Ako môžu zdravotné plány asociácie ovplyvniť vaše poistenie

Asociačné zdravotné plány (AHP) existujú už celé desaťročia, vychádzajú z zákona o dôchodkových príjmoch zamestnancov (ERISA) z roku 1974 a vo veľkej miere podliehajú štátnej regulácii podľa nových pravidiel, ktoré boli prijaté na začiatku 80. rokov. Zákon o cenovo dostupnej starostlivosti (ACA) zaviedol nové nariadenia určené na poskytovanie dodatočnej ochrany členom AHP.

Trumpova administratíva však chce uvoľniť pravidlá pre AHP, a preto v poslednej dobe vydávajú nové titulky. V októbri 2017 sa vo výkonnom nariadení prezidenta Trumpa „Voľba a konkurencia v zdravotníctve“ požadovali okrem iného nové nariadenia zamerané na „rozšírenie prístupu“ k AHP pre malé podniky a samostatne zárobkovo činné osoby, na ktoré sa v súčasnosti vzťahujú nariadenia o malých skupinách a individuálnom trhu ACA. .

A začiatkom januára 2018 ministerstvo práce zverejnilo navrhované nariadenia vyplývajúce z októbrového výkonného nariadenia prezidenta, čím sa otvorilo 60-dňové verejné pripomienkové obdobie.

V skratke: Ako môžu AHP zmeniť vaše zdravotné poistenie

Ak máte krytie od veľkého zamestnávateľa, spoločnosti Medicaid alebo Medicare, navrhované nové pravidlá nebudú mať na vaše pokrytie vplyv. Ak máte pokrytie na trhoch pre jednotlivcov alebo malé skupiny, navrhované nariadenia by mohli ovplyvniť vaše pokrytie v závislosti od toho, kde žijete.

Pravidlá ešte neboli dokončené a nie je jasné, koľko štátov bude musieť ponechať v platnosti, aby nové pravidlá obmedzili, ak a kedy budú dokončené. Rozšírený prístup k AHP by však mohol viesť k nižšiemu poistnému na zdravotné poistenie pre malé skupiny a samostatne zárobkovo činné osoby, ktoré sa pripájajú k združeniam, ktoré ponúkajú AHP. S týmito nižšími odvodmi by však mohlo prísť aj zodpovedajúce zníženie dávok zdravotného poistenia. Je ťažké sa vyhnúť prísloviu „dostanete, za čo zaplatíte“.

Na druhej strane jednotlivci a malé firmy, ktoréniepripojiť sa k asociáciám a získať krytie v rámci AHP môžu v budúcich rokoch zaznamenať vyššie poistné a / alebo menej stabilný poistný trh s menším počtom poisťovacích spoločností ponúkajúcich krytie. Vyplýva to zo skutočnosti, že AHP by pravdepodobne boli navrhnuté tak, aby oslovili podniky so zdravšími a mladšími zamestnancami a ponechali starší a chorľavejší trh pre plány v súlade s ACA.

Medzi tých, ktorí sa nepripojia k AHP, patria malé podniky a samostatne zárobkovo činné osoby, ktoré si radšej zachovajú svoje silnejšie pokrytie v súlade s ACA, a osoby, ktoré nie sú samostatne zárobkovo činné - a teda nemajú nárok na členstvo v AHP - vrátane predčasných dôchodcov. .

Ak v súčasnosti pracujete pre malého zamestnávateľa, ktorý neponúka zdravotné poistenie, a svoje poistenie získate výmenou, váš nárok na dotácie na prémie (prémie na daňové úľavy) závisí od vášho príjmu domácnosti. Ak by sa však váš zamestnávateľ pripojil k združeniu a ponúkol pokrytie AHP, ktoré zodpovedá definícii ACA týkajúcej sa dostupnosti, už by ste nemali nárok na prémiové dotácie.

Súčasné pravidlá: Pravidlá sa líšia v závislosti od veľkosti skupiny

Názov navrhovaných nariadení „Definícia„ zamestnávateľa “podľa oddielu 3 zákona ERISA - Zdravotné plány asociácií“ zhŕňa podstatu problému: V zásade platí, že kto sa môže spojiť a vytvoriť veľkú skupinu, zamestnávateľ sponzorovaný plán?

