Zákon o dostupnej starostlivosti, ktorý bol prijatý v roku 2010, priniesol zásadné zmeny v predpisoch, ktoré sa vzťahujú na zdravotné poistenie. Jednou z týchto zmien bolo pravidlo upravujúce percento poistného, ktoré musia poisťovacie spoločnosti platiť na lekárske náklady poistencov, na rozdiel od administratívnych výdavkov.
Alfred Gescheidt / Getty ImagesPred ACA mohli poisťovacie spoločnosti stanoviť svoje vlastné pokyny. Štátni komisári pre poistenie by preskúmali oprávnenosť poistného, ktorú navrhovali poisťovatelia, a hoci štáty mohli stanoviť svoje vlastné minimálne štandardy, proces kontroly nebol vždy robustný. A ak mal poisťovateľ obzvlášť vysoké administratívne náklady, regulačným orgánom ani spotrebiteľom veľa nebránilo v uplatnení možnosti.
ACA však uložila požiadavku na pomer lekárskych strát (MLR), ktorá špecifikuje maximálne percento poistného, ktoré môžu poisťovatelia minúť na administratívne náklady. Ak poisťovatelia tento limit prekročia, musia svojim členom poslať zľavy.
Na trhu veľkých skupín musia poisťovatelia minúť najmenej 85% poistného na náklady na zdravotnú starostlivosť a zlepšenie kvality zdravotnej starostlivosti. Na trhoch jednotlivcov a malých skupín je hranica 80%. Poisťovatelia teda môžu minúť najviac 15% alebo 20% výnosov z poistných udalostí na administratívne náklady (v závislosti od toho, či sa plán predáva na trhu s veľkou skupinou alebo na trhoch s individuálnymi a malými skupinami; upozorňujeme, že požiadavka na minimálnu mieru lekárskej straty vo výške 85%) sa vzťahuje aj na trh Medicare Advantage, ale pravidlá presadzovania sa pri týchto plánoch líšia) a zvyšok poistného, ktoré poisťovateľ vyberie, sa musí minúť na lekárske tvrdenia a veci, ktoré zlepšujú kvalitu zdravotnej starostlivosti o pacientov. [V prvých rokoch implementácie MLR dostali niektoré štáty federálne povolenie na stanovenie menej prísnych požiadaviek MLR, aj keď boli všetky postupne zrušené. Štáty majú slobodu stanovovať vyššie štandardy MLR; napríklad v Massachusetts sa vyžaduje, aby poisťovatelia na trhu jednotlivcov a malých skupín mali MLR najmenej 88% a v New Yorku musia mať MLR najmenej 82%]
„Veľkou skupinou“ sa vo všeobecnosti rozumejú poistné zmluvy, ktoré sa predávajú zamestnávateľom s viac ako 50 zamestnancami. Ale v Kalifornii, Colorade, New Yorku a Vermonte sa plány veľkých skupín predávajú zamestnávateľom s viac ako 100 zamestnancami, pretože trh malých skupín v týchto štátoch zahŕňa zamestnávateľov do 100 zamestnancov.
Čo boli MLR poisťovateľov pred ACA?
Pravidlá MLR ACA vstúpili do platnosti v roku 2011. Predtým takmer dve tretiny poisťovní už skutočne utrácali väčšinu poistného svojich členov za lekárske tvrdenia, ale neexistoval mechanizmus na riešenie tých, ktoré neboli, pokiaľ štáty nezasiahnu, aby si stanovili svoje vlastné pravidlá.
A od jedného trhu k druhému sa to výrazne líšilo. Podľa analýzy Úradu pre zodpovednosť vlády splnilo nové usmernenia MLR v roku 2010 (predtým, ako vstúpili do platnosti) 77% poisťovateľov veľkých skupín a 70% poisťovateľov malých skupín, ale iba 43% jednotlivých poisťovateľov trhu utrácalo V tom roku predstavovalo 80% výnosov z poistného na náklady na zdravotnú starostlivosť. A podľa údajov CMS bolo v roku 2010 krytých z plánov poistného krytia viac ako 20% ľudí s individuálnym poistením na trhu, ktoré utrácali najmenej 30% výnosov z poistného na administratívne náklady a v roku 2010. niektoré extrémne prípady až 50%.
