Výnimka z roku 1332 je ustanovením zákona o dostupnej starostlivosti (ACA), ktorá umožňuje štátu inovatívny prístup k reforme zdravotnej starostlivosti. Štáty mohli začať tieto výnimky využívať od roku 2017.
V polovici roku 2020 predložilo federálnej vláde na zváženie celkovo 23 štátov 1332 návrhov na zrušenie; 15 bolo schválených a zvyšok je buď stále predmetom preskúmania, alebo boli stiahnuté.
Vo väčšine prípadov štáty používajú 1332 výnimiek na implementáciu zaisťovacích programov, ale výnimky je možné použiť na rozsiahlejšie zmeny, pokiaľ sa štáty budú riadiť rôznymi smernicami na ochranu spotrebiteľa. Vzhľadom na to, že dve veľmi odlišné správy doposiaľ dohliadali na 1332 výnimiek, nariadenia, ktoré sa týmito výnimkami riadia, sa časom vyvinuli.
Zákon o dostupnej starostlivosti priniesol zásadné zmeny do amerických systémov zdravotnej starostlivosti a zdravotného poistenia. Pravidlá platia na celoštátnej úrovni, ale existuje určitá miera voľnosti pre štáty, aby mohli implementovať svoje vlastné požiadavky, napríklad výberom referenčného plánu, ktorý stanovuje požiadavky na základné zdravotné výhody pre individuálne a malé skupinové plány zdravotného poistenia.
Výnimka z roku 1332 umožňuje štátu implementovať rôzne kreatívne a jedinečné prístupy, avšak výnimka musí byť pred implementáciou schválená federálnou vládou.
Matt Anderson Photography / Getty ImagesVšeobecné parametre pre 1332 výnimiek
Názov je odvodený z oddielu 1332 dohody ACA (kodifikovaný v 42 US Code § 18052), ktorý popisuje, ako funguje oslobodenie od dane 1332. Zákon poskytuje širokú právomoc na splnenie požiadaviek na oslobodenie od cla 1332 tajomníkovi ministerstva zdravotníctva a sociálnych služieb ( HHS), ale obsahuje niektoré základné požiadavky, známe ako zvodidlá, ktoré musí štátny návrh na zrušenie z roku 1332 splniť, aby mohol byť schválený HHS.
Ide o to, aby zabezpečili, že akékoľvek zmeny, ktoré urobí štát, povedú k tomu, že budú spotrebitelia chránení minimálne tak dobre, ako by boli bez výnimky zo strany štátu z roku 1332, a aby sa zabránilo zvýšeniu nákladov pre federálnu vládu. Aby bolo možné získať súhlas, musí byť výnimka z roku 1332 navrhnutá tak, aby poskytovala:
- Krytie zdravotného poistenia je minimálne také komplexné ako krytie, ktoré ľudia dostávajú podľa pravidelných pravidiel ACA.
- Krytie zdravotného poistenia je minimálne také dostupné ako krytie, ktoré ľudia dostávajú podľa pravidelných pravidiel ACA.
- Krytie zdravotného poistenia najmenej pre toľko ľudí, koľko by bolo kryté podľa pravidelných pravidiel ACA.
- Žiadne zvýšenie federálneho deficitu.
V rámci týchto parametrov existuje množstvo zmien, ktoré môžu štáty vykonať, aj keď nemôžu zrušiť požiadavku ACA, aby boli zaručené zdravotné plány a aby pokryli existujúce podmienky.
Obamove administratívne predpisy
V roku 2015 za vlády Obamu HHS dokončila usmernenie s cieľom objasniť, čo presne je potrebné, aby štát dodržal každé z týchto štyroch ustanovení vo svojom návrhu na výnimku.
Pravidlá HHS objasnili, že „krytie“ znamená minimálne základné krytie, ktoré nezahŕňa krátkodobé zdravotné plány, plány ministerstiev zdieľajúcich zdravotnú starostlivosť, plány obmedzených dávok, plány pevne stanovených poistných udalostí atď. (Zahŕňa však výmenné plány, čo sú hlavné lekárske plány v súlade s ACA, ktoré sa predávajú mimo búrz zdravotného poistenia).
A aby sa zohľadnila skutočnosť, že niektoré „chudé“ plány sponzorované zamestnávateľom sa počítajú ako minimálne základné krytie, ale neposkytujú minimálnu hodnotu, pravidlá uvádzali, že návrh na zrušenie z roku 1332 by mohol byť schválený, iba ak by neznížil počet ľudí s poistno-matemálna hodnota najmenej 60% (tj. ak zdravotný plán pokrýva najmenej 60% celkových nákladov na zdravotnú starostlivosť pre štandardnú populáciu).
