Zneužitie výrazu „rakovina“ má tragické následky. Skutočné druhy rakoviny si vyžadujú akciu, agresívny lekársky zákrok s cieľom záchrany života. Zvážte však možné zmätky, ktoré vzniknú tým, že niekomu poviete, že má rakovinu, keď je nepravdivá. Táto príšerná kalamita sa každoročne vyskytuje v Spojených štátoch u 100 000 mužov u mužov, ktorí podstúpia biopsiu ihlou a sú informovaní o tom, že majú rakovinu prostaty so stupňom Gleason 6. Predstavte si však dôsledky: Čo keby odroda rakoviny prostaty Gleason 6 nie je naozaj rakovina?
Je Gleason 6 rakovina?
Rozhodnutie klasifikovať Gleason 6 ako rakovinu bolo prijaté ešte v 60. rokoch; lekári si vtedy mysleli, že bunky vyzerajú pod mikroskopom rakovinovo. Teraz už svitá do reality je, že 6. stupeň nie je v skutočnosti rakovinou. Zmena myslenia niečoho, čo sa od 60. rokov nazýva rakovinou, však bola zložitá. Mnoho lekárov v priemysle prostaty naďalej odporúča radikálnu liečbu Gleasonu 6.
7. stupeň a vyššie sú skutočné rakoviny
Časť nejasností súvisí so zrejmým faktom, že určite existujú aj iné stupne rakoviny prostaty (Gleason 7 a vyššie), ktoré sú občas smrteľné. Neškodný charakter Gleasonu 6 sa neustále zamieňa s druhmi rakoviny vyššieho stupňa, ktoré vedú k úmrtnosti asi 30 000 mužov ročne.
Problémom bol nedostatok dôkladných vedeckých štúdií zameraných na presné spojenie pôvodného skóre Gleason stanoveného v čase diagnózy s úmrtím na rakovinu, ktoré sa často vyskytuje o viac ako desať rokov neskôr. Z dôvodu nedostatočného vedomia o tom, že problém vôbec existuje, došlo k dlhému oneskoreniu pri uskutočňovaní potrebných štúdií.
Toto oneskorenie je čiastočne spôsobené aj pomaly rastúcou povahou rakoviny prostaty. Aj podskupina mužov, ktorí zomierajú na rakovinu prostaty, s ňou zvyčajne prežíva desať až dvadsať rokov, kým nepodľahnú. S tak dlhou časovou prodlevou medzi diagnostikou a smrťou vedci nehľadali podtyp rakoviny prostaty, ktorý by nespôsobuje smrť. Výsledky takýchto štúdií sú preto k dispozícii až teraz.
Čo v skutočnosti znamená slovo „rakovina“?
Pretože sa snažíme presne rozlišovať medzi Gleasonom 6 a vyššími typmi rakoviny prostaty, objasníme, čo slovo „rakovina“ v skutočnosti znamená: Ľudské bunky schopné metastázovať sú rakovinové. Rakovinové bunky so schopnosťou šíriť sa mimo prostatu a do iného orgánu súmetastatický. Akonáhle metastatické bunky dorazia do iného orgánu, začnú sa množiť a zväčšovať sa do nádorov. Keď tieto nádory dosiahnu určitú veľkosť, začnú spôsobovať poruchu činnosti tohto orgánu. Ak je porucha orgánu závažná, proces sa stáva smrteľným.
Charakterizácie rôznych druhov rakoviny
Rakoviny sú klasifikované podľa miesta pôvodu, veľkosti nádoru a stupňa. Napríklad rakovina pľúc, mozgu a prostaty sa chová veľmi odlišne jednoducho preto, lebo pochádza z rôznych orgánov. Bez ohľadu na to, o ktorom orgáne hovoríme, čím väčší je nádor, tým je pravdepodobnejšie, že sa bude správať nebezpečnejšie.
Väčšie nádory sú nebezpečnejšie, pretože majú vyššiu pravdepodobnosť, že budú obsahovať prvky vyššej triedy. Agresívne nádory majú odlišné vlastnosti, ktoré sa dajú vizuálne odlíšiť od nádorových buniek nízkeho stupňa. Túto službu vykonáva vyškolený lekár nazývaný patológ.