Je dôležité si tu uvedomiť, že iba asi 6% Američanov má pokrytie na individuálnom trhu, zatiaľ čo 49% má pokrytie na trhu sponzorovanom zamestnávateľom, vrátane veľkých a malých zamestnávateľov.
Administratívne náklady boli vždy nižšie, keď poisťovateľ mohol pri každom nákupe plánu pokryť viac životov. Preto sú požiadavky MLR prísnejšie pre poisťovne veľkých skupín ako pre poisťovne malých skupín a jednotlivých trhov.
Ako sa dodržiavajú pravidlá MLR?
Pravidlá MLR ACA sa uplatňujú na všetky plne poistené plány na trhoch pre jednotlivcov, malé skupiny aj veľké skupiny, vrátane starodávnych a starodávnych plánov. Neplatí to však pre plány poistenca (čím väčší je zamestnávateľ, tým väčšia je pravdepodobnosť, že sa poistí sám, a nie poistné krytie pre svojich zamestnancov; 61% všetkých pracovníkov s poistením sponzorovaným zamestnávateľom je poistených ako poistenec plány).
Poisťovatelia do 31. júla každého roka hlásia CMS so svojimi príslušnými údajmi o príjmoch a výdavkoch z predchádzajúceho roka. Predpokladá sa, že poisťovatelia splnili požiadavky MLR, ak utratili najmenej 85% poistného vo veľkej skupine za lekársku starostlivosť a zlepšenie kvality a 80% poistného pre malú skupinu a jednotlivca na trhu za lekársku starostlivosť a zlepšenie kvality.
Poisťovatelia, ktorí tieto ciele nespĺňajú, musia poistencom posielať zľavy, v podstate im preplácajú príliš vysoké poistné. Požiadavky MLR nadobudli účinnosť v roku 2011 a prvé kontroly zliav boli odoslané v roku 2012. Od roku 2014 sa výšky zliav zakladajú na MLR poisťovne v trojročnom priemere, a nielen na MLR z predchádzajúceho roku.
HHS môže uložiť peňažné pokuty poisťovacím spoločnostiam, ktoré nenahlasujú údaje MLR alebo ktoré nespĺňajú požiadavky na zľavy.
Kto dostane zľavy?
V roku 2019 získalo takmer 9 miliónov ľudí zľavy MLR (buď priamo od ich poisťovacích spoločností, alebo od zamestnávateľov), ktoré dosiahli viac ako 1,37 miliárd dolárov. To je veľa peňazí a veľa ľudí, ale stále je to menej ako 3% populácie USA, takže väčšina ľudí nedostáva zľavy MLR.
Celková suma zliav MLR vyslaných v roku 2019 však bola najväčšia, aká kedy bola, a bola takmer dvojnásobná ako celková suma zliav, ktoré boli spotrebiteľom zaslané rok predtým. Zľavy v roku 2019 boli z veľkej časti poháňané zliavmi pre ľudí, ktorí si kupujú svoje vlastné zdravotné poistenie (malý zlomok celkovej populácie v USA) po tom, čo sa na tomto trhu poistné v roku 2017 a znova v roku 2018 podstatne zvýšilo. Ale aj pri veľkom zvýšení sadzieb a veľké celkové zľavy MLR pre individuálny trh, boli zľavy zaslané iba asi 3,7 miliónom individuálnych účastníkov trhu v roku 2019, čo bola menej ako štvrtina z celkového počtu ľudí, ktorí boli od roku 2018 zaradení do jednotlivých trhových plánov.
Pravidlá MLR ACA sa samozrejme uplatňujú iba na plne poistené plány sponzorované zamestnávateľom a individuálne plány trhu. Nevzťahujú sa na skupinové plány poistencov, ani na Medicare a Medicaid, ktoré pokrývajú veľkú časť populácie (pre plány Medicare Advantage a Part D a pre plány riadenej starostlivosti Medicaid však existujú samostatné pravidlá MLR).