Pravidlá tiež objasnili, že návrh na výnimku zo strany štátu z roku 1332 by mohol byť schválený, iba ak by sa neznížil počet ľudí s pokrytím porovnateľným so štátnym referenčným plánom pre základné prínosy pre zdravie.
Podľa pravidiel, ktoré HHS dokončila v roku 2015, bolo možné schváliť výnimku zo strany štátu 1332 iba vtedy, ak by to nemalo za následok pokles počtu ľudí so skutočne komplexným zdravotným poistením.
Pokiaľ ide o metriku cenovej dostupnosti, predpisy z roku 2015 týkajúce sa 1332 výnimiek obsahovali prémie a zdieľanie nákladov (odpočítateľné položky, splátky a spoluúčasť), ako aj „výdavky na služby zdravotnej starostlivosti, na ktoré sa nevzťahuje plán ... ak sú ovplyvnené návrh na vzdanie sa práva. “ Výnimka nemohla byť schválená, ak by viedla k zníženiu celkovej cenovej dostupnosti.
Kombináciou zdieľania nákladov (ktoré vznikajú iba ľuďom, ktorí majú zdravotné tvrdenia), ako aj poplatkov pri určovaní celkovej cenovej dostupnosti, pravidlá HHS zabezpečili, že štát nebude schopný použiť výnimku 1332 na vytvorenie systému založeného na lacnejšej zdravotnej starostlivosti pokrytie, ktoré poskytovalo menej silné výhody, ak a keď osoba potrebovala lekársku starostlivosť.
Pokyny Obamovej administratívy týkajúce sa 1332 výnimiek tiež poznamenali, že pri hodnotení návrhu na výnimky štátu sa HHS nebude zaoberať iba celkovým dopadom na všetkých obyvateľov štátu, ale aj dopadom na zraniteľné obyvateľstvo vrátane obyvateľov s nízkym príjmom, starších obyvateľov. a obyvatelia s vážnymi zdravotnými problémami.
Návrh na vzdanie sa práva, ktorý by podstatne poškodil zraniteľné skupiny obyvateľstva, nemohol získať súhlas, aj keď by dopad na celú populáciu bol neutrálny alebo prospešný.
Revízie Trumpovej administratívy
V roku 2018 vydala spoločnosť HHS, ktorá je v súčasnosti pod Trumpovou administratívou, nové pokyny pre výnimky z platnosti 1332. Nové pravidlá označujú výnimky z roku 1332 ako „výnimky zo štátnej pomoci a splnomocnenia“ a zmierňujú niekoľko požiadaviek, ktoré zaviedla predchádzajúca vláda.
Podľa pravidla z roku 2018 sa „pokrytie“ predefinuje tak, aby zahŕňalo plány, ktoré Obamova vláda nepovažovala za adekvátne, vrátane krátkodobých zdravotných plánov a zdravotných plánov združení.
Pravidlo z roku 2018 osobitne poznamenáva, že podľa revidovaného pravidla by sa 1332 výnimiek „mohlo potenciálne použiť na to, aby sa štátom umožnilo stavať na ďalších príležitostiach pre flexibilnejšie a dostupnejšie pokrytie, ktoré správa otvorila prostredníctvom rozšírených možností pre zdravotné plány asociácie a krátkodobých, obmedzených poistenie trvania. ““
Trumpova administratíva už predtým vydala usmernenie, aby obidva typy krytia boli dostupnejšie a ľahšie použiteľné ako náhrada za bežné bežné zdravotné poistenie.
Podľa pravidla z roku 2018 by mohol byť návrh na výnimku zo strany štátu schválený, aj keď by to malo za následok zvýšenie počtu osôb, na ktoré sa vzťahujú krátkodobé zdravotné plány, a zníženie počtu osôb, na ktoré sa vzťahujú komplexné hlavné lekárske plány, pokiaľ ako celkový počet ľudí sakýkoľvekdruh zdravotného poistenia by sa neznížil.
Pravidlo z roku 2018 sa tiež odklonilo od pohľadu na to, koľko ľudí by malo skutočne dostupné a komplexné pokrytie, a namiesto toho umožňuje vyhodnotiť návrh na vzdanie sa práva na základedostupnosťdostupného a komplexného pokrytia - aj keď niektorí obyvatelia prechádzajú na menej dostupné a / alebo menej komplexné pokrytie na základe výnimky.
