Zdravotné poistenie EPO - čo to je a ako to funguje

Zvažovali ste registráciu do plánu zdravia EPO? Ak je to tak, potom je dôležité presne pochopiť, čo tieto plány sú a ako fungujú, aby ste sa uistili, že plán bude vyhovovať vašim potrebám.

Čo ak už máte EPO zdravotné poistenie? Pochopenie podstaty a princípu fungovania vášho EPO vám pomôže efektívne využívať váš zdravotný plán a vyhnúť sa drahým chybám.

Čo je to EPO (exkluzívna organizácia poskytovateľa)?

EPO je druh zdravotného poistenia riadenej starostlivostiorganizácia exkluzívnych poskytovateľov. EPO zdravotné poistenie dostalo toto meno, pretože musíte mať zabezpečenú zdravotnú starostlivosťvýlučnezo zdravotnej starostlivostiposkytovateliazmluvy EPO s alebo EPO nebudú platiť za starostlivosť. Rovnako ako v prípade iných zdravotných plánov, ktoré vyžadujú, aby ste zostali v sieťach ich poskytovateľov, budú EPO platiť za starostlivosť mimo siete v núdzových situáciách.

Rovnako ako ich bratranci, PPO a HMO, aj zdravotné plány EPO obsahujú pravidlá na obmedzenie nákladov pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Ak pri poskytovaní služieb zdravotnej starostlivosti nebudete dodržiavať pravidlá EPO, starostlivosť sa vám nebude platiť.

Pravidlá plánu zdravia EPO sa sústreďujú na dve základné techniky obmedzovania nákladov:

1. Aby ste mohli pokryť služby, musíte dostávať lekárske služby od lekárov a nemocníc, s ktorými EPO dojednal zľavy, aj keď v prípade urgentnej starostlivosti existuje výnimka.
2. Služby zdravotnej starostlivosti sa obmedzujú na veci, ktoré sú lekársky nevyhnutné alebo ktoré z dlhodobého hľadiska znižujú vaše náklady na zdravotnú starostlivosť, ako napríklad preventívna starostlivosť.

Ako funguje zdravotné poistenie EPO?

Čo potrebujete vedieť o používaní vášho EPO zdravotného poistenia? Prečítajte si svoju zdravotnú poistku veľmi pozorne. Ak zostanete v sieti a v prípade potreby získate predbežné autorizácie, ušetrí vám to veľa peňazí. Pozrime sa na najdôležitejšie pojmy, ktorým je potrebné porozumieť.

Musíte použiť poskytovateľov v sieti

Každý EPO má zoznam poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorý sa nazýva sieť poskytovateľov. Táto sieť ponúka všetky mysliteľné typy zdravotníckych služieb vrátane lekárov, špecialistov, lekární, nemocníc, laboratórií, röntgenových zariadení, logopédov, domáceho kyslíka a ďalších.

V EPO zdravotnom pláne môžete získať služby zdravotnej starostlivosti iba od poskytovateľov v sieti. Ak získate starostlivosť mimo siete, EPO za to neplatí; uviaznete pri platení celého účtu sami. Náhodné získanie starostlivosti mimo siete môže byť veľmi drahou chybou, keď máte EPO.

Nakoniec je vašou zodpovednosťou vedieť, ktorí poskytovatelia sú v sieti s vašim EPO. Napríklad nemôžete predpokladať, že len preto, že laboratórium je v chodbe od ordinácie lekára EPO, je v sieti s vašim EPO. Musíte skontrolovať. Rovnako tak nepredpokladajte, že zobrazovacie zariadenie, ktoré vám vlani urobilo mamograf, je v tomto roku stále v sieti s vaším EPO. Siete poskytovateľov sa menia. Ak urobíte tento predpoklad a mýlite sa, budete si musieť celý účet za mamograf zaplatiť sami.

Existujú tri výnimky z požiadavky v sieti:

