Často kladené otázky týkajúce sa Medicare

Medicare je federálny vládny program, ktorý poskytuje zdravotné poistenie pre ľudí:

• Vek 65 rokov a viac
• Do 65 rokov, ktorí sú zdravotne postihnutí
• Ktorí majú amyotrofickú laterálnu sklerózu (ALS)
• Ktorí majú trvalé zlyhanie obličiek vyžadujúce dialýzu alebo transplantáciu obličky

Program Medicare sa skladá z niekoľkých „častí“, ktoré ponúkajú rôzne výhody, vrátane nemocničného poistenia (časť A), zdravotného poistenia pre ambulantné a lekárske služby (časť B) a krytia liekov na predpis (časť D).

Časti A a B sa spoločne nazývajú Original Medicare.

Máte tiež možnosť kúpiť si plány Medicare Advantage (časť C), ktoré zhŕňajú časť A a časť B - a zvyčajne časť D - do jedného plánu.

Ak si namiesto Medicare Advantage vyberiete Original Medicare (časť A a časť B priamo od federálnej vlády), budete mať tiež možnosť zakúpiť si plán Medigap, ktorý vám zaplatí rôzne vreckové náklady, ktoré by ste inak museli znášať.

Medicare poskytuje zdravotné poistenie pre takmer 63 miliónov Američanov. Podrobnosti o pokrytí, oprávnenosti a zmeny plánu však môžu byť mätúce. Ďalej nájdete odpovede na 20 najčastejších otázok.

ČASTI / PLÁNYPOKRYTIEOSTATNÉ MENÁAHospitalizácieBNávštevy lekára, ambulantné službyC.A, B a niekedy DVýhoda MedicareDKrytie liekov na predpisA + BČasti A a B kombinovanéPôvodná MedicareMedigapPeňažné náklady na aplikáciu Original MedicareDoplnkové poistenie

Kto je oprávnený využívať program Medicare?

AmandaLewis / iStockphoto

Ak už poberáte dôchodkové dávky zo sociálneho zabezpečenia alebo rady pre dôchodcov na železnici, automaticky máte nárok na Medicare od prvého dňa mesiaca, v ktorom dovŕšite 65 rokov.

Ak ešte nepoberáte dôchodkové dávky, môžete požiadať o Medicare počnúc tromi mesiacmi pred mesiacom 65 rokov, pokrytie k dispozícii od mesiaca 65 rokov.

Ak máte menej ako 65 rokov, máte nárok na získanie výhod časti A, ak:

• Poistenie pre prípad zdravotného postihnutia v systéme sociálneho zabezpečenia ste dostali viac ako 24 mesiacov
• Máte trvalé zlyhanie obličiek (ochorenie obličiek v konečnom štádiu vyžadujúce si dialýzu alebo transplantáciu obličky)
• Máte diagnostikovanú amyotrofickú laterálnu sklerózu (ALS)

Zdroje

• Prehľad výhod Medicare
• Medicare & You 2021

Čo je Medicare časť A?

BillPhilpot / iStockphoto

Medicare Part A, tiež známy ako program nemocničného poistenia, pomáha pokryť náklady na ústavnú starostlivosť v:

• Nemocnice
• Kvalifikované opatrovateľské zariadenia (za predpokladu, že ste pred pobytom v kvalifikovanom ošetrovateľskom zariadení absolvovali najmenej trojdňový pobyt v nemocnici)
• Rehabilitačné zariadenia
• Zariadenia duševného zdravia a psychiatrickej starostlivosti

Zahŕňa tiež:

• Služby hospicovej starostlivosti
• Niektoré služby domácej zdravotnej starostlivosti

Čo sú poistné za časť A?

1 Stockphoto

Ak máte nárok na Medicare, nebudete musieť platiť mesačné poistné za časť A, ak ste vy alebo váš manžel platili dane zo mzdy zo spoločnosti Medicare, keď pracujete najmenej 10 rokov (40 štvrťrokov).