Ale aj medzi zdravotnými plánmi, ktoré podliehajú pravidlám MLR ACA, je väčšina v súlade s predpismi a nemusí posielať kontroly zliav. A dodržiavanie sa časom zlepšilo. 95% ľudí s individuálnym pokrytím trhu bolo pokrytých plánmi, ktoré splnili požiadavky MLR v roku 2016 (na rozdiel od iba 62% členov v roku 2011). Na trhu veľkých skupín bolo v plánoch, ktoré v roku 2016 splnili pravidlá MLR, 96% zaregistrovaných, a na trhu s malými skupinami bolo do roku 2016 v súlade s plánmi MLR 90% účastníkov.
Zľavy MLR sú založené na celom bloku činnosti poisťovateľa v každom segmente trhu (veľká skupina a individuálna / malá skupina). Nezáleží teda na tom, koľko percenttvojpoistné bolo vynaložené natvojnáklady na zdravotnú starostlivosť alebo koľko percent z celkového poistného skupiny vašej zamestnávateľa bolo použitých na celkových nákladoch na zdravotnú starostlivosť skupiny.Dôležitá je celková suma, keď sa spoja všetky poistné členov poisťovne, a porovnanie s celkovou sumou, ktorú poisťovateľ vynaložil na náklady na zdravotnú starostlivosť a zlepšenie kvality.
Je zrejmé, že by nebolo možné pozerať sa na MLR na individuálnejšej úrovni, pretože človek, ktorý zostane zdravý po celý rok, môže mať iba niekoľko stoviek dolárov v nárokoch oproti niekoľkým tisícom dolárov v poistnom, zatiaľ čo človek, ktorý je veľmi chorý môžu mať nároky na milióny dolárov v porovnaní s rovnakými tisíckami dolárov na poistnom. Zmyslom poistenia je spojiť riziká každého z veľkej populácie poisťovacích spoločností, takže aj tak fungujú pravidlá MLR.
Na individuálnom trhu poisťovatelia, ktorí nespĺňajú požiadavky MLR, jednoducho posielajú kontroly zliav priamo každému poistníkovi alebo pripisujú zľavy tak, aby vyrovnali budúce poistné. Ale na trhu sponzorovanom zamestnávateľom (veľká skupina a malá skupina) pošle poisťovateľ šek na zamestnávateľa zamestnávateľovi. Odtiaľ môže zamestnávateľ distribuovať hotovosť zapísaným zamestnancom alebo pomocou zľavy znížiť budúce poistné alebo zlepšiť výhody pre zamestnancov.
Zľavy MLR sa spravidla nezdaňujú, existujú však určité situácie, v ktorých sa vyskytujú (vrátane situácií, keď si zaregistrovaní samostatne zárobkovo činní podnikatelia odpočítajú poistné v daňovom priznaní). IRS tu vysvetľuje zdaniteľnosť MLR zliav s niekoľkými príkladmi scenárov.
Koľko sú zľavy?
Po tom, čo sa v roku 2012 začalo s viac ako miliardou dolárov (na základe údajov poisťovní z roku 2011), boli celkové zľavy v najbližších niekoľkých rokoch oveľa nižšie, pretože poisťovatelia si lepšie vyberali správne poistné. Ale zľavy zaslané v roku 2018 boli väčšie ako v ktoromkoľvek inom roku od roku 2011 a zľavy, ktoré boli vyslané v roku 2019, boli väčšie ako kedykoľvek predtým, v celkovej výške viac ako 1,37 miliárd dolárov.
