Dozviete sa viac o poistných kódoch, aby ste sa vyhli chybám pri fakturácii

Kódy poistenia používa váš zdravotný plán na rozhodovanie o tom, koľko máte zaplatiť lekárovi a iným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. Tieto kódy sa zvyčajne zobrazia na stránke Vysvetlenie výhod a účty za lekársku starostlivosť.

Vysvetlenie výhod (EOB) je formulár alebo dokument, ktorý vám môže zaslať vaša poisťovňa niekoľko týždňov alebo mesiacov po tom, ako ste mali zdravotnú službu, ktorú platila poisťovňa.

Váš EOB je oknom do vašej histórie fakturácie za lekárske účely. Pozorne to skontrolujte, aby ste sa uistili, že ste skutočne dostali fakturovanú službu, správnosť sumy, ktorú dostal váš lekár a váš podiel, a či je vaša diagnóza a postup správne uvedené a kódované.

Dôležitosť poistných kódov

EOB, formuláre poistných udalostí a účty za lekárske ošetrenie od lekára alebo nemocnice môžu byť ťažko pochopiteľné kvôli použitiu kódov na popis poskytovaných služieb a vašej diagnózy. Tieto kódy sa často používajú namiesto obyčajnej angličtiny a môže byť užitočné sa o nich dozvedieť, najmä ak máte jeden alebo viac chronických zdravotných problémov.

Napríklad milióny Američanov majú cukrovku 2. typu spolu s vysokým krvným tlakom a vysokým cholesterolom. Je pravdepodobné, že táto skupina ľudí bude mať viac zdravotníckych služieb ako priemerný Američan, a preto si bude musieť skontrolovať viac EOB a účty za lekársku starostlivosť.

Systémy kódovania

Zdravotné plány, zdravotné fakturačné spoločnosti a poskytovatelia zdravotnej starostlivosti používajú tri rôzne kódovacie systémy. Tieto kódy boli vyvinuté s cieľom zabezpečiť, aby existovali konzistentné a spoľahlivé spôsoby, ako môžu zdravotné poisťovne vybavovať žiadosti od poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a platiť za zdravotné služby.

Súčasná procesná terminológia

Kódy súčasnej procedurálnej terminológie (CPT) používajú lekári na opis služieb, ktoré poskytujú. Váš lekár nebude platený z vášho zdravotného plánu, pokiaľ nebude na formulári žiadosti uvedený kód CPT.

Kódy CPT vyvíja a aktualizuje Americká lekárska asociácia (AMA). AMA, žiaľ, neposkytuje otvorený prístup ku kódom CPT. Lekárski fakturanti, ktorí používajú kódy, si musia kúpiť kódovacie knihy alebo online prístup k kódom od AMA.

Stránka AMA umožňuje vyhľadať kód alebo názov postupu. Organizácia vás však obmedzuje na najviac päť vyhľadávaní denne (musíte si vytvoriť účet a prihlásiť sa, aby ste mohli vyhľadávanie používať vlastnosť).

Váš lekár tiež môže mať list (nazývaný formulár na stretnutie alebo „superbill“), ktorý obsahuje zoznam najbežnejších CPT a diagnostických kódov používaných v jej ordinácii. Tento formulár s vami môže zdieľať kancelária vášho lekára.

Niektoré príklady kódov CPT sú:

• 99201: Návšteva ordinácie alebo inej ambulancie na hodnotenie a riadenie nového pacienta
• 93000: Elektrokardiogram
• 36415: Odber venóznej krvi venepunkciou (odber krvi)

Systém kódovania spoločného postupu v zdravotníctve

Systém kódovania spoločného postupu v zdravotníctve (HCPCS) je systém kódovania používaný spoločnosťou Medicare. Kódy HCPCS úrovne I sú rovnaké ako kódy CPT od Americkej lekárskej asociácie.

Medicare tiež udržiava súbor kódov známych ako HCPCS úrovne II. Tieto kódy sa používajú na identifikáciu výrobkov, spotrebného materiálu a služieb, ktoré nie sú uvedené v kódoch CPT, ako sú sanitky a trvanlivé lekárske vybavenie (invalidné vozíky a nemocničné postele), protetika, protetika a spotrebný materiál, ktorý sa používa mimo ordinácie lekára.

