Formulár liekov je zoznam liekov na predpis, generických aj obchodných značiek, ktorý uprednostňuje váš zdravotný plán. Váš zdravotný plán môže platiť iba za lieky, ktoré sú na tomto „preferovanom“ zozname. Zdravotné plány budú navyše platiť iba za lieky, ktoré boli schválené na predaj americkým Úradom pre kontrolu potravín a liečiv (FDA).
Hero Images / Getty ImagesÚčelom formulára vášho zdravotného plánu je nasmerovať vás k najmenej nákladným liekom, ktoré sú dostatočne účinné na liečbu vášho zdravotného stavu. Ak lekár a váš lekár vyberú liek, ktorý nie je uvedený v zozname zdravotného plánu, zaplatíte viac.
Zdravotné plány často požadujú od lekárov, aby predpísali lieky obsiahnuté v receptúre, kedykoľvek je to možné. Mnoho zdravotných plánov hodnotí, či lekár používa alebo neprijíma receptúru zdravotného plánu. Ak nie, plán zdravia môže komunikovať s lekárom a povzbudiť ju, aby používala lieky na receptúru.
Tip Dr. Mike: Ak nerozumiete výhodám lieku v rámci vášho plánu, môžete byť prekvapení, keď budete musieť za svoj recept zaplatiť celú maloobchodnú cenu.
Kto si vyberá lieky na receptúru?
Vo väčšine zdravotných plánov je receptúra vyvinutá farmaceutickou a terapeutickou komisiou zloženou z farmaceutov a lekárov z rôznych medicínskych odborov (je to potrebné pre pokrytie liekov na predpis podľa individuálnych a malých skupinových zdravotných plánov v súlade s ACA od roku 2017).
Výbor posudzuje nové a existujúce lieky a vyberá lieky, ktoré sa majú zahrnúť do zloženia zdravotného plánu na základe bezpečnosti a toho, ako dobre fungujú. Výbor potom vyberie najefektívnejšie lieky z každej terapeutickej triedy. Terapeutická trieda je skupina liekov, ktoré liečia konkrétny zdravotný stav alebo fungujú určitým spôsobom. Napríklad antibiotiká sa používajú na liečbu infekcií.
V rámci reforiem, ktoré priniesol zákon o cenovo dostupnej starostlivosti, musia plány jednotlivcov a malých skupín obsahovať najmenej jeden liek z každej kategórie a triedy liekopisov USP (USP), ALEBO rovnaký počet liekov v každej kategórii a triede USP ako referenčný plán štátu, podľa toho, čo je väčšie (federálna vláda spravuje webovú stránku, ktorá obsahuje podrobné informácie o referenčnom pláne v každom štáte).
Zvyčajne sa receptúra každoročne aktualizuje, aj keď sa môže v priebehu roka meniť. Niektoré zmeny závisia od dostupnosti nových liekov a iné sa vyskytujú, ak FDA považuje liek za nebezpečný.
Čo je to spoluúčasť?
Spoluúčasť je váš podiel na cene receptu, ak je označený ako paušálna suma. Napríklad, ak váš plán pokrýva lieky 1. triedy so splátkou 20 dolárov a lieky 2. triedy so splátkou 40 dolárov, jedná sa o sumy, ktoré zaplatíte pri vyplnení lekárskeho predpisu, a zvyšné náklady hradí váš zdravotný plán (po Zaplatili ste odpočítateľnú položku za liek na lekársky predpis, ak to váš plán má).
Čo je to spolupoistenie?
Ak váš zdravotný plán využíva spoluúčasť na krytie lekárskych predpisov (veľmi časté pre lieky na 4. a vyššej úrovni, aj keď sú lieky nižšej úrovne kryté splátkami), znamená to, že zaplatíte skôr percento z ceny lieku, ako stanovená suma copay. Takže ak liek 4. stupňa stojí 1 000 dolárov a váš plán má 30% spoluúčasť na 4. stupni, znamená to, že pri vyplňovaní predpisu budete zodpovední za 300 dolárov z ceny.
