Pred zákonom o cenovo dostupnej starostlivosti fungovali vo väčšine štátov vysoko rizikové združenia, ktoré poskytovali krytie ľuďom, ktorí kvôli svojej anamnéze nemohli získať zdravotné poistenie. Podľa dohody ACA jednotliví poisťovatelia trhu už nesmú využívať zdravotné upísanie, takže ľudí nemožno odmietnuť kvôli ich existujúcim podmienkam. Výsledkom je, že potreba vysoko rizikových združení je oveľa menej naliehavá, ako tomu bolo v minulosti, aj keď existuje niekoľko štátov, kde vysokorizikové združenia stále poskytujú dôležité doplnkové krytie pre niektorých príjemcov pomoci v rámci Medicare.
fertnig / Getty ImagesPredchádzajúce podmienky: Spätný pohľad
Väčšina Američanov dostáva zdravotné poistenie prostredníctvom zamestnávateľa alebo vládneho programu ako Medicaid, Medicare a CHIP.
Od roku 2019 si však asi 12 miliónov ľudí zakúpilo svoje vlastné zdravotné poistenie na individuálnom poistnom trhu, vrátane plánov zakúpených na burzách zdravotného poistenia, ako aj plánov, ktoré si ľudia kúpili priamo od poisťovacích spoločností. Individuálny trh ponúka plány pre ľudí, ktorí Je potrebné kúpiť si vlastné pokrytie z rôznych dôvodov. Niektorí sú samostatne zárobkovo činní, niektorí odišli do dôchodku pred získaním nároku na Medicare, niektorí sú zamestnaní v malom podniku, ktorý neponúka zdravotné poistenie sponzorované zamestnávateľom.
Pred zákonom o cenovo dostupnej starostlivosti ľudia, ktorí si kúpili svoje vlastné zdravotné poistenie, nedostali rovnaké ustanovenia o zaručených emisiách, aké mali ľudia, ktorí získali svoje krytie od zamestnávateľa alebo z vládou riadeného programu. Pravidlá HIPAA, implementované v 80. rokoch, zabezpečili, aby človek mohol prejsť z jedného plánu sponzorovaného zamestnávateľom na druhý bez ohľadu na anamnézu, tieto pravidlá sa však nevzťahovali na individuálny trh. Keď si ľudia kupovali krytie sami, poisťovatelia vo všetkých štátoch okrem piatich mohli pomocou lekárskeho upisovania určiť, či má žiadateľ nárok na krytie - a ak áno, za akú cenu.
Ak bol teda žiadateľ zdravý, získanie individuálneho pokrytia trhu bolo priamym procesom. Ale pre žiadateľov s významnými už existujúcimi podmienkami to bolo oveľa komplikovanejšie. Niektoré podmienky, ako napríklad MS, invazívne rakoviny, hemofília, Crohnova choroba a dokonca aj výrazná obezita, by vždy mali za následok, že každý jednotlivý poisťovateľ trhu žiadosť zamietne. Ľudia s predchádzajúcimi stavmi sa tak často ocitli viazaní na prácu, ktorá ponúkané zdravotné poistenie a neschopný podniknúť alebo dokonca pracovať pre malého zamestnávateľa, ktorý zdravotné poistenie neponúka.
Vysokorizikové fondy
Štáty vytvorili ako riešenie tohto problému vysoko rizikové skupiny, hlavne v 80. a 90. rokoch. Ani zďaleka neboli dokonalé, ale rozhodne lepšie ako nič. V čase, keď sa o ACA diskutovalo, 35 štátov vytvorilo špeciálne programy pre obyvateľov, ktorým súkromné poisťovne z dôvodu zdravotných problémov odmietli krytie (alebo im ponúkol plán za vyššiu cenu alebo s existujúcimi poistencami vylúčenia konkrétneho stavu). Tieto vysoko rizikové skupiny boli vytvorené s cieľom zabezpečiť, aby sa jednotlivci mohli zapísať do plánu zdravia bez ohľadu na ich zdravotný stav.
Špecifiká sa však medzi jednotlivými štátmi značne líšili, pokiaľ ide o ceny a dostupnosť plánu.