Ak ste vy alebo váš manžel nepracovali alebo ste neplatili dostatočné dane zo mzdy v rámci Medicare, nemusíte mať nárok na prémiovú časť A.

Možno si však budete môcť kúpiť časť A platením mesačného poistného. Prémie za rok 2021 stoja:

• 259 dolárov, ak ste vy / váš manžel platili dane od 30 do 39 štvrťrokov
• 471 dolárov, ak ste vy / váš manžel platili dane menej ako 30 štvrťrokov

Požiadajte o registráciu miestny úrad sociálneho zabezpečenia tri mesiace pred 65. narodeninami.

Čo je Medicare časť B?

pkruger / iStockphoto

Medicare časť B je tiež známa ako program zdravotného poistenia. Časť B vo všeobecnosti pokrýva dva typy služieb:

• Lekárske služby: Patrí sem zdravotná starostlivosť, ktorú možno budete potrebovať na diagnostiku a liečbu zdravotného stavu. Medicare bude platiť iba za služby, ktoré definujú ako lekársky nevyhnutné.
• Preventívne služby: Zahŕňa starostlivosť o prevenciu chorôb (napríklad chrípka) alebo pomáha odhaliť chorobu v ranom štádiu, aby sa dala zvládnuť skôr, ako sa zhorší (napríklad skríning rakoviny hrubého čreva).
• Trvanlivé lekárske vybavenie: Patria sem kyslíkové prístroje, invalidné vozíky, chodítka a ďalšie lekársky potrebné vybavenie, ktoré lekár predpisuje na použitie vo vašej domácnosti.

Čo je to rozdiel v pokrytí časti D?

Diane39 / iStockphoto

Keď v roku 2006 debutoval program Medicare Part D (pokrytie drogami), bol navrhnutý s medzerou v pokrytí, známou tiež ako „kobliha“.

Šišková diera začína potom, ako ste vy a váš liekový plán minuli určité množstvo peňazí na kryté lieky, a pokračuje to, kým sa nedosiahne iná prahová hodnota výdavkov.

Pred implementáciou zákona o dostupnej starostlivosti (ACA) museli príjemcovia Medicare zaplatiť všetky náklady na svoje lieky, kým boli v koblihovej diere. V roku 2011 potom ACA začala odstraňovať rozdiely a od roku 2020 bola úplne uzavretá.

Zapísaní do štandardných liekových plánov teraz platia 25% nákladov na svoje lieky pred aj počas donutovej jamky (po splnení odpočítateľnej položky, čo je v roku2121 maximálne 445 dolárov).

Šišková diera však stále existuje, pokiaľ ide o to, ako sa počítajú výdavky na drogu pred a počas šiškovej diery.

Pri určovaní, kedy vstúpite do jamky na šišky, sa kombinuje celková suma, ktorú vy a váš liekový plán platíte za lieky, až kým nedosiahne pôvodnú hranicu pre šišku (4 130 $ v roku 2021).

Potom musíte dosiahnuť ďalšiu úroveň výdavkov predtým, ako opustíte koblihovú dieru a vstúpite do katastrofickej úrovne pokrytia, keď sa vaše náklady na lieky výrazne znížia, ale stále nebudú úplne pokryté.

Táto suma je založená na tom, čo platíte, plus zľave od výrobcu, ktorá pokrýva väčšinu nákladov na vaše lieky, keď ste v koblihe.

Čo je politika Medigap?

ebstock / iStockphoto

Originál Medicare (časť A a časť B) platí za väčšinu vašich zdravotných služieb a zdravotníckeho materiálu. Rovnako ako v prípade väčšiny poistných plánov, aj tu však budete mať hotové náklady.

Na rozdiel od iných druhov zdravotného poistenia Original Medicare nekladie žiadny strop na to, aké vysoké môžu byť vaše hotové náklady.