To je dôležité, pretože ACA reguluje veľké a malé skupiny odlišne. „Malá skupina“ znamená do 50 zamestnancov vo väčšine štátov, ale do 100 zamestnancov v Kalifornii, Colorade, New Yorku a Vermonte. A pravidlá pre malé skupiny podľa ACA (pre plány účinné od januára 2014 alebo neskôr) sú vo všeobecnosti rovnaké ako pravidlá pre individuálne pokrytie trhu: Plány musia byť garantované, s poistným, ktoré sa líši iba podľa miesta, veku zamestnancov ( v maximálnom pomere 3: 1 pre starších a mladších zamestnancov), či má zamestnanec závislé osoby od plánu, alebo od tabaku.

Na určenie poistného nemožno použiť faktory ako pohlavie, typ odvetvia a celkové zdravie skupiny. A plány malých skupín realizované od roku 2014 musia pokrývať základné zdravotné výhody ACA a zapadať do jednej z kovových úrovní ACA (bronz, striebro, zlato alebo platina), ktoré sú mierkou aktuárskej hodnoty.

Niektoré predpisy ACA sa vzťahujú na plány veľkých skupín a plány poistencov (ktoré sú obzvlášť populárne u veľmi veľkých zamestnávateľov), ale predpisy nie sú také prísne. Poistné pre plány veľkej skupiny a poistenca nepodlieha rovnakému procesu kontroly, aký sa vzťahuje na plány jednotlivca a skupiny poistencov, môže sa líšiť v závislosti od histórie zdravotných nárokov skupiny a nemusí zodpovedať vekovému pásmu 3: 1. pomer, ktorý platí pre trh malých skupín (tj. poistné pre starších zamestnancov môže byť viac ako trojnásobok poistného účtovaného pre mladších zamestnancov). A plány veľkej skupiny a poistenca nemusia pokrývať základné zdravotné výhody ACA.

Navyše, zatiaľ čo sa veľa požiadaviek ACA nevzťahuje na plány veľkých skupín a poistencov, na poistencov poistných zmlúv sa tiež nevzťahujú štátne predpisy. Namiesto toho ich reguluje federálna vláda podľa pokynov agentúry ERISA. Môžete si teda myslieť, že regulačný rámec je najprísnejší pre individuálne a malé skupinové plány, najmenej pre najrôznejšie poistné plány a niekde uprostred pre veľké skupiny, ktoré kupujú krytie skôr od poisťovacej spoločnosti ako samopoistenie, pretože poisťovacie spoločnosti, ktoré predávajú tieto plány, podliehajú štátnej regulácii, aj keď s uvoľnenými pravidlami podľa ACA v porovnaní s individuálnymi a malými skupinovými plánmi (vo všeobecnosti platí, že čím je organizácia väčšia, tým je pravdepodobnejšie, že sa poistia).

Navrhované pokyny AHP by pravidlá zmiernili

Podľa súčasných pravidiel môžu AHP svojim členom ponúkať veľké skupiny alebo plány poistencov, ale pravidlá sú dosť prísne: Zamestnávatelia sa musia spojiť za iným účelom, ako je len vytvorenie AHP (toto sa označuje ako „bežnosť“). záujmu, „čo vo všeobecnosti znamená, že musia pôsobiť v rovnakom odbore), musia mať kontrolu nad AHP a členské zamestnávateľské spoločnosti musia mať viac ako jedného zamestnanca (tj. nemôžu byť samostatnými vlastníkmi bez zamestnancov).

Navrhované nariadenia by tieto pravidlá zmiernili. Ak budú dokončené podľa návrhu, nové pravidlá by umožnili zamestnávateľom spojiť sa a vytvoriť AHP na základe zdieľaného odvetvia ALEBO zdieľanej geografickej oblasti, ktorou by mohol byť štát alebo viac lokalizovaný región, napríklad kraj alebo mestská oblasť (nezabúdajte na to že niektoré metropolitné oblasti zasahujú do viacerých štátov). Takže niekoľko malých autoservisov v rôznych oblastiach by sa mohlo spojiť a vytvoriť AHP, alebo by sa mohlo spojiť niekoľko malých nesúvisiacich firiem so sídlom v rovnakom meste alebo štáte, aby vytvorili AHP.

Zatiaľ čo skupina mechanikov by zodpovedala súčasnej definícii združenia, ktoré by sa mohlo spojiť so spoločným záujmom, nové pravidlá by umožnili zamestnávateľom vytvoriť združenie, aj keď je geografická poloha ich jedinou spoločnou záujmovou oblasťou.