„Grade“ je odborná vizuálna analýza vzhľadu rakovinových buniek pod mikroskopom. Klasifikáciu je možné použiť na predpovedanie pravdepodobnosti budúcich metastáz. V dnešnej dobe sa presnosť určovania stupňov ešte viac zvyšuje pomocou genetických testov, ktoré vyšetrujú špecifické gény, o ktorých je známe, že súvisia s agresívnejším správaním.
Vývoj súčasného myslenia na rakovinu prostaty
Pred začiatkom 90. rokov prevládal skríning PSA a biopsia ihlou, často sa diagnostikovala rakovina prostatypo malo to metastázované. Metastatický karcinóm prostaty je nepochybne nebezpečný a smrteľný. Počas mnohých rokov starostlivosti o mužov s metastatickým karcinómom prostaty si lekári vytvorili obranné myslenie: prevládajúcu a všestrannú obavu o závažnosť rakoviny prostaty. Prirodzene, tento postoj znepokojenia sa rozšíril na ich postoj k rakovine prostaty v počiatočnom štádiu, keď sa začala stávať bežnou v dôsledku čoraz väčšieho používania skríningu PSA a biopsií ihlami. Takže to už roky lekári mylne predpokladajúvšetko rakovina prostaty v počiatočnom štádiu bude pri neliečení metastatická.
Ako môžeme vedieť, že sa podtyp rakoviny prostaty Gleason 6 nerozšíri?
Štúdie hodnotiace dlhodobé výsledky mužov s čistým Gleasonom 6 boli konečne ukončené. Tieto štúdie sa museli vykonať u chirurgických pacientov, pretože chirurgické odstránenie prostaty umožňuje dôkladné mikroskopické vyhodnotenie celej žľazy.Chirurgia je jediný spôsob, ako potvrdiť, že pôvodná biopsia ihlou ukazujúca 6. stupeň bola presná a tooblasť vyššieho stupňa choroby nechýbala.
Odstránenie celej prostaty, aby ju mohol dôkladne preskúmať patológ, je jediný spôsob, ako si byť istí, že 100 percent rakoviny prostaty je skutočne 6. stupňa. Teraz niekoľko veľkých retrospektívnych chirurgických štúdií zahŕňajúcich tisíce mužov sledovalo viac ako 10 rokov „pooperačné operácie boli ukončené. Dôsledným zistením je, že stupeň 6 nemetastázuje.
Urobili lekári veľkú chybu?
Rakovina prostaty je diagnostikovaná zvláštnou a jedinečnou metodológiou. Dvanásť náhodne zameraných biopsií ihlou je prepichnutých cez rektálnu stenu do prostaty bez akejkoľvek snahy zamerať sa na konkrétnu abnormalitu. Tento zvláštny proces fungoval primerane dobre, pretože prostata je relatívne malá žľaza, veľká asi ako orech. Nevýhodou je, že pretože bodnutia sú náhodné, môže im chýbať rakovina prostaty vyššieho stupňa (Gleason 7 alebo vyšší).
Rakovina prostaty je častomultifokálne; to znamená, že nádory sa môžu nachádzať vo viac ako jednej časti prostaty. Tieto rôzne nádory môžu mať rôzny stupeň. Jednou oblasťou môže byť Gleason 6 a ďalšou oblasťou môže byť Gleason 8. Preto, keď sú ihly náhodne vpichnuté do žľazy, je možné, aby biopsia detekovala iba Gleason 6, keď je v skutočnosti tiež Gleason 8. Doteraz vykonané štúdie naznačujú, že asijeden z troch mužov ktorí podstúpili dobre vykonanú 12-jadrovú náhodnú biopsiu ihlou ukazujúcu Gleason 6, v skutočnosti mali nezistenú chorobu vyššieho stupňa niekde inde v prostate.
Spoliehajúc sa iba na túto techniku náhodnej biopsie, by sa lekári mohli potenciálne nechať oklamať a domnievať sa, že pacient má iba Gleason 6, keď je v niektorých prípadoch skutočne vyšší stupeň. Toto je pôvodný zdroj falošnej viery, že Gleason 6 môže metastázovať. Muži s diagnózou „Gleason 6“, ktorí podstúpili liečbu a neskôr mali relaps rakoviny, viedli lekárov k domnienke, že samotné rakovinové bunky Gleason 6 metastázovali. Teraz vieme, že recidívy, o ktorých sa predpokladalo, že pochádzajú z Gleasonu 6, sa v skutočnosti vyskytovali iba u mužov, ktorí mali rakovinu prostaty Gleasonu 7 alebo vyššiuktorá bola skrytá v inej oblasti prostaty a pôvodná biopsia prostaty ju nezistila.
