Čo je kroková liečba liekom na predpis?

Už vám niekedy predpísali liek, aby ste zistili, že vaša poisťovňa chce, aby ste najskôr vyskúšali lacnejší liek a overili, či funguje? Toto sa nazýva kroková terapia a je to jeden zo spôsobov, ako poisťovne znižujú náklady. Ide o to, aby sa zabezpečilo, že pacienti užívajú najlacnejšie (ale stále účinné) lieky, ktoré majú k dispozícii, namiesto toho, aby prešli priamo na lieky s vyššou cenou. Kroková terapia sa niekedy označuje ako protokol „zlyhaj najskôr“, pretože lacnejšia medikácia musí zlyhať pri liečbe stavu pacienta skôr, ako poisťovateľ zaplatí nákladnejšiu liekovú terapiu.

Aj keď sa kroková terapia najčastejšie vzťahuje na špeciálne lieky, analýza zdravotných záležitostí vykonaná v roku 2018 zistila významné rozdiely medzi jednotlivými plánmi, pokiaľ ide o to, ako často sa na stanovenia pokrytia aplikuje kroková terapia. Ak sa vyžaduje kroková liečba, pravidlá sa líšia z hľadiska počtu krokov, ktoré sú potrebné (niekedy sa od pacienta vyžaduje, aby „zlyhal ako prvý“ s jedným lacnejším liekom, zatiaľ čo iné rozhodnutia o krytí vyžadujú, aby pacient „zlyhal ako prvý“ so sériou viacerých liekov).

Krokovú terapiu je možné použiť iba v prípade, že existujú realistické lacnejšie alternatívy k liekom, ktoré boli pacientovi predpísané, a s najväčšou pravdepodobnosťou sa použijú, ak existuje viac alternatív.

Kroková terapia a opioidy

Kroková terapia má zmysel z pohľadu kontroly nákladov. Kroková terapia by mohla byť tiež dôležitým nástrojom v boji proti kríze závislosti na opioidoch tým, že bude vyžadovať od lekárov, aby predpísali neopioidné alternatívy predtým, ako sa k opiátom dostanú ako posledná možnosť. Vedci z Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health však v roku 2017 analyzovali širokú škálu plánov zdravotného poistenia (vrátane Medicaid, Medicare a komerčných plánov) a zistili, že len veľmi málo z nich využívalo krokovú terapiu opioidmi.

Môže to byť preto, lebo kroková terapia sa tradične používa na zníženie nákladov na predpis, takže poisťovne ju s najväčšou pravdepodobnosťou používali, keď sa predpisujú veľmi drahé lieky. Do roku 2018 však americké plány zdravotného poistenia (AHIP) odporúčajú krokovú terapiu ako prostriedok na odvrátenie závislosti od opiátov.

Akcie štátu

Kroková terapia je kontroverzný prístup a najmenej 18 štátov prijalo opatrenia na obmedzenie požiadaviek na krokovú terapiu alebo na zavedenie procesu výnimiek, ktorý môžu poskytovatelia lekárskej starostlivosti využiť.

Lekári a pacienti sa sťažujú, že kroková terapia končí byrokratickou prekážkou medzi pacientom a starostlivosťou, ktorú lekár považuje za najvhodnejšiu.

V niektorých prípadoch sa pacienti stretávajú so značným oneskorením pri získavaní liekov, ktoré budú dobre fungovať, jednoducho preto, že musia „zlyhať ako prví“ s lacnejšími liekmi, aby splnili pokyny krokovej terapie svojho poisťovateľa, a môže trvať mesiace, kým zistia, že -náklady nákladov nefungovali. Proces prepracovania režimu krokovej terapie tiež zvyšuje administratívnu náročnosť práce lekára.

Obmedzenie krokovej terapie

Žiadne štáty úplne nezakázali krokovú terapiu, čo odráža konsenzus, že kroková terapia v niektorých prípadoch slúži užitočnému účelu. Väčšina štátnych zákonov, ktoré sa implementujú v súvislosti s krokovou terapiou, je navrhnutá tak, aby buď obmedzila trvanie procesu krokovej terapie, a / alebo umožnila lekárom požiadať o výnimku - s urýchleným procesom kontroly - z pravidiel krokovej terapie poisťovateľa, ak lekár má pocit, že je v najlepšom záujme pacienta získať okamžitý prístup ku konkrétnemu lieku.

U pacientov s chronickými a komplikovanými chorobami môže byť pre udržanie kvality života a prevenciu progresie ochorenia dôležité vyhnúť sa zdĺhavému postupu terapie.

