Výnimky v sieťových medzerách

Tetra Images / Getty Images

Výnimkou v sieťovej medzere je nástroj, ktorý zdravotné poisťovne používajú na kompenzáciu medzier v ich sieti zmluvných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Keď vám vaša zdravotná poisťovňa udelí výnimku v medzere v sieti, ktorá sa označuje aj ako výnimka v klinickej medzere, umožní vám to získať zdravotnú starostlivosť od poskytovateľa mimo siete a platiť nižšie poplatky za zdieľanie nákladov v sieti.

Čo robí výnimka v sieťovej medzere

Bez výnimky rozdielu v sieti, keď sa stretnete s poskytovateľom mimo siete, zaplatíte viac, ako by ste zaplatili, keby ste použili poskytovateľa v sieti. Ak máte HMO alebo EPO, váš zdravotný plán pravdepodobne nezaplatí ani jeden cent z nákladov na vašu núdzovú starostlivosť mimo siete, pokiaľ nedostanete výnimku v sieťovej medzere. Ak máte plán PPO alebo POS, váš zdravotný plán vám pomôže zaplatiť za starostlivosť, ktorú získate mimo sieť, a to aj bez výnimky týkajúcej sa rozdielov v sieti. Váš odpočítateľný poplatok, spoluúčasť a splátky však budú podstatne väčšie keď používate poskytovateľa mimo siete, ako keď používate poskytovateľa v sieti.

Žiadosť o výnimku v sieťovej medzere od vašej zdravotnej poisťovne znamená formálne požiadanie poisťovne, aby pokryla starostlivosť, ktorú získate od poskytovateľa mimo siete, podľa sadzby v sieti. Ak váš poisťovateľ udelí výnimku týkajúcej sa medzery v sieti, zaplatíte za túto konkrétnu starostlivosť mimo siete odpočítateľnú položku, copay alebo spolupoistenie v sieti nižšie.

Prečo môže pomôcť výnimka v medzere v sieti

Najprv si uvedomte, že váš plán zdravia nebude dychtivý udeliť výnimku v medzere v sieti. Je to pre nich práca navyše a pre nich by to mohlo byť nakoniec drahé. Ak však plán zdravotníctva nemá vo vašej oblasti poskytovateľa v sieti alebo ak tento poskytovateľ nie je schopný poskytnúť zdravotnú službu, ktorú potrebujete, nie je spravodlivé, aby ste platili vyššie zdieľanie nákladov len preto, že zdravotný plán nemá dostatočne robustnú sieť poskytovateľov. Poisťovatelia teda môžu udeliť výnimku týkajúcej sa medzery v sieti, ktorá vám umožní získať potrebnú starostlivosť od poskytovateľa mimo siete bez toho, aby platili viac, ako by ste mali platiť.

Sieť poistných plánov sa medzi jednotlivými zdravotnými poistkami výrazne líši. Niektorí poisťovatelia ponúkajú veľmi silné siete s dizajnom PPO, ktorý umožňuje členom prístup k starostlivosti mimo siete, zatiaľ čo iní ponúkajú plány s oveľa obmedzenejšími sieťami a dizajnom HMO alebo EPO, ktorý vyžaduje, aby členovia používali poskytovateľa v sieti (alebo získali sieť medzerová výnimka).

Silnejšie siete sú bežnejšie pri plánoch zdravia sponzorovaných zamestnávateľom, zatiaľ čo obmedzenejšie siete sú bežnejšie pri plánoch, ktoré si ľudia kupujú sami, na individuálnom / rodinnom trhu (na burze alebo mimo burzy). Existujú však pravidlá, ktoré musia poisťovatelia dodržiavať, pokiaľ ide o zabezpečenie adekvátnej siete pre ich členov. Ak si myslíte, že váš poisťovateľ tieto pravidlá nedodržiava, môžete sa obrátiť na ministerstvo zdravotníctva vášho štátu, ktoré reguluje všetky individuálne / rodinné zdravotné plány. predané v štáte (a plány sponzorované zamestnávateľom, ak nie sú poistené samy).

Dôvody, pre ktoré môžete získať výnimku v medzere v sieti

Je nepravdepodobné, že by vám bola udelená výnimka v sieťovej medzere, pokiaľ nie je splnená nasledujúca skutočnosť:

1. Starostlivosť, ktorú požadujete, je krytou výhodou a je z lekárskeho hľadiska nevyhnutná.
2. V primeranej vzdialenosti neexistuje žiadny poskytovateľ v sieti, ktorý by vám mohol poskytnúť potrebnú službu. Každý zdravotný plán sám o sebe definuje, čo je to primeraná vzdialenosť. V niektorých zdravotných plánoch to môže byť 50 míľ. V iných prípadoch to môže byť väčšia alebo menšia vzdialenosť.