Tradičné spôsoby kompenzácie nepresnosti biopsie
Aby sa zaistila minimalizácia úmrtnosti na rakovinu prostaty, štandardným prístupom je odporúčanie radikálnej operácie alebo ožarovania každému, „len pre istotu“. Liečba každého úplne pokrýva možnosť nediagnostikovaného ochorenia vyššieho stupňa a vylučuje lekársku zodpovednosť lekára, ak v budúcnosti dôjde k relapsu. Bohužiaľ, za posledných 20 rokov viedla táto agresívna politika k zbytočnému ošetreniu viac ako dvoch miliónov mužov a liečba môže spôsobiť impotenciu a inkontinenciu.
Teraz, keď si lekári uvedomujú nevýhody odporúčania liečby pre všetkých, nazýva sa ďalšia možnosťaktívny dohľadsa dostáva do povedomia. Za posledných 10 rokov sa aktívne sledovanie stále viac akceptovalo ako životaschopný spôsob liečby vybraných mužov s rakovinou prostaty Gleason 6. Aktívny dohľad akceptuje Národná sieť komplexnej starostlivosti (NCCN), Americká spoločnosť pre klinickú onkológiu (ASCO) a Americká urologická asociácia (AUA) ako štandardný spôsob liečby Gleasonu 6.
Muži, ktorým je pôvodne diagnostikovaný stupeň 6, sú starostlivo sledovaní a často sa im kontroluje PSA. Každých niekoľko rokov tiež podstúpia pravidelné 12-jadrové biopsie ihlou v snahe zistiť akékoľvek ochorenie vysokého stupňa, ktoré sa mohlo pri počiatočnej biopsii vynechať. Politika testovania PSA a periodických biopsií je určite neatraktívna, ale radikálna liečba chirurgickým zákrokom alebo ožarovaním má ešte horšie účinky. Len nedávno sú však k dispozícii nové skenovacie techniky, ktoré poskytujú alternatívu k náhodnej biopsii.
MRI zobrazovanie a biopsia
Biopsie sú nepríjemné a niekedy spôsobujú život ohrozujúce infekcie alebo krvácanie. Aj keď sa náhodná biopsia považuje za zlatý štandard v diagnostike rakoviny prostaty, aké je jej porovnanie s moderným zobrazovaním s viacparametrickým MRI?
Táto otázka bola dôkladne testovaná vo veľkej štúdii zahŕňajúcej 600 mužov s vysokými hladinami PSA, ktorí sa dobrovoľne podrobili viacparametrickému MRI, náhodnej biopsii asýtosť biopsia na testovanie, ktorý prístup bol najpresnejší (saturačná biopsia zahŕňa 30+ ihiel do prostaty v anestézii a je najpresnejším spôsobom diagnostiky rakoviny prostaty). V porovnaní s saturačnou biopsiou náhodná biopsia detegovala 75 percent mužov ktorí mali chorobu vyššieho stupňa. Viacparametrické MRI detekovalo 90 percent mužov, ktorí mali klinicky významný karcinóm prostaty.
Táto štúdia jasne dokázala, že dobre vykonaná multi-parametrická MRI je podstatne presnejšia ako náhodná biopsia. Bohužiaľ, väčšina urológov, čo je typ lekárov, ktorí sú zodpovední za dohľad nad kandidátmi na aktívny dohľad, je stále trénovaných iba v metóde náhodnej biopsie na stanovovanie a sledovanie rakoviny prostaty.
Záver
Muži s Gleasonom 6 nemajú rakovinu v pravom slova zmysle. Neexistuje žiadne riziko jeho metastázovania. Až donedávna bolo hlavným nedostatkom aktívneho sledovania potreba periodicky opakovať náhodnú biopsiu. Príchod viacparametrického MRI sa javí ako oveľa lepšia alternatíva. V dnešnej dobe má muž s diagnostikovaným Gleasonom 6 možnosť nastúpiť na program dohľadu bez potreby pravidelných 12-jadrových biopsií ihlou.
