosti. Proces, ktorý poisťovatelia Medigap používajú, zahŕňa zhromažďovanie informácií od žiadateľa, lekárov žiadateľa a databáz lekární.
Tento druh procesu sa bežne používal na jednotlivých hlavných lekárskych trhoch predtým, ako ACA vylúčila anamnézu ako faktor, ktorý mohli poisťovatelia použiť. Nebolo neobvyklé, že poisťovni trvalo niekoľko dní alebo dokonca pár týždňov, kým sa rozhodla, či prijme žiadateľa, a ak áno, či vylúčiť akékoľvek už existujúce podmienky alebo účtovať vyššie poistné na základe anamnézy.
Niektorí poisťovatelia sa ale čiastočne alebo úplne spoliehali na upisovanie pohľadávok, čo bol v zásade prístup vyčkávajúci - vydanie politiky na základe zhrnutia vlastnej zdravotnej histórie žiadateľa, vyhradenie si práva na vyžiadanie lekárskych záznamov neskôr, ak a kedy bola podaná reklamácia.
V tom okamihu, ak poisťovateľ nájde dôkazy o tom, že žiadateľ nebol úplne pravdivý, pokiaľ ide o ich anamnézu, bolo možné túto politiku zrušiť. Podľa ACA sa odstúpenie obmedzuje na prípady podvodu alebo úmyselného skreslenia údajov a anamnéza už nie je vôbec faktorom.
Krátkodobé zdravotné plány a upisovanie následných nárokov
Krátkodobé zdravotné plány nepodliehajú žiadnym predpisom ACA. Väčšinou sa spoliehajú na upisovanie po podaní žiadosti. Tieto plány majú zvyčajne veľmi jednoduché a krátke aplikácie, ktoré zahŕňajú niekoľko otázok typu áno / nie týkajúcich sa vážnych zdravotných stavov, indexu telesnej hmotnosti (BMI), tehotenstva atď.
Pokiaľ žiadateľ uvedie, že nemá žiadnu z uvedených podmienok, poistná zmluva môže byť vydaná hneď nasledujúci deň, pričom poisťovňa neurobí nič pre zabezpečenie presnosti informácií poskytnutých žiadateľom. To umožňuje poisťovateľovi okamžite začať vyberať poistné a tiež žiadateľovi pokoj v pokoji, keď vie, že je poistený hneď.
Až na to, že existuje dosť významný úlovok: Ak a keď je podaná žaloba, poisťovateľ potom môže prejsť zdravotnými záznamami osoby a zistiť, či škoda súvisí s existujúcimi stavmi. Väčšina krátkodobých zdravotných plánov obsahuje všeobecné vyhlásenia naznačujúce, že predchádzajúce podmienky sú vylúčené.
Pred ACA by jednotlivé veľké zdravotné poisťovne, ktoré sa spoliehali na už existujúce vylúčenia zdravotných stavov, presne stanovili presné vylúčenie. Napríklad s jazdcom by mohla byť vydaná politika, v ktorej sa uvádza, že nebudú kryté zdravotné tvrdenia týkajúce sa ľavého kolena osoby. Ale na krátkodobom trhu sú plány zvyčajne vydávané s plošným vylúčením pre akékoľvek existujúce podmienky.
Pretože sa títo poisťovatelia spravidla spoliehajú na upisovanie pohľadávok, nemusia nevyhnutne vedieť, aké sú konkrétne existujúce podmienky, keď sa osoba zaregistruje prvýkrát. Uchádzači, ktorí odpovedia „kladne“ na ktorúkoľvek z mála konkrétnych zdravotných otázok uvedených v žiadosti, sú zvyčajne úplne odmietnutí.
Celkové vylúčenie znamená, že poisťovateľ nebude platiť za žiadne nároky spojené s existujúcimi podmienkami, ktoré má daná osoba, aj keď nie sú také významné, aby viedli k zamietnutiu žiadosti.
