Limity nedostupné pre Medicare

Hotovkové výdavky môžu byť znepokojujúce, najmä ak máte diagnostikovanú vážnu chorobu alebo máte chronický zdravotný stav. Takéto náklady môžu odviesť pozornosť od poskytovania náležitej lekárskej starostlivosti. Údaje z prieskumu spoločnosti Gallup-West Health z roku 2019 zistili, že každý štvrtý človek vynechá liečbu kvôli nákladom a 45% ľudí sa bojí bankrotu, ak by malo dôjsť k zdravotnej kríze.

Aj keď sa o Medicare hovorí, že je cenovo dostupný, môže to byť stále nákladné. Ročné odpočítateľné položky, mesačné poistné, spoluúčasť na poistení a výplaty sa sčítajú a program Original Medicare (časť A a časť B, ktorý spravuje federálna vláda) nemá obmedzenie výdavkov z vlastného vrecka.

Existujú však hotové limity stanovené pre plány liekov na predpis (časť D) a Medicare Advantage (časť C).

katleho Seisa / Getty Images

Plány výhod Medicare

Môžete sa zaregistrovať do programu Original Medicare alebo Medicare Advantage, ktorý prevádzkujú súkromné ​​poisťovacie spoločnosti s regulačnými požiadavkami stanovenými federálnou vládou. Všetko, na čo sa produkt Original Medicare vzťahuje, tiež pokrýva program Medicare Advantage, hoci Medicare Advantage môže pridať doplnkové výhody za služby, ktoré Original Medicare nepokrýva.

Ak sa rozhodnete zaregistrovať do programu Medicare Advantage, môžete za tento program platiť mesačné poistné, ale stále budete v móde platiť poistné časti B vláde, a to 148,50 až 504,90 dolárov v roku 2021 na základe vášho príjmu. Poistenie, spoluúčasť a odpočítateľné sumy však určí váš zdravotný plán.

Zákon o dostupnej starostlivosti vyžaduje, aby plány súkromného zdravia vrátane Medicare Advantage stanovovali každoročne horné limity výdavkov. To zabraňuje poisťovacím spoločnostiam v zisku z vášho zdravia.

Centrá pre služby Medicare a Medicaid Services stanovujú maximálny limit pre starostlivosť (MOOP) v závislosti od typu plánu Medicare Advantage, ktorý máte k dispozícii. Tieto limity nie sú ľubovoľné. Odrážajú 95. percentil projektovaných hotových výdavkov na služby Medicare príjemcami v danom roku. Limity MOOP pre rok 2021 sú:

• Plány organizácie na údržbu (HMO): MOOP je stanovený na 7 550 dolárov za každú starostlivosť, ktorú dostávate v sieti. Neexistujú žiadne obmedzenia výdavkov mimo siete.
• Plány organizácií preferovaných poskytovateľov (PPO): MOOP je stanovený na 7550 dolárov za starostlivosť v sieti a 11 300 dolárov za kombinovanú starostlivosť v sieti a mimo nej.
• Plány súkromného poplatku za službu (PFFS): Kombinovaný MOOP je 7 550 dolárov.

Každý poisťovateľ má možnosť dobrovoľne znížiť tento limit, aby znížil finančné zaťaženie svojich príjemcov. Môže to byť taktika, ako prilákať viac ľudí, aby sa prihlásili do svojich plánov.

MOOP nezahŕňa všetky výdavky z vlastného vrecka. Zahŕňa iba služby pokryté službou Original Medicare. To znamená, že ďalšie výhody ponúkané určitými plánmi Medicare Advantage nemusia byť brané do úvahy. Všetky peniaze vynaložené z vrecka na lieky na predpis sa riešia osobitne a nebudú sa počítať do MOOP plánu.

Časť D Predpisové plány

Podľa Centers for Medicare and Medicaid Services, Medicare Part D strávil 159,4 miliárd dolárov a Medicare časť B utratil 30,4 miliárd dolárov na lieky na predpis v roku 2017. V roku 2018 sa výdavky na lieky na predpis zvýšili o 2,5% oproti predchádzajúcemu roku, na 335 dolárov miliárd. Náklady na lieky stúpajú rýchlejšie ako inflácia a príjemcovia pomoci v rámci Medicare sa snažia znížiť svoje vreckové výdavky.