CMS každý rok zverejňuje údaje o celkových sumách zliav a priemerných zľavách pre domácnosti v každom štáte, ktorý zľavy dostal. Za prvých osem rokov vrátili zľavy MLR spotrebiteľom viac ako 5 miliárd dolárov:
- 1,1 miliardy dolárov za rok 2011 (zľavy poskytnuté v roku 2012)
- 519 miliónov dolárov v roku 2012 (zľavy zaslané v roku 2013)
- 333 miliónov dolárov v roku 2013 (zľavy zaslané v roku 2014)
- 469 miliónov dolárov v roku 2014 (zľavy zaslané v roku 2015)
- 397 miliónov dolárov v roku 2015 (zľavy zaslané v roku 2016)
- 447 miliónov dolárov v roku 2016 (zľavy zaslané v roku 2017)
- 707 miliónov dolárov v roku 2017 (zľavy zaslané v roku 2018)
- 1,37 miliárd dolárov v roku 2018 (zľavy zaslané v roku 2019)
- Očakáva sa, že zľavy budú v roku 2019 väčšie ako kedykoľvek predtým.
V roku 2019 dostal priemerný človek, ktorý dostal zľavu MLR, 154 dolárov, ale v jednotlivých štátoch a na jednotlivých trhoch sa to značne líšilo. Ľudia v Kansase, ktorí dostali zľavy v roku 2019, dostali v priemere viac ako 1 000 dolárov, zatiaľ čo ľudia v siedmich štátoch nedostali vôbec žiadne zľavy, pretože všetci poisťovatelia v týchto štátoch splnili požiadavky MLR.
Poisťovatelia každý rok trávia niekoľko mesiacov určovaním výšky svojho poistného pre nasledujúci rok a štátne a federálne poistní matematici tieto navrhované sadzby dvakrát kontrolujú. Tvrdenia o zdravotnom stave však môžu z jedného roka na druhý výrazne kolísať a prognózy, ktoré poisťovne používajú, nemusia byť vždy presné. Zľavy MLR teda slúžia ako poistka pre prípad, že by poisťovne nemuseli minúť 80% (alebo 85% na trhu veľkých skupín) poistného na náklady na zdravotnú starostlivosť a zlepšenie kvality.
Napríklad v roku 2017, keď poisťovne stanovovali sadzby pre individuálny trh na rok 2018, panovala značná neistota, pokiaľ ide o to, či Trumpova administratíva bude naďalej poskytovať federálne financovanie znižovania zdieľania nákladov (CSR). Správa nakoniec financovanie ukončila, ale toto rozhodnutie prišlo len pár týždňov pred začiatkom otvoreného zápisu a sadzby vo väčšine štátov už boli stanovené. Poisťovatelia v mnohých prípadoch usilovali o úpravu svojich sadzieb v dňoch pred otvorením prihlášky, mnohé štáty však už poisťovacím agentúram odporučili, aby svoje sadzby zakladali na predpoklade, že bude ukončené financovanie sociálnej zodpovednosti podnikov, s nižšími záložnými sadzbami, ktoré by sa implementovali, ak by to tak nebolo nakoniec to tak nebude.
Ale v Louisiane regulačné orgány v septembri 2017 (mesiac predtým, ako federálna vláda vylúčila financovanie sociálnej zodpovednosti podnikov) poznamenali, že poisťovne v štáte stanovili sadzby na základe predpokladu, že financovanie sociálnej zodpovednosti firiem skončí, a neexistoval žiadny záložný plán na úpravu tieto sadzby, ak by sa federálna vláda rozhodla pokračovať v poskytovaní financovania SZP poisťovacím spoločnostiam. Štát namiesto toho objasnil, že na ich neskoršie vyriešenie sa použijú pravidlá MLR, pričom zaregistrovaní dostanú zľavy od roku 2019, ak by nakoniec mali dvojité financovanie SZP (prostredníctvom vyšších poistných a priameho federálneho financovania).
To sa nakoniec nestalo, pretože financovanie SZP bolo skutočne vylúčené. Prístup Louisiany k situácii je však príkladom toho, ako je možné použiť pravidlá MLR na zabezpečenie ochrany spotrebiteľov v situáciách, keď nie je isté, ako nakoniec nároky dopadnú v porovnaní s výnosmi z poistného.
CMS umožňuje poisťovateľom posielať zľavy MLR začiatkom roka 2020
Federálna vláda podnikla početné kroky na riešenie dopadu pandémie COVID-19 na zdravotné poistenie a prístup k zdravotnej starostlivosti. Medzi nimi je aj usmernenie vydané Centrami pre Medicare a Medicaid Services v júni 2020, ktoré objasňuje, že poisťovne majú flexibilitu pri odhadovaní výšky zliav MLR a ich zasielaní spotrebiteľom v roku 2020 skôr, ako je obvyklé.