Môžete si kúpiť poistnú zmluvu Medigap na pokrytie „medzier“, ktoré zanechal Original Medicare, vrátane:

• Kaucie
• Poistenie
• Odpočítateľné položky
• Príliš vysoké poplatky, keď navštívite lekára, ktorý s Medicare „neprijíma úlohy“

Bez politiky Medigap to môže predstavovať značné hotové výdavky.

Niektoré zásady Medigap budú platiť aj za určité zdravotnícke služby mimo Spojených štátov, na ktoré sa pôvodná Medicare všeobecne nevzťahuje vôbec.

Poistenie Medigap (tiež známe ako Medicare Supplement Insurance) je dobrovoľné a ste zodpovední za mesačné alebo štvrťročné poistné. Spoločnosť Medicare nebude platiť žiadne vaše náklady spojené s nákupom politiky Medigap.

Plány Medigap ponúkajú súkromné ​​zdravotné poisťovne. Ceny sa medzi jednotlivými poisťovateľmi líšia, ale samotné plány sú štandardizované.

Federálne pravidlá nevyžadujú, aby poisťovacie spoločnosti Medigap ponúkali krytie príjemcom Medicare mladším ako 65 rokov, ale väčšina štátov má zavedené pravidlá zabezpečujúce, aby ľudia v tejto skupine mali aspoň nejaký prístup k plánom Medigap.

Federálna vláda stanovuje minimálne štandardy, pokiaľ ide o pravidlá, ktoré sa vzťahujú na plány Medigap, ale štáty majú rôzne ďalšie pravidlá a nariadenia.

Zdroje Medigap

• Štandardizované plány
• Vyberte politiku Medigap
• Nájdite a porovnajte plány Medigap vo vašej oblasti
• Zistite, ako váš štát reguluje Medigap

Čo je plán výhod Medicare?

pkruger / iStockphoto

Medicare Part C, tiež známy ako program Medicare Advantage, vám umožňuje zvoliť si zdravotný plán schválený Medicare, ktorý ponúka súkromná poisťovňa.

Väčšina plánov Medicare Advantage sú organizácie riadenej starostlivosti (napríklad PPO alebo HMO), ale v niektorých oblastiach, ktoré nemajú sieťové požiadavky poskytovateľa, sú k dispozícii súkromné ​​plány poplatkov.

Programy Medicare Advantage dostávajú platby od spoločnosti Medicare, aby vám poskytli výhody pokryté programom Original Medicare, vrátane časti A a časti B. Väčšina plánov Medicare Advantage zahŕňa pokrytie drogami časti D a mnohé ponúkajú ďalšie krytie, napríklad:

• Zrakové krytie
• Starostlivosť o sluch
• Stomatologické služby
• Členstvo v telocvični
• Wellness programy

Viac ako tretina príjemcov programu Medicare dostáva svoje krytie prostredníctvom plánu Medicare Advantage.

Aj keď plány Medicare Advantage nie sú k dispozícii v niekoľkých oblastiach krajiny, priemerný príjemca pomoci Medicare si môže vybrať z približne 30 plánov Advantage, vrátane tých, ktoré sú nové pre rok 2021.

Ako zmenil ACA Medicare?

Zorani / iStockphoto

ACA urobila v Medicare niekoľko zmien, ktoré zlepšili výhody a prístup k preventívnej starostlivosti pre milióny ľudí. Niektoré zmeny tiež zlepšili dlhodobé finančné zdravie programu Medicare.

Niektoré významné zmeny, ktoré priamo ovplyvňujú príjemcov pomoci so službou Medicare, zahŕňajú:

• Úspory pokrytia rozdielu: Počnúc rokom 2011 tí, ktorí dosiahli rozdiel v pokrytí, začali počas tohto obdobia dostávať zľavu na svoje lieky. Zľavy sa každý rok zvyšovali, až kým sa v roku 2020 medzera v krytí úplne neodstránila.
• Preventívna starostlivosť: Medicare teraz platí ročnú prehliadku vrátane fyzickej prehliadky a eliminovala zdieľanie nákladov na rôzne odporúčané preventívne služby a prehliadky.