1. Ak EPO nemá poskytovateľa v sieti pre požadovanú špeciálnu službu. Ak sa vám to stane, vopred si dohodnite špeciálnu starostlivosť mimo siete s EPO. Udržujte svoj EPO v obraze.
2. Ak ste uprostred zložitej odbornej prípravy, keď sa stanete členom EPO, a váš špecialista nie je súčasťou EPO. Váš EPO rozhodne, či môžete alebo nemôžete od prípadu k prípadu ukončiť liečbu so svojím súčasným lekárom.
3. Pre skutočné núdzové situácie. Ak máte mŕtvicu, infarkt alebo inú skutočnú pohotovosť, mali by ste ísť na najbližšiu pohotovosť bez ohľadu na to, či je alebo nie je v sieti s vašim EPO. Podľa podmienok zákona o dostupnej starostlivosti sú zdravotné plány potrebné na pokrytie nákladov na urgentnú starostlivosť prijatú v najbližšom mimosieťovom zariadení, akoby išlo o sieťovú starostlivosť. Ak však musíte byť prijatí do nemocnice z ER, váš EPO môže požiadať ER mimo siete, aby vás previezol do nemocnice v sieti na prijatie. A je dôležité si uvedomiť, že aj keď váš zdravotný plán pokrýva pohotovostnú starostlivosť mimo siete, akoby bola v sieti, stále bude platiť iba sumu, ktorú považujú za primeranú a obvyklú. Pohotovosť a lekári mimo siete ale nemajú zmluvu s vašim poisťovacím agentom, čo znamená, že nie sú povinní akceptovať platbu poisťovateľa ako platbu v plnej výške. Stále môžu posielať zostatky, pokiaľ im to štátne predpisy nezakazujú. Viac ako polovica štátov USA má zavedené pravidlá na ochranu pacientov pred vyrovnaním fakturácie v núdzových situáciách, je však tiež dôležité pochopiť, že zákony o zdravotnom poistení sa nevzťahujú na zdravotné plány poistencov, ktoré sa vzťahujú na väčšinu ľudí, ktorí mať zdravotné poistenie sponzorované zamestnávateľom.

Pravdepodobne nemusíte mať lekára primárnej starostlivosti

Váš zdravotný plán EPO vo všeobecnosti nebude vyžadovať, aby ste mali lekára primárnej starostlivosti (PCP), hoci získanie PCP je stále dobrý nápad.

„Pravidlá“ pre primárnu starostlivosť (a odporúčania, ako sú uvedené nižšie) v rámci plánov EPO, HMO, PPO a POS sa však časom trochu vyvinuli a majú tendenciu byť trochu tekuté. Tu je príklad plánu EPO, ktorý v Colorade ponúka spoločnosť Cigna a ktorý vyžaduje, aby členovia mali PCP.

Jediným skutočným „pravidlom“ je, že je potrebné venovať osobitnú pozornosť vášmu konkrétnemu plánu. Je pravda, že väčšina EPO nevyžaduje, aby ste mali PCP. Ale nepredpokladajte, že váš nie!

Pravdepodobne nepotrebujete odporúčanie k špecialistovi

Väčšina EPO nebude vyžadovať, aby ste predtým, ako sa obrátite na špecialistu, dostali odporúčanie od lekára primárnej starostlivosti. Toto uľahčuje vyhľadanie špecialistu, pretože sami sa rozhodujete. Musíte však byť veľmi opatrní, aby ste videli iba špecialistov, ktorí sú v sieti s vašim EPO. Výhodou PCP je, že sú často oboznámení s odborníkmi vo vašej komunite a väčšina špecialistov má v rámci svojej špecializácie špeciálne záujmy. Napríklad niektorí všeobecní onkológovia môžu mať osobitný záujem o rakovinu prsníka, zatiaľ čo iní môžu mať osobitný záujem. pri rakovine pľúc.

Rovnako ako „pravidlo“ o EPO, ktoré nevyžadujú, aby ste mali PCP, aj odporúčania môžu byť šedou zónou. EPO v Cigne v Colorade, ktorá vyžaduje PCP, tiež vyžaduje odporúčania, aby bolo možné navštíviť špecialistu. Najdôležitejšie teda je, že ste oboznámení s pravidlami, ktoré sa vzťahujú na váš konkrétny plán alebo na akýkoľvek plán, ktorý považujete za alternatívu. Nepredpokladajte nič založené iba na tom, či je plán EPO, PPO, POS alebo HMO!

Bude od vás požadované, aby ste dostali predbežnú autorizáciu pre drahé služby

Váš EPO bude pravdepodobne vyžadovať povolenie niektorých služieb, najmä tých, ktoré sú najnákladnejšie. Ak konkrétna služba vyžaduje predbežnú autorizáciu (predchádzajúcu autorizáciu) a nedostanete ju, váš EPO môže odmietnuť platbu. Služby vyžadujúce povolenie sú voliteľné, nie však pohotovostné, takže malé časové oneskorenie nebude život ohrozujúce.

Predbežná autorizácia pomáha vášmu EPO znižovať náklady tým, že sa uistí, že skutočne potrebujete poskytované služby. V plánoch, ako sú HMO, ktoré vyžadujú, aby ste mali lekára primárnej starostlivosti, je váš PCP zodpovedný za zabezpečenie toho, že skutočne potrebujete poskytované služby. Pretože váš EPO pravdepodobne nevyžaduje, aby ste mali PCP, používa predbežnú autorizáciu ako mechanizmus na dosiahnutie rovnakého cieľa: EPÚ platí iba za veci, ktoré sú skutočne medicínsky nevyhnutné.