Na niektoré stavy - napríklad na roztrúsenú sklerózu (SM) - sa všetky dostupné lieky považujú za špeciálne lieky, čo znamená, že sú zvyčajne na úrovni 4 alebo vyššej a často sa na ne vzťahuje poistenie. Výsledkom môže byť veľmi vysoké zdieľanie nákladov pre poistených, ale celkové limity pre vreckové uložené ACA vedú k tomu, že plán zdravia nakoniec vyzdvihne 100% nákladov, keď člen splní svoj limit zdieľania nákladov na rok (horná hranica hotových nákladov sa nevzťahuje na plány, ktoré sú starými otcami alebo starými mamami).
V roku 2019 bola maximálna výška základných zdravotných výhod v sieti (vrátane liekov na lekársky predpis, ktoré sú uvedené v zozname zdravotného plánu, ako aj všetkých ostatných poskytovaných služieb starostlivosti v sieti, ktoré pacient v priebehu roka dostane), predstavovala 7 900 dolárov za jeden jednotlivec. V roku 2020 je horná hranica celkových hotových nákladov 8 150 dolárov. Mnoho zdravotných plánov však má k dispozícii horné hranice, ktoré sú hlboko pod týmito hornými hranicami.
Čo je to Formulary Tier?
Drogy vo formulári sú zvyčajne zoskupené do úrovní a vaša spoluúčasť alebo spoluúčasť sa určuje podľa úrovne, ktorá sa vzťahuje na vaše lieky. Typický vzorec liečiva zahŕňa štyri alebo päť úrovní. Najnižšia úroveň bude mať najnižšie zdieľanie nákladov, zatiaľ čo lieky na najvyššej úrovni budú mať najvyššie zdieľanie nákladov.
Úroveň 1: Najnižšia spoluúčasť a zvyčajne zahŕňa generické lieky.
Úroveň 2: Vyššia spoluúčasť ako úroveň 1 a môže zahŕňať nepreferované generiká a / alebo preferované značkové lieky.
Úroveň 3: Má ešte vyššiu spoluúčasť a môže zahŕňať preferované alebo nepreferované lieky.
Úroveň 4 a 5: V závislosti od plánu budú vaše lieky s najvyššou cenou zvyčajne na úrovni 4 alebo 5. Váš zdravotný plán môže umiestniť liek do najvyššej úrovne, pretože je nový a zatiaľ sa nepreukázalo, že je lepšou alternatívou ako existujúca. lieky (aj keď to musí byť schválené FDA). Alebo môže byť liek v najvyššej triede, pretože na nižšej úrovni zloženia prípravkov je podobný liek, ktorý vám môže poskytnúť rovnakú výhodu za nižšiu cenu. Na najvyššej úrovni sú zahrnuté špeciálne lieky. Drogy v najvyššej vrstve sú zvyčajne kryté spoluúčasťou a nie copay, takže vaše vreckové náklady na tejto úrovni môžu byť dosť vysoké, kým nedosiahnete vreckové maximum vášho plánu pre daný rok.
Pri niektorých z týchto liekov sa váš zdravotný plán mohol dohodnúť s farmaceutickou spoločnosťou na dosiahnutí nižšej ceny. Na oplátku váš zdravotný plán označuje liek za „preferovaný liek“, a preto ho sprístupňuje na nižšej úrovni, čo má za následok nižšie zdieľanie nákladov.
Váš zdravotný plán vám môže poskytnúť aj zoznam liekov, ktoré nie sú kryté a za ktoré musíte zaplatiť celú maloobchodnú cenu. Tento zoznam môže obsahovať experimentálne lieky, voľne predajné lieky a takzvané lieky na životný štýl, napríklad tie, ktoré sa používajú na liečbu erektilnej dysfunkcie alebo chudnutia. Ale niektoré zdravotné plány sa týkajú iných zdravotných plánov; pokiaľ ide o receptúry liekov, neexistuje univerzálna alternatíva.
Majú závody nejaké obmedzenia?