Ak vaša situácia vyhovuje vyššie uvedeným požiadavkám a vyhľadali ste poskytovateľa mimo siete, ktorý spĺňa všetky vaše potreby, môžete požiadať svoju zdravotnú poisťovňu o výnimku týkajúcu sa medzery v sieti. V niektorých prípadoch - poskytovateľ siete môže byť ochotný urobiť to za vás; v ostatných prípadoch si to budete musieť urobiť sami.

Mali by ste požiadať o výnimku rozdielu v sietipred poskytnutím starostlivosti. Ak počkáte, kým sa vám nedostane starostlivosti, váš zdravotný plán spracuje žiadosť ako sieť mimo sieť a zaplatíte viac.

Výnimka medzery je dočasná a vzťahuje sa iba na jednu konkrétnu službu

Výnimka v sieťovej medzere vám nedáva záruku, že môžete kedykoľvek vidieť poskytovateľa mimo siete pre akúkoľvek službu, ktorú chcete. Namiesto toho, keď poisťovateľ udelí výnimku v sieťovej medzere, výnimka sa zvyčajne vzťahuje iba na jednu konkrétnu službu poskytovanú konkrétnym poskytovateľom mimo sieť v obmedzenom časovom rámci.

Čo budete potrebovať pre svoju žiadosť o výnimku

Informácie, ktoré budete potrebovať pri žiadosti o výnimku týkajúcej sa medzery v sieti, zahŕňajú:

• Kód CPT alebo HCPCS popisujúci zdravotnícku službu alebo postup, ktorý potrebujete.
• Kód ICD-10 popisujúci vašu diagnózu.
• Kontaktné informácie poskytovateľa mimo siete.
• Rozsah dátumov, počas ktorého očakávate prijatie požadovanej služby. Napríklad od 1. februára 2021 do 31. júla 2021.
• Mená akýchkoľvek poskytovateľov rovnakej špecializácie v rámci vašej geografickej oblasti v sieti spolu s vysvetlením, prečo daný poskytovateľ v sieti nie je schopný poskytovať službu.

Ak sa chcete uistiť, že výnimka v sieťovej medzere zahŕňa služby, ktoré potrebujete, získajte kódy CPT, kódy HCPCS a kódy ICD-10 od svojho poskytovateľa mimo siete. Ak je to ťažké, pretože ste sa s týmto poskytovateľom ešte v skutočnosti nestretli, lekár, ktorý vás poslal, vám môže poskytnúť potrebné lekárske kódexy.

Vysvetlenie, prečo to váš poskytovateľ v sieti nezníži

Ak existujú v sieti poskytovatelia rovnakej špecializácie ako poskytovateľ mimo siete, pre ktorého požadujete výnimku v medzere v sieti, budete musieť svojej zdravotnej poisťovni vysvetliť, prečo nemôžete poskytovateľ.

Tu je príklad. Povedzme, že potrebujete operáciu ucha a požadujete výnimku v sieťovej medzere, ktorá by pokrývala otolaryngológa mimo siete, ktorý chirurgiu vykonáva. Vo vašej geografickej oblasti však existuje otolaryngológ v sieti.

Sieťový otolaryngológ je starší človek, má trasenie ruky, a preto už nevykonáva chirurgický zákrok. Ak nie ste iniciatívni vo vysvetľovaní svojho zdravotného plánu, prečo otolaryngológ v sieti nemôže poskytnúť potrebnú službu, je pravdepodobné, že vaša žiadosť bude zamietnutá.

Čo robiť, ak je vaša žiadosť zamietnutá

Nevzdávajte sa, aj keď je vaša žiadosť zamietnutá. Zavolajte do svojej zdravotnej poisťovne a zistite prečo. Niekedy sú žiadosti zamietnuté z jednoduchého dôvodu, ako napríklad:

• Poisťovateľ sa nemohol spojiť s kanceláriou poskytovateľa mimo siete.
• Poisťovateľ si myslí, že v sieti existujú poskytovatelia, ktorí sú schopní poskytovať rovnaké služby.
• Poisťovateľ nemá vašu správnu adresu, a preto si myslí, že žijete bližšie k poskytovateľom v sieti ako vy.

Všetky tieto chyby je možné objasniť. Keď pochopíte, prečo bola žiadosť zamietnutá, môžete sa proti uvedenému rozhodnutiu odvolať alebo odoslať úplne novú žiadosť, ktorá obsahuje ďalšie informácie na podporu vašej žiadosti.