Navrhované nariadenia by však stále vyžadovali, aby združenia boli „skutočnými organizáciami s organizačnou štruktúrou potrebnou na konanie„ v záujme “zúčastnených zamestnávateľov.“ “ Združenie by muselo mať stanovy a správu a dohliadať by naň mali podniky, ktoré tvoria jeho členstvo. Takže aj keď by sa skupina zamestnávateľov mohla spojiť s všeobecným účelom získania veľkého skupinového alebo samostatne poisteného zdravotného poistenia (a vyhnúť sa tak predpisom ACA pre jednotlivé skupiny a malé skupiny), museli by na to vytvoriť združenie bonafide.

Podľa súčasných pravidiel sa samostatne zárobkovo činné osoby bez zamestnancov nemôžu pripojiť k AHP, aby získali zdravotné krytie regulované predpisom ERISA (na rozdiel od individuálneho pokrytia trhu v súlade s ACA). Navrhované nariadenia by však toto pravidlo uvoľnili a umožnili „pracujúcim vlastníkom“ pripojiť sa k AHP, pokiaľ nebudú mať nárok na dotované zdravotné poistenie z iného plánu sponzorovaného zamestnávateľom, budú pracovať najmenej 120 hodín mesačne a zarobia si dosť na svojom -zamestnanosť na pokrytie nákladov na krytie ponúkané AHP.

Aký druh pokrytia by ponúkali AHP?

Ak sa navrhované pravidlo dokončí, mohli by sa nové AHP začať objavovať pomerne skoro a pravdepodobne by existovala široká škála z hľadiska kvality pokrytia, ktoré ponúkajú. Celkovým zámerom rozširovania AHP je však znížiť náklady na zdravotné poistenie. A keďže navrhované nariadenia nerobia nič pre zníženie nákladov nazdravotná starostlivosť(čo je to, čo zvyšuje náklady na zdravotné poistenie), jediný spôsob, ako môžu mať nižšie poistné, je buď znížiť počet ponúkaných výhod, alebo vytvoriť členstvo, ktoré je zdravšie ako priemer.

Navrhované pravidlá by zabránili AHP v priamej diskriminácii na základe zdravotného stavu, takže by nemohli odmietnuť podnik alebo zamestnanca z členstva v združení (a teda pokrytia AHP) na základe anamnézy. AHP by však mali značnú voľnosť pri navrhovaní svojho pokrytia spôsobom, ktorý nie je lákavý pre ľudí s vážnymi už existujúcimi podmienkami. Poisťovatelia to už do istej miery robili pred ACA - napríklad ponúkali zdravotné plány, ktoré sa vzťahovali iba na generické lieky, alebo ktoré vôbec neposkytovali krytie duševného zdravia.

ACA tieto praktiky zastavila a všetky individuálne a malé skupiny zdravotných poistiek účinné od januára 2014 museli spĺňať minimálne štandardy krytia. Mnoho pravidiel ACA sa však nevzťahuje na plány veľkých skupín a poistencov, a preto je myšlienka rozšírenia prístupu k AHP príťažlivá pre malé podniky so zdravými zamestnancami.

Americká akadémia poistných matematikov a Národná asociácia komisárov pre poistenie vyjadrili v roku 2017 (keď zákonodarcovia uvažovali o rozšírení AHP) obavy z vplyvu rozšírených AHP na trhy jednotlivcov a malých skupín. Obe organizácie poznamenali, že nové a rozšírené AHP môžu mať za následok nepriaznivý výber na štátom regulovaných (tj. Iných ako AHP) trhoch pre jednotlivcov a malé skupiny, pretože AHP môžu navrhnúť svoje plány tak, aby oslovili malé podniky (a samostatne zárobkovo činné osoby) s zdravší, mladší zamestnanci a staršia a chorejšia populácia tak zostáva na štátom regulovaných trhoch individuálnych a malých skupín kompatibilných s ACA.

AAA aj NAIC tiež poznamenávajú, že AHP minulých desaťročí často čelili platobnej neschopnosti, čo by mohlo opäť nastať. A keďže tieto plány nie sú regulované štátnymi komisármi pre poistenie, mali by členovia len malý priestor na postihy, keby ich AHP neboli schopní splácať svoje nároky.