Väčšina zdravotníckych zariadení má postupy na obmedzenie alebo obmedzenie určitých liekov. Deje sa tak s cieľom povzbudiť lekára, aby vhodne užíval určité lieky, a ušetriť peniaze zabránením nadmernému užívaniu liekov. Niektoré bežné obmedzenia zahŕňajú:
Predchádzajúce povolenie: postup, pri ktorom musí váš lekár získať súhlas od vášho zdravotného plánu, aby ste mohli získať pokrytie liekom na receptúre. Najčastejšie ide o lieky, ktoré môžu mať problém s bezpečnosťou, majú vysoký potenciál nevhodného použitia alebo majú na receptúre lacnejšie alternatívy.
Dávka kvalitnej starostlivosti: proces, pri ktorom váš zdravotný plán kontroluje lieky na predpis pred ich naplnením, aby sa zabezpečilo, že množstvo a dávkovanie je v súlade s odporúčaniami FDA.
Kroková terapia: proces, pri ktorom váš zdravotný plán vyžaduje, aby ste najskôr vyskúšali určitý liek na liečbu vášho zdravotného stavu pred použitím iného lieku na tento stav. Prvý liek je zvyčajne lacnejší.
Existujú výnimky z týchto pravidiel?
Váš zdravotný plán môže byť otvorený pre výnimky v niekoľkých situáciách:
- Požiadate o plán pokrytie lieku, ktorý nie je na receptúre.
- Žiadate plán, aby ste sa vzdali obmedzení krytia alebo obmedzení svojich liekov.
- Od plánu požadujete poskytnutie liekov za dostupnejšiu spoluúčasť.
Váš zdravotný plán vo všeobecnosti bude brať do úvahy tieto výnimky, ak by ich nedostatočné pokrytie vašimi liekmi spôsobilo použitie menej účinného lieku alebo nepriaznivý zdravotný stav.
Ak je vaša žiadosť o výnimku zamietnutá, máte právo odvolať sa proti uvedenému rozhodnutiu. Všetky zdravotné plány obsahujú odvolací proces, ktorý môže zahŕňať nestranných ľudí, ktorí nie sú v rámci plánu zamestnaní (ACA vyžaduje, aby poisťovatelia mali interné a externé odvolacie procesy). Ak bude vaše odvolanie zamietnuté, môžete si zvoliť, aby vám lekár predpísal lieky, ale za úplné nabitie lieku budete zodpovední sami.
Niekoľko rád od Dr. Mika
Tu je niekoľko rád od doktora Mika
Poznajte formuláre svojho zdravotného plánu
Všetky zdravotné plány majú rôzne vzorce a je dôležité, aby ste porozumeli vzorcom svojho plánu. Keď ste sa zaregistrovali, mali by ste dostať brožúru, ktorá popisuje receptúru a uvádza zoznam všetkých schválených liekov spolu s vysvetlením spoluúčasťových úrovní a / alebo spolupoistenia na úrovni. Môžete tiež získať prístup k vzorcom svojho plánu online. Ak ste receptúru nedostali, zavolajte na číslo zákazníckeho servisu na lekárenskej karte a požiadajte o jedno.
Porozprávajte sa so svojím lekárom
Ak potrebujete lekársky predpis, poraďte sa so svojím lekárom o predpísaní generického lieku alebo preferovaného značkového lieku, ak je to vhodné pre váš zdravotný stav. Ak je nevyhnutný nákladnejší liek, uistite sa, že váš lekár pozná receptúru vášho zdravotného plánu, takže pokiaľ je to možné, je predpísaný krytý liek.
Vyberte si svoj zdravotný plán s rozumom
Ak máte na výber zo zdravotných plánov a potrebujete lieky na chronické ochorenie, mali by ste sa pozrieť na rôzne vzorce a zvoliť si plán, ktorý pokryje vaše lieky. Ak však užívate viac liekov, môžete zistiť, že žiadny z dostupných zdravotných plánov nemá receptúru, ktorá obsahuje všetky vaše lieky. V takom prípade budete chcieť skontrolovať, ktoré zdravotné plány pokrývajú vaše najdrahšie lieky, s tým, že kompromisom môže byť zaplatenie celej ceny za menej nákladné lieky. Toto je opäť situácia, keď sa môžete porozprávať so svojím lekárom, či existuje iný liek, ktorý je na receptúre a ktorý by mohol nahradiť liek, ktorý v súčasnosti užívate.