Pravidlá z roku 2015 stanovili, že návrh na výnimku zo strany štátu by mohol byť schválený, iba ak by to neznížilo cenovú dostupnosť a neznížil počet ľudí s minimálnym základným pokrytím (čo poskytovalo aj minimálnu hodnotu).
Pravidlo z roku 2018 však uvádza, že išlo o príliš obmedzujúcu požiadavku, ktorá by bránila štátom zvyšovať počet obyvateľov s lacnejším - ale aj menej komplexným pokrytím.
Pokiaľ budú obyvateľom k dispozícii komplexné plány a pokiaľ tieto plány budú aj naďalej udržiavať celkové výdavky na zdravotnú starostlivosť na rovnakej úrovni, ako by to bolo bez výnimky, štát sa môže rozhodnúť, že urobí aj menej komplexné a / alebo menej dostupné pokrytie ako alternatíva napriek skutočnosti, že niektorí obyvatelia prechádzajú na tieto plány.
Pravidlo z roku 2018 odstraňuje požiadavku, aby bol návrh na výnimku z roku 1332 vyhodnotený z hľadiska jeho účinkov na zraniteľné populácie. Namiesto toho požaduje, aby HHS hodnotila iba vplyv na celkovú populáciu.
A hoci pravidlá Obamovej vlády vyžadovali výnimku z roku 1332, aby boli v súlade so štyrmi pravidlami zábradlí počas každého roku, v ktorom platila, Trumpova administratíva tiež uvoľnila toto pravidlo.
Pokiaľ sa očakáva, že návrh na vzdanie sa práva bude počas svojej životnosti (zvyčajne piatich rokov) vyhovovať (uvoľneným) ochranným zábradliam, môže byť schválený, aj keď sa očakáva, že bude dočasne v rozpore s jedným alebo viacerými zábradliami.
Zmeny pravidiel z roku 2018 tiež uľahčujú štátu získať na prvom mieste návrh na vzdanie sa práva 1332. Podľa dohody ACA musia štáty prijať právne predpisy, ktoré povolia a vykonajú výnimku z roku 1332, ale pravidlo z roku 2018 tiež umožňuje štátom využívať existujúce právne predpisy v kombinácii so štátnym nariadením alebo výkonným príkazom.
Podľa oboch verzií nariadení HHS možno návrh na vzdanie sa štátu 1332 schváliť, iba ak nezvýši federálny deficit. Štáty môžu pridať svoje vlastné financovanie s cieľom zvýšiť zdravotné výhody alebo cenovú dostupnosť. Nemožno však očakávať, že federálna vláda v štáte utratí viac, ako by to bolo bez oslobodenia.
Krátko po dokončení nových pokynov vydali Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) prehľad 1332 koncepcií výnimiek, ktoré by mali štáty zvážiť, a načrtli, ako môžu štáty využiť novú flexibilitu výnimiek na implementáciu inovatívnych zmien na svojich trhoch so zdravotným poistením. Zloženie: 100% bavlna.
Idaho
Ale hoci Trumpova administratíva výrazne uvoľnila požiadavky na 1332 návrhov na vzdanie sa práva, aby získala schválenie, preventívne odmietla návrh predložený Idaho v roku 2019.
CMS vysvetlila, že Idaho navrhovaný plán - ktorý by zahŕňal umožnenie predaja plánov, ktoré nie sú v súlade s ACA, v štáte - by pravdepodobne nebol v súlade s ochrannými zábradliami z roku 1332, najmä s predpisom o deficite neutrality.
Idaho v tom okamihu prestal uplatňovať výnimku z roku 1332 a namiesto toho zaviedol „vylepšené“ plány krátkodobého zdravotného poistenia, ktoré sú v štáte na predaj od konca roku 2019.
Ako sú štáty využívajúce 1332 výnimiek?
Od roku 2020 existuje 12 štátov, ktoré implementovali zaisťovacie programy využívajúce 1332 výnimiek, a ďalšie dva - Pensylvánia a New Hampshire - dostali federálny súhlas s 1332 výnimkami, ktoré vytvoria zaisťovacie programy od roku 2021. Okrem toho má Havaj aktívna výnimka 1332, ktorá umožňuje štátu vyhnúť sa výmene zdravotného poistenia pre malé podniky zriadenej ACA.
1332 výnimiek nemôže zvýšiť federálny deficit. Ak však výsledkom výnimky štátu z roku 1332 budú výdavky federálnej vládymenejpeniaze v tomto štáte môže štát získať späť a použiť ich na financovanie programu zdravotnej starostlivosti, ktorý realizuje.