Ak a kedy má osoba nárok, krátkodobá zdravotná poisťovňa potom požiada o zdravotnú dokumentáciu osoby, aby zistil, či má nárok niečo spoločné s existujúcim stavom. Ak sa tak stane, nárok bude zamietnutý.
Ak lekárske záznamy naznačujú, že osoba mala skutočne označiť „áno“ jednej zo zdravotných otázok v žiadosti - ale namiesto toho musí byť mylne označené „nie“ -, poisťovateľ môže poistenie úplne zrušiť.
Ako sa vyhnúť upisovaniu pohľadávok
Problémom upisovania pohľadávok je spôsob, akým môže dôjsť k vytiahnutiu koberca spod osoby, ktorá verí, že má v platnosti pevné krytie. Urobili kroky, aby sa poistili, a potom, práve keď to najviac potrebujú, by mohli zistiť, že ich nárok je zamietnutý - alebo ich krytie úplne pokleslo - v dôsledku vecí, ktoré poisťovateľ zistil počas procesu upisovania pohľadávok.
Pre ľudí, ktorí nespĺňajú podmienky na získanie prémiových dotácií, sú krátkodobé zdravotné plány lacnejšie ako plány v súlade s ACA. Okrem menej výrazných výhod poskytovaných krátkodobými plánmi je však upisovanie pohľadávok skutočne vážnym problémom. nevýhoda.
Pretože žiadatelia nie sú vždy informovaní o tom, ako to funguje, môžu predpokladať, že majú dostatočné pokrytie a vzdať sa registrácie v pláne, ktorý by skutočne pokrýval ich predtým existujúce podmienky (a následné podmienky, ktoré by mohli súvisieť s predchádzajúcim stavom), iba aby našli keď už je neskoro, že v skutočnosti nemajú pokrytie, ktoré potrebujú.
Najlepším spôsobom, ako sa vyhnúť upisovaniu pohľadávok, je zabezpečiť, aby pri kúpe vlastného zdravotného poistenia išlo o plán, ktorý je v súlade s ACA. Môže to byť plán zakúpený na burze vo vašom štáte alebo individuálny hlavný lekársky plán zakúpený priamo od poisťovacej spoločnosti. Z dôvodu dohody ACA tieto politiky už vôbec nevyužívajú lekárske upisovanie - post-reklamácie alebo v čase aplikácie.
Podľa pravidiel, ktoré Trumpova administratíva dokončila v roku 2018, môžu krátkodobé zdravotné plány trvať až 364 dní a môžu sa obnovovať na celkové trvanie až do troch rokov. Ale zhruba polovica štátov má prísnejšie pravidlá a veľa poisťovacích spoločností, ktoré ponúkajú krátkodobé plány, sa rozhodlo ďalej obmedziť dostupné doby trvania plánu. Dostupnosť plánu sa v jednotlivých oblastiach značne líši.
V oblastiach, kde môžete získať krátkodobý zdravotný plán, ktorý trvá takmer rok a je možné ho obnoviť až na tri roky, je ľahké pochopiť, ako si ľudia môžu zamieňať dostupné krátkodobé plány s plánmi vyhovujúcimi ACA - najmä teraz že už neexistuje federálny trest za spoliehanie sa na krátkodobé zdravotné poistenie. Krátkodobé plány sa nepovažujú za minimálne základné krytie, takže na ľudí, ktorí sa na ne spoliehali v rokoch 2014 až 2018, platil individuálny mandát.
Všeobecným pravidlom však je, že ak vám aplikácia kladie otázky týkajúce sa vašej zdravotnej anamnézy (okrem používania tabaku), plán nie je v súlade s ACA. Ak sa doň prihlásite, uvedomte si, že ak máte nárok, keď sa na vás vzťahuje tento plán, poisťovateľ má dostatočné právo na to, aby si prešiel svojou anamnézou pomocou hrebeňa s jemnými zubami a hľadal dôvod na popretie nárok.
