Čo je stav nemocničného pozorovania?

Caiaimage / Robert Daly / Getty Images

Keď je pacient umiestnený do nemocnice, je mu pridelený status. Najbežnejší je stav hospitalizácie a stav pozorovania. Keď ste prijatí do nemocnice, nie je vždy ľahké zistiť, či ste hospitalizovaní alebo hospitalizovaní v nemocnici.

Rozdiel medzi lôžkovým stavom a stavom pozorovania

Stav hospitalizácie je to, o čom si zvyčajne myslíme, že je niekto prijatý do nemocnice. Status pozorovania je typom ambulantného stavu. Avšak niekto v nemocničnom stave môže stráviť niekoľko dní a nocí v nemocnici, aj keď je technicky ambulantný. V skutočnosti môžu byť na tom istom type nemocničného lôžka, hneď vedľa nemocničného pacienta.

Pozorovanie bolo kedysi spôsobom, ako niekoho udržať na chvíľu v nemocnici, zatiaľ čo sa lekári pokúšali rozhodnúť, či sú dostatočne chorí na to, aby potrebovali stacionárne ošetrenie. Teraz môžu byť pacienti s pozorovaním niekedy ponechaní v nemocnici niekoľko dní so statusom pozorovania. Je ľahké pochopiť, ako to môže byť pre pacientov mätúce, pretože nemáme tendenciu myslieť si, že „ambulantný“ predstavuje pobyt v nemocnici na noc.

Prečo je dôležitá hospitalizácia vs. pozorovanie?

Ak spíte na rovnakom nemocničnom oddelení a poskytujete lekárske ošetrenie, ktoré potrebujete, prečo by vás malo zaujímať, či ste hospitalizovaný alebo pozorovaný? Mali by ste sa zaujímať, pretože rozdiel by vás mohol stáť stovky alebo tisíce dolárov.

Pre ľudí v Medicare je rozdiel medzi hospitalizáciou a stavom pozorovania zásadný, pokiaľ ide o hotové náklady na túto starostlivosť, ale aj o pokrytie starostlivosti v kvalifikovanom ošetrovateľskom zariadení po ukončení pobytu v nemocnici. Toto je podrobnejšie popísané nižšie.

Vaša zdravotná poisťovňa alebo spoločnosť Medicare nezaplatí za pobyt v nemocnici ako pacient na pozorovaní rovnakým spôsobom, aký by zaplatil za hospitalizáciu. Namiesto toho vám za pobyt v nemocnici zaplatia ambulantné služby ako súčasť dávky zdravotného poistenia.

Váš podiel na nákladoch za ambulantné služby, ako je napríklad stav pozorovania, môže byť vyšší ako váš podiel na nákladoch za hospitalizáciu v nemocnici.

Váš lekár a nemocnica, aj keď sú zložité a neprehľadné, existujú pravidlá alebo prinajmenšom pokyny, podľa ktorých sa budú riadiť pri rozhodovaní, či vám priradiť status nemocničného pozorovania alebo stacionárny stav.

Ak chcete pochopiť, ako fungujú pokyny na pozorovanie a prečo nemocnice priraďujú pacientov k stavu pozorovania, prečítajte si, prečo zaplatíte viac.

Príklad

Pán Smith prichádza na pohotovosť s bolesťami na hrudníku. Kardiológ Dr. Jones, ktorý nevie s istotou povedať, či má alebo nemá infarkt, umiestňuje pána Smitha do nemocnice na základe pozorovania.

Pán Smith prenocuje v nemocničnej izbe pripojenej k monitoru srdca. Celú noc ho sestry pravidelne kontrolujú. Dostane kyslík a každých pár hodín mu urobia krvné testy. Doktor Jones si možno dokonca objednal rozsiahlejšie testy na zistenie stavu srdca pána Smitha.

Neskoro na druhý večer, po dvoch dňoch a jednej noci v nemocnici, má doktor Jones dostatok informácií na to, aby zistil, že pán Smith nemal infarkt. Pán Smith je poslaný domov.

Zdravotná poisťovňa pána Smitha hradí časť poplatkov za pobyt v nemocnici v rámci pokrytia výhod ambulantných služieb pána Smitha. (Ak má pán Smith Medicare, Medicare časť B pokryje 80% nákladov na služby schválené Medicare, ktoré dostal Smith počas svojho pozorovacieho pobytu, za predpokladu, že už za tento rok zaplatil odpočítateľnú časť B.)