Zaistenie
Dobrým príkladom je zaistenie. Pretože zaistenie znižuje poistné na individuálne zdravotné poistenie na trhu, dotácie na poistné (platené federálnou vládou) v tomto štáte sa tiež zmenšujú.
Namiesto toho, aby federálna vláda ponechala úspory, štát získa peniaze v tzv. Pasívnom financovaní. Štát potom použije tieto finančné prostriedky spolu so svojimi vlastnými príjmami na úhradu zaisťovacieho programu.
CMS zverejňuje množstvo prechodného financovania, ktoré každý štát dostáva na svoj zaisťovací program. Havaj tiež prijíma malé množstvo prechodného financovania v rámci svojej výnimky z roku 1332, aj keď nie toľko ako štáty, ktoré implementovali zaisťovacie programy).
Gruzínsko
Gruzínsko bolo prvým štátom, ktorý navrhol výnimku vo výške 1332 na základe uvoľnených pokynov, ktoré zaviedol CMS v roku 2018. Návrh na výnimku zo strany štátu bol predložený koncom roku 2019 a žiadal o povolenie vykonať niektoré významné zmeny na individuálnom trhu gruzínskeho zdravotného poistenia.
Štát upravil svoj návrh na vzdanie sa práva v roku 2020 tak, aby obmedzil niektoré z navrhovaných zmien, ale stále by to bola významná revízia, ak a kedy bude schválená federálnou vládou.
Gruzínska navrhovaná výnimka z roku 1332 požaduje, aby štát prešiel z HealthCare.gov (federálna burza zdravotného poistenia) a namiesto toho požiadal žiadateľov, aby využívali webových sprostredkovateľov a platformy na registráciu poisťovní.
Pomerne veľa štátov vedie svoje vlastné výmeny namiesto toho, aby sa spoliehalo na HealthCare.gov, ale ak bude schválené vzdanie sa Gruzínska, bude to jediný štát, ktorý vôbec nebude mať výmennú platformu.
Návrh na zrušenie Gruzínska pôvodne požadoval, aby sa mohli použiť prémiové dotácie (financované federálnou vládou v rámci ACA) na vyrovnanie nákladov na plány, ktoré nie sú v súlade s ACA, ale táto časť návrhu bola v roku 2020 zrušená.
Gruzínsko plánuje naďalej poskytovať federálne vlády dotácie na prémie a budú k dispozícii iba pre kvalifikované zdravotné plány v súlade s ACA (t. J. Typ plánov, ktoré si môžu ľudia kúpiť na burze).
Ale podľa usmernení a koncepcií výnimiek, ktoré CMS zverejnil v roku 2018, by bolo možné, aby štát získal súhlas s výnimkou 1332, ktorá zahŕňa použitie federálnych dotácií na poistné na vyrovnanie nákladov na zdravotné poistenie, ktoré nie je v súlade s ACA, vrátane krátkeho - dlhodobé plány zdravotného poistenia.
Prémiové dotácie podľa veku
Je tiež možné, aby štáty využili 1332 výnimiek na implementáciu systému, v rámci ktorého by bolo možné reštrukturalizovať prémiové dotácie ACA tak, aby boli založené skôr na veku ako na príjme, s väčšími dotáciami pre starších študentov.
Podľa ACA môže byť poistné pre starších študentov až trikrát vyššie, ale dotácie vychádzajú z toho, ako je výška poistného v porovnaní s jeho príjmom v pomere k chudobe. Starší človek teda dostane väčšiu dotáciu ako mladší, aby vyrovnal svoje čisté poistné, ale iba ak je jeho príjem podobný a nepresahuje 400% úrovne chudoby.
Aplikácie
Aj keď väčšina ACA vstúpila do platnosti v roku 2014, 1332 výnimiek bolo pre štáty k dispozícii až v roku 2017. Niektoré štáty, napríklad Vermont, Iowa a Kalifornia, navrhli jedinečné 1332 výnimky, ktoré však neskôr zrušili.
V prvých niekoľkých rokoch 1332 sprístupnenia výnimiek boli programy zaistenia zďaleka najbežnejším používaním týchto výnimiek. A aj keď sa konkrétne parametre a výšky preneseného financovania v jednotlivých štátoch líšia, zaistenie je pomerne základným a jednotným konceptom. Postupom času však môžeme začať vidieť, že ďalšie štáty pristupujú k 1332 výnimkám jedinečnejšie.
.jpg)