Čo sú moje možnosti Medicare pri 65?

Máte dve hlavné možnosti, ako dostať svoj Medicare.

• Pôvodná Medicare
• Plán výhod Medicare

Výber originálnej Medicare znamená:

• Získate krytie časti A nemocničného poistenia.
• Získate zdravotné poistenie časti B.
• Máte možnosť prihlásiť sa do predpisového plánu časti D.
• Možno budete chcieť zvážiť poistenie doplnkov Medicare (Medigap), aby ste zaplatili hotové náklady spojené s časťami A a B.

Výber plánu Medicare Advantage znamená:

• Získate výhody časti A a časti B v jednom súkromnom pláne.
• Pravdepodobne to bude zahŕňať pokrytie liekov na predpis časti D (v roku 2020 obsahovalo 90% plánov Medicare Advantage časť D).
• Budete musieť zaplatiť prémiu za časť B plus prémiu za váš program Advantage (aj keď asi polovica programov Advantage nemá žiadnu prémiu).
• Nepotrebujete pokrytie Medigap.

Je dôležité si uvedomiť, že na registráciu do programu Medigap neexistuje žiadne ročné obdobie. Ak sa zaregistrujete do programu Medicare Advantage a neskôr prepnete na program Original Medicare, pravdepodobne budete musieť podstúpiť lekárske upísanie, aby ste získali plán Medigap (pravidlá sa líšia podľa štátu).

To znamená, že vaša cena a / alebo nárok na krytie budú závisieť od vašej anamnézy.Majte na pamäti, že bez doplnku Medigap (alebo doplnkového krytia z plánu sponzorovaného zamestnávateľom alebo Medicaid) je vaše vystavenie mimo vrecka iba s originálnym Medicare neobmedzené.

Čo znamená „lekársky nevyhnutné“?

jsmith / iStockphoto

Medicare bude platiť iba za služby, ktoré sa považujú za lekársky nevyhnutné. Podľa Medicare sa služby alebo dodávky považujú za lekársky nevyhnutné, ak:

• Sú správne a potrebné na diagnostiku alebo liečbu vášho zdravotného stavu
• Poskytujú sa na diagnostiku, priamu starostlivosť a liečbu vášho zdravotného stavu
• Dodržiavajte štandardy správnej lekárskej praxe v lekárskej komunite vo vašej oblasti
• Nie sú určené hlavne pre pohodlie vás alebo vášho lekára

Na ktoré preventívne služby sa vzťahuje?

iStockphoto

Medicare platí za určité zdravotnícke služby na predchádzanie chorobám (napríklad chrípkové záchvaty) alebo na pomoc s odhalením choroby v ranom štádiu, aby sa dala zvládnuť skôr, ako sa zhorší (napríklad skríning rakoviny hrubého čreva). Váš lekár vám môže povedať, aké vyšetrenia potrebujete a ako často ich potrebujete.

V dôsledku ACA dostanú registrovaní Medicare kontroly „Vitajte v Medicare“ a bezplatnú každoročnú wellness návštevu spolu s rôznymi bezplatnými preventívnymi službami.

Na čo sa vzťahujú diabetické doplnky?

Medicare časť B pokrýva niektoré zásoby cukrovky, vrátane:

• Testovacie prúžky na stanovenie hladiny cukru v krvi
• Monitor glukózy v krvi
• Lancetové zariadenia a lancety
• Kontrolné roztoky na kontrolu glukózy na kontrolu presnosti testovacích prúžkov a monitorov

Medicare môže obmedziť, koľko alebo ako často tieto zásoby dostanete.

