Druhy a účely výnimiek z medicaidu

Medicaid je spolufinancovaný federálnymi a štátnymi vládami s cieľom poskytnúť pomoc jednotlivcom a rodinám s nízkym príjmom, ktorí nemajú zdravotné poistenie a pre ktorých by zdravotná starostlivosť bola inak značnou finančnou záťažou. Medicaid spravuje každý jednotlivý štát a pravidlá oprávnenosti sa v jednotlivých štátoch líšia.

Zrieknutie sa Medicaid umožňuje štátom testovať a vyvíjať spôsoby, ako dodáva svoje vlastné programy financované z Medicaid, ktoré sa líšia od štandardného federálneho programu. Tieto programy môžu mať jedinečné požiadavky na spôsobilosť alebo môžu fungovať ako organizácie riadenej starostlivosti. Napríklad programy Medicaid môžu byť určené pre konkrétnu populáciu v núdzi, ako sú staršie osoby alebo tehotné ženy.

V Spojených štátoch je Medicaid najväčšou financovanou sociálnou službou pre potreby lekárov a zdravotnej starostlivosti u obyvateľov s nízkym príjmom. Aj keď všetky štáty v súčasnosti akceptujú určité financovanie z Medicaid a majú svoje vlastné programy Medicaid, tieto programy sa líšia. Okrem možnosti požiadať o výnimky zo strany Medicaid môžu štáty tiež „zrušiť“ prijímanie nového financovania a požiadaviek Medicaid.

Výnimky možno uplatniť aj na program detského zdravotného poistenia (CHIP), ktorý poskytuje federálne fondy na vyrovnanie štátnych prostriedkov používaných na krytie nepoistených detí v rodinách, ktoré majú pomerne nízky, ale nie dosť nízky príjem pre oprávnenosť na Medicaid (oprávnenosť na CHIP sa značne líši od jeden štát do druhého, ale rozširuje sa na domácnosti s príjmom najmenej 200% úrovne chudoby takmer v každom štáte; v New Yorku majú deti nárok na CHIP s príjmami domácností až 400% úrovne chudoby).

Oslobodenie od Medicaid

Zrieknutie sa Medicaid môže mať rôzne mená. Tieto názvy zahŕňajú 1115 výnimiek (povolené podľa § 1115 zákona o sociálnom zabezpečení), 1915 výnimiek (povolené podľa § 1915 zákona o sociálnom zabezpečení), služby vzdania sa práva, vzdania sa programov, výnimky pre domáce a komunálne služby (HCBS), ako aj názvy jedinečné pre konkrétne štáty.

Existuje niekoľko druhov výnimiek z Medicaid, aj keď spadajú pod pôsobnosť oddielov 1115 a 1915 zákona o sociálnom zabezpečení:

• Výnimky v oddiele 1115 umožňujú výskumné a demonštračné projekty určené na dočasné testovanie rozšírených možností oprávnenosti alebo pokrytia, ako aj metód financovania a dodania lieku Medicaid. Výnimky v oddiele 1115 v zásade umožňujú „pilotné“ alebo „demonštračné“ programy, od ktorých sa očakáva, že zvýšia alebo podporia pokrytie a efektívnosť. S rozšírením Medicaid podľa zákona o cenovo dostupnej starostlivosti je 1115 výnimiek čoraz populárnejších, pretože štáty hľadajú jedinečné spôsoby implementácie rozšírenia Medicaid a využívajú ďalšie federálne financovanie, ktoré prúdilo do štátov na rozšírenie prístupu k pokrytiu. Nadácia Kaiser Family Foundation sleduje schválené a čakajúce 1115 výnimiek a ich účelov podľa štátu; tieto informácie sú verejne dostupné online. Na schválenie musí byť návrh na zrušenie podľa oddielu 1115 pre federálnu vládu neutrálny z hľadiska rozpočtu (tj. spolková vláda nemôže minúť so zavedeným oslobodením viac, ako by bez neho vydala ). Nadácia Kaiser Family Foundation sleduje schválené a čakajúce 1115 výnimiek a ich účelov podľa štátu; tieto informácie sú verejne dostupné online. Od roku 2018 schválila Trumpova administratíva pracovné požiadavky Medicaid pre niekoľko štátov prostredníctvom procesu výnimky 1115. Aj keď mnohé štáty majú schválenie, niektoré štáty sú stále v procese odvolania sa voči tejto požiadavke. Pred rokom 2018 boli pracovné požiadavky týkajúce sa programu Medicaid navrhované rôznymi štátmi, ale neboli schválené federálnou vládou.
• Oddiel 1915 (b) výnimky umožňujú štátom vypracovať plány riadenej starostlivosti Medicaid. Agentúry State Medicaid môžu uzavrieť zmluvy s organizáciami riadenej starostlivosti (MCO), ktoré im pomôžu riadiť kvalitu, využitie a náklady, a zároveň budú pracovať na zlepšovaní výkonnosti plánu a výsledkov pacientov. MCO poskytujú služby zdravotnej starostlivosti príjemcom prostriedkov Medicaid a platby za tieto služby dostávajú zo štátneho fondu Medicaid. Od roku 2017 bolo 69% všetkých príjemcov Medicaid po celej krajine registrovaných v MCO.
• Oddiel 1915 (c) Zrieknutie sa domácich a komunitných služieb (HCBS) umožňuje príjemcom dávky dostávať dávky dlhodobej zdravotnej starostlivosti doma alebo v komunitnom prostredí mimo ústavných zariadení, ako sú opatrovateľské domy. Kmene domorodého Američana môžu so štátmi uzavrieť zmluvu o správe výnimiek z roku 1915 (c) prostredníctvom indických zdravotníckych služieb. V oblasti HCBS môžu štáty navrhnúť výnimky z roku 1915 (i), 1915 (j) a 1915 (k), všetky ktoré poskytujú ďalšiu flexibilitu pri poskytovaní HCBS oprávneným obyvateľom.
• Kombinované alebo súčasné výnimky podľa § 1915 písm. B) ac) umožňujú štátu poskytnúť služby uvedené v § 1915 písm. C) zmluvami s organizáciami riadenej starostlivosti uvedenými v § 1915 písm. B). Zmluvné organizácie riadenej starostlivosti poskytujú domáce a komunitné zdravotnícke služby.