Vysoko rizikové zdravotné plány boli pre štát veľmi nákladné. Z tohto dôvodu skupiny s vysokým rizikom všeobecne účtovali poistné, ktoré bolo vysoko nad priemernými nákladmi na porovnateľnú politiku predávanú na súkromnom individuálnom trhu (všeobecne 125% až 200% nákladov na súkromný program). Štát by tiež musel pokryť značnú časť nákladov zo štátnych príjmov a z posudkov zdravotných poisťovní, ktoré ponúkali súkromné plány v rámci štátu.
Vysokorizikové fondy zvyčajne ponúkali dva až osem zdravotných plánov na základe zmluvy medzi štátom a jednou alebo viacerými súkromnými zdravotnými poisťovňami. Takže členské preukazy totožnosti a siete plánu mohli obsahovať meno známej súkromnej poisťovacej spoločnosti, aj keď plán riadil štát a mal pravidlá, ktoré neboli rovnaké ako trh súkromného poistenia.
Okrem mesačného poistného boli vysokorizikové fondy navrhnuté tak, aby zahŕňali aj hotové výdavky, ako napríklad ročné odpočítateľné položky, splátky a spolupoistenie. V niektorých štátoch boli odpočítateľné položky a hotové výdavky v rámci skupiny s vysokým rizikom obzvlášť vysoké.
Vysokorizikové fondy a ACA
ACA do značnej miery eliminovala potrebu vysokorizikových združení tým, že vyžadovala, aby jednotlivé poisťovne trhového zdravia akceptovali všetkých uchádzačov (počas otvoreného zápisu alebo osobitného obdobia zápisu) bez ohľadu na anamnézu.
ACA bol prijatý v roku 2010, ale ustanovenia požadujúce, aby poisťovatelia prestali používať lekárske upisovanie, nadobudli účinnosť až v roku 2014. ACA teda dočasne vytvorila svoje vlastné vysoko rizikové fondy známe ako Plán existujúceho stavu poistenia ( PCIP), ktorý umožňoval ľuďom s existujúcimi podmienkami získať krytie pred rokom 2014. Krytie PCIP sa skončilo začiatkom roka 2014, keď bolo v každom štáte k dispozícii prostredníctvom súkromných zdravotných plánov individuálne garantované vydanie.
Väčšina štátnych vysoko rizikových združení, ktoré fungovali pred zákonom o cenovo dostupnej starostlivosti, ukončila činnosť teraz, keď obyvatelia môžu namiesto toho získať krytie zo súkromných plánov. Niektoré rizikové združenia však zostali funkčné.
Jeden dôležitý dôvod? Plány Medigap (plány doplnkov Medicare) nie sú vo väčšine štátov zaručene vydávané po uzavretí úvodného šesťmesačného registračného okna. Ak sa teda človek zaregistruje na Medicare, ale nie na Medigap, a potom chce získať plán Medigap o niekoľko rokov neskôr, poisťovatelia vo väčšine štátov môžu na určenie oprávnenosti a ceny použiť lekárske upísanie.
Federálne zákony navyše nepožadujú, aby poisťovacie spoločnosti Medigap ponúkaliakýkoľvekdruh krytia zaručeného vydania pre príjemcov Medicare, ktorí majú menej ako 65 rokov a majú nárok na Medicare z dôvodu zdravotného postihnutia (to predstavuje asi 16% z viac ako 60 miliónov ľudí s Medicare). Väčšina štátov implementovala pravidlá vyžadujúce poisťovateľov Medigap ponúknuť aspoň niektoré plány na garantovanom základe príjemcom pomoci v rámci programu Medicare, ktorí majú menej ako 65 rokov. Niektoré štáty sa však spoliehajú na to, že ich vysoko rizikové skupiny pred ACA ponúknu pokrytie doplnku Medicare ľuďom, ktorí sa nemôžu kvalifikovať na Plán Medigap na súkromnom trhu kvôli existujúcim podmienkam. Zahŕňajú Aljašku, Iowu, Nebrasku, Nové Mexiko, Severnú Dakotu, Južnú Karolínu, Washington a Wyoming. V každom z týchto štátov aspoň jeden súkromný poisťovateľ Medigap umožňuje aj zdravotne postihnutým príjemcom Medicare prihlásiť sa do plánov Medigap, ale štátna vysoko riziková skupina poskytuje ďalšiu možnosť. Mesačné prémie za vysoko rizikové krytie fondu ako doplnok k pokrytiu Medicare sa v týchto ôsmich štátoch značne líšia.