Plány EPO sa líšia v tom, aké typy služieb musia byť predbežne autorizované. Väčšina z nich vyžaduje predbežnú autorizáciu pre veci, ako sú vyšetrenia magnetickou rezonanciou a CT, drahé lieky na predpis, chirurgické zákroky, hospitalizácie a lekárske vybavenie, ako je domáci kyslík. Súhrn výhod a pokrytia vášho EPO by vám mal povedať viac o požiadavke na predbežnú autorizáciu, mali by ste však očakávať, že bude potrebné vykonať predbežnú autorizáciu každej nákladnej služby.

Aj keď sa váš lekár môže dobrovoľne uchádzať o predbežnú autorizáciu, nakoniec je vašou povinnosťou uistiť sa, že pred vykonaním zdravotnej starostlivosti získate predbežnú autorizáciu služby. Ak tak neurobíte, váš EPO má právo odmietnuť zaplatiť za starostlivosť, aj keď bola starostlivosť z lekárskeho hľadiska nevyhnutná a zaobstarali ste si ju od poskytovateľa v sieti.

Predbežná autorizácia si vyžaduje čas. Príležitostne budete mať povolenie ešte predtým, ako opustíte ordináciu lekára. Spravidla to trvá pár dní. V zlých prípadoch alebo v prípade problémov s autorizáciou môže trvať aj týždne. Prečítajte si naše tipy, ako získať žiadosť o predchádzajúcu autorizáciu.

Nemusíte podávať sťažnosti

Ak máte zdravotné poistenie EPO, nemusíte sa trápiť s účtami a formulármi na vyplnenie žiadosti, pretože všetka vaša starostlivosť je poskytovaná v sieti. Váš poskytovateľ zdravotnej starostlivosti v sieti fakturuje váš zdravotný plán EPO priamo za starostlivosť, ktorú dostávate. Iba vy budete zodpovední za zaplatenie odpočítateľnej položky, spoluúčasti a spoluúčasti.

Požiadavky na zdieľanie nákladov v EPO sú vo všeobecnosti nižšie ako v PPO

Zdieľanie nákladov je postup, pri ktorom vy aj vaša poisťovňa platíte za časť služieb. Vaša časť zdieľania nákladov môže zahŕňať odpočítateľné položky, splátky a / alebo spoluúčasť.

Neexistujú prísne pravidlá, pokiaľ ide o zdieľanie nákladov v rôznych druhoch zdravotných plánov. Niektoré EPO majú spoločné vysoké náklady, zatiaľ čo iné zdieľajú nízke náklady. Ale vo všeobecnosti majú EPO tendenciu mať nižšie zdieľanie nákladov ako PPO. Môžete to považovať za kompromis so skutočnosťou, že EPÚ vás obmedzuje iba na použitie poskytovateľov lekárskej starostlivosti v sieti, zatiaľ čo PPO pokryjú časť vašich nákladov, aj keď sa stretnete s poskytovateľmi mimo sieť. Vďaka všeobecne nižšiemu zdieľaniu nákladov a nízkemu poistnému je EPO často jednou z najekonomickejších možností zdravotného poistenia.

Zrátané a podčiarknuté k EPO zdravotnému poisteniu

EPO majú niektoré spoločné znaky s HMO a niektoré spoločné znaky s PPO. Ako taký by ste mohli považovať EPO za kríženca medzi HMO a PPO: Rovnako ako HMO musíte zostať v sieti plánu. Ale ako PPO sa zvyčajne nevyžaduje, aby ste dostali odporúčanie od svojho lekára prémiovej starostlivosti, aby ste vyhľadali špecialistu.

Mnoho ľudí má rado, keď si môžu dohodnúť schôdzku so špecialistom bez konzultácie s lekárom primárnej starostlivosti. Zároveň to môže byť niekedy výzvou, pretože sa obmedzujete na určitých špecialistov vo vašej sieti. Mať EPO tiež vyžaduje, aby ste sa aktívne zapojili do plánovania drahých služieb alebo postupov, a ponecháva vám primárnu zodpovednosť za dokončenie všetkých potrebných predchádzajúcich povolení. Kombinácia nízkeho poistného a nízkeho zdieľania nákladov celkovo robí z EPO dobrú voľbu pre mnoho ľudí. Ak sa vám zdá byť nepríjemné, keď porovnávate rôzne plány, pozrite si naše porovnanie HMO, PPO a EPO. a POS plány.