Bežná Medicare (tj. Časť B) nezahŕňa inzulín, pokiaľ nepoužívate inzulínovú pumpu. Za ostatné typy inzulínu, injekčné striekačky a ihly budete musieť zaplatiť 100%, pokiaľ:

• Zaregistrujete sa do plánu liekov na predpis Medicare Part D.
• ALEBO mať plán Medicare Advantage s integrovaným pokrytím drogami časti D

V roku 2021 vláda zavádza pilotný program, v rámci ktorého zúčastnené poisťovne Medicare Part D a Medicare Advantage ponúkajú inzulín za 35 dolárov mesačne. Očakáva sa, že to ľuďom v programe ušetrí ročne náklady na inzulín niekoľko stoviek dolárov.

Zahŕňa Medicare zubnú starostlivosť?

KLH49 / iStockphoto

Original Medicare nepokrýva bežnú zubnú starostlivosť ani väčšinu zubných procedúr, ako sú:

• Čistenie
• Výplne
• Extrakcie zubov
• Zubné protézy

Medicare časť A môže platiť za niektoré zubné služby, ktoré získate počas hospitalizácie, vrátane urgentnej zubnej chirurgie vykonanej v nemocničnom prostredí. Väčšina plánov Medicare Advantage obsahuje minimálne základné zubné výhody - 88% tak urobilo v roku 2020.

Konkrétne poskytované zubné výhody sa však budú líšiť podľa plánu, pretože ide o ďalšiu výhodu, ktorú ponúka poisťovateľ Medicare Advantage, a nie je súčasťou samotného programu Medicare.

Takže ak uvažujete o plánoch Medicare Advantage, ktoré zahŕňajú zubné výhody, mali by ste si prečítať drobný písm a zistiť, aké konkrétne služby a výhody sú zahrnuté v pokrytí.

Poskytuje Medicare starostlivosť o zrak?

gchutka / iStockphoto

Medicare poskytuje služby diagnostiky a liečby očných chorôb v ordinácii lekára aj v nemocnici. To zahŕňa testovanie a liečbu stavov, ako je makulárna degenerácia, glaukóm a katarakta.

Ak máte cukrovku, Medicare časť B pokrýva náklady na ročný skríning diabetickej retinopatie.

Medicare nepokrýva náklady na:

• Rutinné zrakové testy
• Okuliare
• Kontaktné šošovky

Po operácii sivého zákalu s vnútroočnou šošovkou však spoločnosť Medicare pomôže zaplatiť za okuliare, kontaktné šošovky alebo vnútroočné šošovky poskytnuté očným lekárom.

Väčšina plánov Medicare Advantage obsahuje pokrytie aspoň pre niektorú bežnú starostlivosť o zrak.

Ako môžem získať novú kartu Medicare?

Ak máte originálny Medicare (časť A a časť B) a stratili ste kartu, zavolajte na Medicare na čísle 1-800-633-4227 alebo navštívte stránku www.socialsecurity.gov/medicarecard. Ak požadujete náhradnú kartu Medicare online alebo telefonicky, budete potrebovať:

• Vaše meno tak, ako je uvedené na vašej najnovšej karte sociálneho zabezpečenia
• Vaše rodné číslo
• Tvoj dátum narodenia

Náhradnú kartu Medicare by ste mali dostať poštou asi do 30 dní. Môžete tiež navštíviť miestnu kanceláriu sociálneho zabezpečenia.

Vláda zaslala nové karty Medicare všetkým príjemcom od apríla 2018. Nové karty používajú namiesto čísel sociálneho zabezpečenia jedinečné identifikačné číslo.

Ak ste sa zaregistrovali do programu Medicare Advantage Plan a stratili ste kartu, zavolajte na číslo zákazníckeho servisu svojho plánu a požiadajte o náhradu.

Čo ak potrebujem liek, ktorý nie je zahrnutý?

iStockphoto

Podľa Medicare, ak potrebujete drogu, ktorá nie je vo vzorcoch plánu časti D (krytý zoznam liekov), alebo ktorá je na zozname, ale myslíte si, že by mala byť krytá pre nižšiu platbu, môžete urobiť nasledovné:

• Kontaktujte plán a požiadajte o výnimku. Pravdepodobne budete musieť poskytnúť informácie od svojho lekára o tom, prečo potrebujete drogu, ktorú váš plán nebude pokrývať.
• Ak váš plán popiera výnimku, môžete sa odvolať. Váš plán časti D vám musí poskytnúť informácie o tom, ako sa odvolať.