Podľa pravidelných pravidiel sa zľavy MLR zasielajú jednorazovo do konca septembra alebo sa pripisujú k budúcemu poistnému splatnému po konci septembra. Ale v roku 2020 sa poisťovne môžu rozhodnúť, že budú odhadovať, koľko dlžia, a poslať niektoré alebo všetky tieto peniaze členom do septembra, alebo ich pripísať na poistné, aby znížili sumy, ktoré musia poistenci platiť za svoje krytie. Poisťovatelia a federálna vláda budú ešte v tomto roku stále presne zmierovať presné sumy zliav MLR, ale táto flexibilita je navrhnutá tak, aby ľuďom čo najskôr poskytla peniaze alebo prémiové kredity, a to v snahe pomôcť ľuďom zachovať si svoje krytie. v platnosti počas pandémie.
Je pozoruhodné, že sa očakáva, že rabaty MLR, ktoré sa rozposielajú v roku 2020, budú obzvlášť vysoké. Vďaka tomu by mohli byť predčasné platby obzvlášť užitočné pre ľudí, ktorí ich dostávajú.
Ako by návrhy na reformu zdravotníctva demokratov zmenili pravidlá MLR?
V marci 2018 senátorka Elizabeth Warren (D, Massachusetts) predstavila zákon o ochrane zdravotného poistenia spotrebiteľa, ktorého cieľom je stabilizácia a ochrana zdravotného poistenia pre spotrebiteľov. Prvá časť právnych predpisov požadovala zvýšenie požiadaviek MLR pre trh jednotlivcov a malých skupín na 85%, čím sa zosúladili so súčasnými požiadavkami veľkých skupín.
Tieto právne predpisy boli sponzorované niekoľkými významnými demokratmi Senátu, vrátane Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (Kalifornia), Tammy Baldwin (Wisconsin) a Kirsten Gillibrand (New York), z ktorých niektorí sa pripojili Warren pri vstupe do prezidentských kôl v roku 2020. Zákon o ochrane zdravia spotrebiteľa pri ochrane spotrebiteľa Warren sa v Senáte v roku 2018 nezískal.
Legislatíva slúži ako plán toho, čo by niektorí progresívni zákonodarcovia chceli vidieť, takže je možné, že sa v budúcich rokoch dočkáme prísnejších obmedzení pre poisťovne. Existujú však aj demokrati, ktorí podporujú tlak na systém jednotných platiteľov, ktorý by úplne eliminoval súkromné poisťovne, čo by tiež eliminovalo potrebu požiadaviek MLR.
Aby bolo jasné, veľa poisťovní, najmä na individuálnom trhu, malo MLR v posledných niekoľkých rokoch výrazne nad 80%. Niektoré presahovali 100%, čo je zjavne neudržateľné a je to súčasť dôvodu, prečo sa poistné na jednotlivých trhoch v rokoch 2017 a 2018 prudko zvýšilo - poisťovatelia zjavne nemôžu na poistné plnenie míňať viac, ako vyberajú poistné.
Pre niektorých poisťovateľov by však prechod na vyššiu požiadavku MLR na trhoch jednotlivcov a malých skupín prinútil zefektívniť ich. Na druhej strane mince však ľudia tvrdia, že pravidlá MLR nestimulujú poisťovne, aby vyvíjali tlak na poskytovateľov zdravotnej starostlivosti (nemocnice, lekári, výrobcovia liekov atď.), Aby znižovali celkové náklady, pretože je možné jednoducho zvýšiť poistné, aby s rastúcimi nákladmi na zdravotnú starostlivosť. Poisťovatelia musia väčšinu z tohto poistného minúť na lekárske náklady, ale pre spotrebiteľov môže poistné naďalej rásť na úrovniach, ktoré sú neudržateľné bez subvencovania poistného.
-test.jpg)
.jpg)