Aj keď mnohé štáty podnikli kroky (alebo uvažujú o prijatí opatrení) na obmedzenie krokovej terapie, štátne zákony sa vzťahujú iba na štátom regulované plány, a to nezahŕňa plány poistenca. Poistia sa takmer všetci veľmi veľkí zamestnávatelia a podľa analýzy nadácie Kaiser Family Foundation bolo od roku 2018 v plánoch poistenca 61 percent všetkých poistených pracovníkov na celom území.

Plány samopoistenia sú regulované federálnymi zákonmi (ERISA, zákon o zabezpečení príjmu zamestnancov v dôchodku z roku 1974), a nie štátnym zákonom, takže štátne pravidlá týkajúce sa krokovej terapie sa nevzťahujú na plány, ktoré pokrývajú viac ako polovicu všetkých Američanov, ktorí majú sponzorované zdravotné poistenie.

ERISA obsahuje ustanovenie, ktoré vyžaduje zdravotné plány, ktoré umožňujú členom odvolať sa proti zamietnutiu žiadosti a zamietnutiu autorizácie, a zákon o dostupnej starostlivosti vyžaduje, aby všetky zdravotné plány, ktoré neboli chránené starým otcom (vrátane poistných plánov), umožňovali členom prístup k internej aj externej kontrole procesy, keď je požiadavka na žiadosť alebo predbežnú autorizáciu zamietnutá. Federálna legislatíva zameraná na zmenu nariadenia ERISA s konkrétnym postupom výnimky pre pravidlá krokovej terapie však nebola uzákonená.

Medicare

Plány liekov na predpis Medicare, časť D, môžu ukladať požiadavky na krokovú terapiu pre ich zahrnuté lieky. V roku 2018 federálna vláda oznámila, že od roku 2019 bude v plánoch Medicare Advantage povolené používať krokovú terapiu pre lieky, na ktoré sa vzťahuje Medicare časť B.

Väčšina liekov predpísaných príjemcom Medicare je zahrnutá v časti D, vrátane pokrytia časti D, ktoré je integrované do väčšiny plánov Medicare Advantage.Na druhú stranu, lieky podávané v ordinácii lekára, ako sú injekcie a infúzie, sú zahrnuté v Medicare časť B.

Časť B Pokrytie

Pri zavádzaní príspevku na krokovú terapiu Medicare Advantage pre lieky pokryté časťou B Medicare CMS objasnil, že plány Advantage budú povolené iba pri implementácii pravidiel krokovej terapie pre nové recepty - registrujúci, ktorí už dostávajú lieky pokryté časťou B, nebudú podliehať retroaktívnemu kroku terapia (tj. nemuseli by prestať brať drogu a prejsť na lacnejšiu verziu).

Vzhľadom na svoju kontroverznú povahu sa nástup krokovej terapie pre lieky, na ktoré sa vzťahuje časť B v rámci plánov Medicare Advantage, stretol s rôznymi reakciami.

Zdravotné plány boli tejto myšlienke všeobecne prístupné, zatiaľ čo obhajcovia pacientov sa obávali, že by sa vytvorili nové bariéry medzi najchudobnejšími pacientmi Medicare a potrebnými liekmi.

Cieľ vs. realita krokovej terapie

Primárnym účelom krokovej terapie je znížiť celkové ceny liekov na predpis tým, že sa zabezpečí, aby pacienti používali pre svoj stav nákladovo najefektívnejšiu liečbu. To je určite chvályhodný cieľ.

Ak bude generický liek fungovať rovnako dobre ako lacný liek predávaný lekárovi (alebo predávaný priamo pacientovi ako v prípade televíznej reklamy), sú naše celkové výdavky na zdravotnú starostlivosť lepšie, ak výsledkom krokovej liečby bude pacient, ktorý namiesto toho lacnejší liek.

Rovnako ako u väčšiny vecí v zdravotníctve to však nie je vždy také jednoduché. Pacienti s vážnymi chronickými stavmi sa môžu ocitnúť v spleti komplikovanej byrokracie v nádeji, že ich lekár má čas pomôcť im vyriešiť podrobnosti, a v nádeji, že nakoniec vysadia liek, ktorý im bude vyhovovať - môže byť v prvom rade liek, ktorý im chcel lekár predpísať. Nazvať to frustrujúcou skúsenosťou by bolo podhodnotením.

Ďalšie kroky

Zákonodarcovia na štátnej a federálnej úrovni sa usilujú túto nitku navliecť a dúfajú, že dosiahnu riešenie, ktoré povzbudí pacientov a lekárov k tomu, aby vo svetle epidémie opiátov užívali nákladovo najefektívnejšie lieky (a najmenej škodlivé). Zároveň sa snažia vyhnúť situáciám, v ktorých musia pacienti čakať týždne alebo mesiace na získanie liekov, ktoré im podľa ich lekárov pravdepodobne pomôžu.