Pravidlá a proces schválenia výnimky

Každý typ výnimky z Medicaid má rôzne pravidlá, ktoré sa na ňu vzťahujú. Návrhy na výnimky poskytnuté štátom sa hodnotia a schvaľujú / čakajú na schválenie (alebo sa zamietajú) pre každý prípad osobitne. Oslobodenie podľa oddielu 1115 sa schvaľuje pôvodne až na päť rokov s trojročným obnovením. Výnimky uvedené v oddiele 1915 sa zvykli schvaľovať na dvojročné obdobia, za určitých okolností však môžu byť schválené aj na päť rokov.

Čo je to ústavná starostlivosť a domáce a komunitné služby?

Pre jednotlivcov vyžadujúcich dlhodobú starostlivosť, ako sú starí ľudia, pomáha Medicaid platiť za túto starostlivosť v ústavoch, ako sú opatrovateľské domy. To však nemusí byť pre príjemcu vždy možné alebo užitočné. Oddiel 1915 písm. C) Medicaid pre domáce a komunitné služby poskytuje služby osobám, ktoré nežijú v opatrovateľských domoch. Príjemcovia môžu namiesto toho bývať vo svojich domovoch alebo môžu žiť s rodinnými príslušníkmi alebo inými opatrovateľmi alebo v osobitných zariadeniach. rezidencie a spoločenstvá iné ako ich vlastné domovy alebo opatrovateľské domy.

„Deaktivácia“ programu Medicaid

Okrem výnimiek na vytvorenie jedinečných programov Medicaid sa štáty môžu tiež rozhodnúť „odhlásiť sa“ z určitých finančných prostriedkov Medicaid, ale naďalej si ponechať predtým zavedené financovanie.

Zákon o cenovo dostupnej starostlivosti (ACA) poskytuje financovanie na rozšírenie Medicaid pre rodiny s nízkym príjmom. Zákonodarcovia mali v úmysle zaviesť povinné prijatie tohto financovania, pričom štáty by si nemohli ponechať svoje existujúce federálne financovanie Medicaid, ak by neprijali rozšírenie Medicaid financovanie. Najvyšší súd však v roku 2012 rozhodol, že štáty nemôžu byť povinné prijať nové financovanie (a následne pokryjú štátnu časť nákladov na rozšírenie Medicaid). Toto rozhodnutie tiež znamená, že štáty neprídu o svoje súčasné financovanie Medicaid ak odmietne financovanie rozšírenia Medicaid.

Výsledkom je, že 14 štátov nerozšírilo Medicaid, ale naďalej dostáva federálne financovanie Medicaid pred ACA. Tieto štáty na to nemuseli použiť výnimku; jednoducho nezmenili svoje pravidlá oprávnenosti na Medicaid a neakceptovali federálne financovanie, ktoré by dostali, ak by rozšírili Medicaid.

Niekoľko štátov sa však rozhodlo využiť 1115 výnimiek na rozšírenie svojich programov Medicaid spôsobom, ktorý sa trochu líši od pokynov na rozšírenie uvedených v ACA. Napríklad Arkansas využíva financovanie expanzie Medicaid na nákup súkromných plánov na výmene štátneho zdravotného poistenia pre populáciu expanzie Medicaid a štát získal výnimku 1115, ktorá to umožňuje. Mesačné poistné pre niektorých zaregistrovaných expanzií Medicaid je ďalším ustanovením, ktoré niekoľko štátov poskytuje implementovali pod 1115 výnimiek.