V takom prípade povedzme, že zdravotná poistka pána Smitha má 25% spoluúčasť na ambulantných službách. Pán Smith teda platí 25% z ceny každého krvného testu a röntgenového žiarenia. Ďalej platí 25% z poplatku za kyslík, z poplatku za monitorovanie srdca a hodinových poplatkov za ambulantné pozorovacie služby.

Keby pán Smith dostal skôr také isté ako nemocničné služby, ako podľa stavu pozorovania, v závislosti od typu krytia, ktoré má, by mohol dlhovať jedinú platbu za hospitalizáciu a zvyšok poplatkov by hradilo jeho zdravotné poistenie.

Je však tiež bežné, že plány zdravotného poistenia počítajú hospitalizáciu do odpočítateľnej položky plánu a potom začnú posudzovať poplatky za spolupoistenie. V takom prípade celková suma, ktorú dlžil pán Smith, mohla skončiť zhruba rovnako.

V rámci agentúry Original Medicare v roku 2021 zaplatil pán Smith za pobyt v nemocnici 1 484 dolárov, ak by bol považovaný za stacionára, plus časť B náklady na služby lekára, ktoré dostal počas pobytu v nemocnici (to je odpočítateľná položka vo výške 203 dolárov ročne, plus 20% zo sumy lekárov schválenej spoločnosťou Medicare).

Ale ak je považovaný za ambulantného pacienta a jeho pobyt je klasifikovaný ako pozorovací pobyt, bude dlhovať odpočítateľnú položku B vo výške 203 USD (za predpokladu, že ju už skôr v roku nestretol) plus 20% všetkých nákladov schválených spoločnosťou Medicare spojených s Jeho náklady na sledovanie by teda záviseli od toho, koľko starostlivosti mu bolo poskytnutých, a od toho, koľko testov bolo vykonaných (veľa zaregistrovaných osôb Medicare má tiež doplnkové krytie v podobe pokrytia Medigap, Medicaid alebo zdravotných výhod pre dôchodcov. od predchádzajúceho zamestnávateľa, ktorý v rámci Medicare vyberie niektoré alebo všetky z hotových nákladov).

Pokrytie kvalifikovanej ošetrovateľskej starostlivosti stacionárom vs. pozorovanie a Medicare

Pacienti sú niekedy dosť dobrí na to, aby opustili nemocnicu, ale ešte nie dosť dobrí na návrat domov. Na vyplnenie tejto medzery je možné použiť kvalifikované ošetrovateľské zariadenia. Pacientovi, ktorý má napríklad náhradu kolena, môže stačiť iba pár dní v nemocnici, ale ešte predtým, ako sa bude môcť vrátiť domov, bude pravdepodobne potrebovať zníženú úroveň starostlivosti v kvalifikovanom ošetrovateľskom zariadení.

Original Medicare platí za starostlivosť v kvalifikovanom ošetrovateľskom zariadení iba vtedy, ak jej predchádza minimálne trojdňový pobyt v nemocnici (plány Medicare Advantage môžu túto požiadavku upustiť a spoločnosť CMS sa jej tiež vzdala “)ľudia, ktorí majú dislokácie alebo sú inak ovplyvnení COVID-19.')

Ak ste v nemocnici, ale ste skôr na pozorovaní ako na lôžku, nezapočítava sa vám to do troch dní. V takom prípade, keď vás prepustia, nebudete môcť získať poistenie Medicare za pobyt v kvalifikovanom ošetrovateľskom zariadení.

To je jeden z dôvodov, prečo je dôležité, aby pacienti a ich rodiny pochopili, či sa používa stacionárny alebo pozorovací stav. Táto trojdňová ústavná požiadavka môže byť pre pacientov mätúca, najmä ak nerozumejú tomu, ako možno pobyt v nemocnici stále klasifikovať ako ambulantnú starostlivosť.

Advokáti spotrebiteľov, zákonodarcovia a dokonca aj vedúci Centier pre služby Medicare a Medicaid Services naznačili, že riešenie tejto otázky je prioritou, zostáva teda zistiť, či pravidlo troch dní bude platiť aj v budúcnosti (a ako je uvedené vyššie, pre ľudí postihnutých COVID-19 sa od neho upustilo. Ale v súčasnosti je dôležité, aby pacienti, najmä ak majú Medicare, pochopili, či je ich pobyt v nemocnici klasifikovaný ako stacionárny alebo pozorovací.