Či už ste na samostatnom pláne liekov na predpis Medicare časť D alebo na pláne Medicare Advantage, ktorý zahŕňa pokrytie časti D, označované tiež ako plán MAPD, existujú limity výdavkov, ktoré musíte pochopiť:

• Počiatočný limit krytia: Toto je suma, ktorú utratíte predtým, ako dosiahnete medzeru v krytí („šišková diera“) v pokrytí liekmi na predpis. Zahŕňa to to, koľko miniete za odpočítateľnú položku, spoluúčasť na poistení a výplaty, ako aj to, koľko Medicare platí za vaše lieky. Pre rok 2021 je táto suma stanovená na 4 130 dolárov. Len čo dosiahnete počiatočný limit krytia, zaplatíte 25% za každý z vašich liekov na predpis, aj keď ste do tej doby platili oveľa menej.
• True Out-of-Pocket Threshold (TrOOP): Suma, ktorú utratíte pred tým, ako opustíte medzeru v krytí, je stanovená na 2 420 USD v roku 2021. Zahŕňa to akékoľvek spoluúčasti a platby, ktoré platíte za značkové alebo generické lieky, akékoľvek zľavy od značkových výrobcov. , akékoľvek značkové farmaceutické dotácie alebo akékoľvek platby za vaše lieky uskutočnené v rámci programov pomoci AIDS, indickej zdravotnej služby alebo štátneho programu farmaceutickej pomoci (SPAP). Na rozdiel od počiatočného limitu krytia nezahŕňa sumu, ktorú Medicare platí za vaše lieky. Počiatočný limit krytia a tento limit medzery v pokrytí spolu tvoria TrOOP, čo je 6 550 dolárov za rok 2021. Po dosiahnutí TrOOP máte nárok na katastrofické pokrytie, pri ktorom sa vaše náklady znížia na 3,70 dolárov za generické lieky a 9,20 dolárov za značkové lieky. Zloženie: 100% bavlna.

Nie všetky lieky sa budú započítavať do týchto vonkajších limitov. Akékoľvek lieky musia byť uvedené vo formulári vášho plánu; ak nie sú, musí ich váš plán schváliť s určením krytia. Dôležité je aj to, kde dostanete svoje lieky. Vaše lieky nebolo možné kúpiť v cudzej krajine. Viac by sa dalo povedať, že by sa mali kúpiť v jednej zo sieťových lekární plánu Medicare alebo by mal existovať dôvod schválený v súlade s pravidlami, aby ste mohli používať lekárňu mimo siete.

Pôvodná Medicare

Väčšina príjemcov dostáva prémie v časti A zadarmo. V takom prípade zaplatili oni alebo ich manžel / manželka do systému 10 a viac rokov (40 a viac štvrtín) zamestnania zdaňovaného podľa zákona Medicare. Tí, ktorí neplatili dostatočné dane, zaplatia v roku 2021 drahé poistné vo výške 259 dolárov mesačne za tých, ktorí pracovali od 30 do 39 štvrťrokov a 471 dolárov za tých, ktorí pracovali menej ako 30 štvrťrokov.

Pobyt v nemocnici bude stáť 1 484 dolárov počas prvých 60 dní a 371 dolárov denne počas 61 až 90 dní. Po kvalifikovanom pobyte v nemocnici v trvaní najmenej troch stacionárnych dní sú rehabilitačné pobyty v kvalifikovanom ošetrovateľskom zariadení hradené bezplatne počas prvých 20 dní, ale potom stojí 185,50 dolárov za deň pri pobyte do 100 dní. Potom sú všetky náklady zodpovednosťou príjemcu.

Krytie časti B má ročnú odpočítateľnú položku 203 dolárov v roku 2021 a mesačné poistné v rozmedzí od 148,50 do 504,90 dolárov v závislosti od vášho príjmu. Ak váš lekár prijme zaradenie, čo znamená, že súhlasí s ročným rozpisom poplatkov Medicare, väčšina preventívnych skríningových testov bude pre vás bezplatná. V opačnom prípade Medicare pokrýva 80% nákladov, takže môžete platiť 20% spolupoistenie časti B.

Aj keď program Original Medicare nemá obmedzenie výdavkov z vlastného vrecka, neznamená to, že neexistuje spôsob, ako ušetriť. Môžete využiť Medicare Supplement Insurance, tiež známy ako politika Medigap, ktorá za vás môže zaplatiť niektoré z týchto nákladov. V mnohých prípadoch bude mesačné poistné plánu Medigap oveľa nižšie ako súčet odpočítateľných položiek, spolupoistenia a platieb, ktoré by ste zaplatili v priebehu roka.

Môžete mať nárok aj na jeden zo štyroch sporiacich programov Medicare. Ak spĺňate kritériá príjmu a majetku, možno nebudete musieť platiť poistné časti A a spolupoistenia časti B, platby spolu, odpočítateľné položky a poistné.

Slovo od Verywell

Zdravotná starostlivosť je drahá a Medicare nie je výnimkou. Cieľom Centra pre lieky Medicare a Medicaid Services je znížiť záťaž týchto nákladov stanovením hotových limitov pre plány liekov na predpis Medicare Advantage a Medicare Part D. Váš limit výdavkov bude určený podľa typu plánu, ktorý vyberiete, takže vyberajte s rozumom.