Majte na pamäti, že máte možnosť každý rok prejsť na iný plán časti D počas ročného obdobia otvoreného zápisu (15. októbra až 7. decembra).

V tomto okne môžete pomocou nástroja Medicare na vyhľadanie plánov porovnať jednotlivé plány časti D dostupné vo vašej oblasti a zistiť, koľko by vaše konkrétne lieky v rámci každého plánu stáli.

Je dôležité si uvedomiť, že plán môže z roka na rok zmeniť svoje špecifiká pokrytia, takže si každý rok aktívne porovnajte všetky dostupné možnosti.

Čo je liekové zloženie s úrovňami?

1 Stockphoto

Drogy vo formulári časti D sú zvyčajne zoskupené do úrovní a vaša spoluúčasť alebo spoluúčasť sa určuje podľa úrovne, na ktorej sú vaše lieky. Typický vzorec na výrobu liekov podľa časti D obsahuje tri až päť úrovní.

• Úroveň 1 má najnižšiu splátku a zvyčajne zahŕňa generické lieky.
• Úroveň 2 má vyššiu splátku ako úroveň 1 a zvyčajne zahŕňa preferované značkové lieky.
• Úrovne 3, 4 a 5 zahŕňajú lieky s vyššími vreckovými nákladmi a môžu zahŕňať nepreferované značkové lieky aj špeciálne lieky.

Drogy na najvyšších úrovniach majú väčšiu pravdepodobnosť spolupoistenia (percento z nákladov) ako copay (paušálna suma).

Droga je často na vyššej úrovni, pretože je k dispozícii podobná, ale lacnejšia droga.

Som krytý mimo USA?

Kuriputosu / iStockphoto

Až na veľmi obmedzené výnimky, Original Medicare (časti A a B) všeobecne nepokrýva zdravotnú starostlivosť, keď cestujete mimo USA a na jej územia. Niektoré zásady Medigap poskytujú pokrytie mimoriadnych udalostí v zahraničí, keď ste mimo krajiny.

Niektoré plány Medicare Advantage môžu poskytovať celosvetové výhody pokrytia pre potreby urgentnej zdravotnej starostlivosti. Pred vycestovaním mimo krajiny si pozrite cestovné výhody vo svojom pláne Medicare Advantage.

Ak viete, že na cestách nebudete mať krytie súvisiace s Medicare, možno budete chcieť zvážiť zakúpenie dočasného cestovného zdravotného poistenia.

Čo ak si nemôžem dovoliť platiť poistné za Medicare?

mipan / iStockphoto

Ak potrebujete pomoc s lekárskymi a drogovými nákladmi, vrátane poistného, ​​odpočítateľných položiek a ďalších hotových výdavkov, máte niekoľko možností:

• Medicaid
• Program sporenia Medicare
• Extra pomoc a dotácia s nízkym príjmom
• Štátny program farmaceutickej pomoci
• Program farmaceutickej pomoci

Požiadajte svoj štátny program pomoci v zdravotnom poistení alebo váš štátny úrad Medicaid o pomoc s určením, či máte nárok na programy, ktoré by vám mohli pomôcť pri krytí a hotových nákladoch.

Kde môžem získať odpovede na otázky týkajúce sa Medicare?

iStockphoto

Ak máte otázky týkajúce sa Medicare alebo máte problém s pokrytím Medicare alebo reklamáciou Medicare, najskôr zavolajte na Centrum podpory Medicare na čísle 1-800-MEDICARE.

Okrem toho webová stránka Otázky a problémy Medicare: Kde získať pomoc vám ukáže šesť najlepších zdrojov na zodpovedanie vašich otázok týkajúcich sa Medicare a riešenie vašich problémov s Medicare.