Niektoré príklady kódov HCPCS úrovne II sú:

• L4386: Kráčajúca dlaha
• E0605: Odparovač
• E0455: Kyslíkový stan

Centrá pre lieky Medicare a Medicaid Services prevádzkujú webovú stránku, na ktorej sú verejnosti k dispozícii aktualizované informácie o kóde HCPCS.

Medzinárodná klasifikácia chorôb

Tretím systémom kódovania je medzinárodná klasifikácia chorôb alebo kódy ICD. Tieto kódy vyvinuté Svetovou zdravotníckou organizáciou (WHO) identifikujú váš zdravotný stav alebo diagnózu.

Kódy ICD sa často používajú v kombinácii s kódmi CPT, aby sa zabezpečilo, že sa váš zdravotný stav a poskytované služby zhodujú. Napríklad, ak je vaša diagnóza bronchitída a váš lekár nariadil röntgen členku, je pravdepodobné, že za röntgen nebudete platiť, pretože nesúvisí s bronchitídou. RTG hrudníka je však vhodný a bol by uhradený.

Niektoré príklady kódov ICD-10 sú:

• E66.0: Obezita v dôsledku nadmerného množstva kalórií
• F32.0: Mierna depresia
• S93.4: Vyvrtnutý členok

Kompletný zoznam diagnostických kódov (známy ako ICD-10) je k dispozícii na stiahnutie na webových stránkach CMS. Vďaka ICD10data.com je hľadanie rôznych kódov celkom jednoduché.

USA prešli z kódov ICD-9 na ICD-10 v roku 2015, ale zvyšok moderných systémov zdravotnej starostlivosti na svete implementoval ICD-10 už pred mnohými rokmi. Kódy CPT sa naďalej používajú v spojení s kódmi ICD-10 (obidva sa prejavujú na lekárskych tvrdeniach), pretože kódy CPT slúžia na fakturáciu, zatiaľ čo kódy ICD-10 slúžia na dokumentáciu diagnóz.

Chyby pri kódovaní

Používanie týchto troch kódovacích systémov môže byť pre praktického lekára a zaneprázdnený personál nemocnice zaťažujúce a je ľahké pochopiť, prečo sa vyskytujú chyby v kódovaní. Pretože váš zdravotný plán používa kódy na rozhodovanie o tom, koľko zaplatíte lekárovi a iným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, chyby vás môžu stáť peniaze.

Nesprávny kód vás môže označiť zdravotným stavom, ktorý nemáte (stále existujú obavy, že už existujúce podmienky by sa mohli opäť stať prekážkou pre získanie zdravotného krytia v rámci reformných snáh o zdravotnú starostlivosť), spôsobiť preplatok lekárovi a potenciálne zvýšiť svoje hotové výdavky, alebo váš zdravotný plán môže zamietnuť váš nárok a nič neplatiť.

Je možné, že váš lekár, pohotovostná služba alebo nemocnica nesprávne zašifrujú služby, ktoré ste dostali, a to buď kódovaním nesprávnej diagnózy, alebo nesprávnymi postupmi. Aj jednoduché typografické chyby môžu mať značné následky.

Príklad chyby kódovania

Doug M. pri joggingu spadol. Pre bolesti členka išiel na miestnu pohotovosť. Po RTG členku mu lekár ER diagnostikoval vyvrtnutý členok a poslal Douga domov, aby si oddýchol.

O niekoľko týždňov neskôr dostal Doug z nemocnice účet za viac ako 500 dolárov za röntgen členku. Keď dorazil jeho EOB, všimol si, že jeho zdravotný plán poprel tvrdenie o röntgenových lúčoch.

Doug zavolal svoj zdravotný plán. Trvalo chvíľu opraviť chybu, ktorú urobil fakturačný úradník na pohotovosti. Do Dougovho diagnostického kódu omylom vložila nesprávne číslo a zmenila S93.4 (vyvrtnutý členok) na S53.4 (vyvrtnuté lakeť).

Dougov zdravotný plán tvrdenie poprel, pretože röntgenový snímok členku nie je skúškou, ktorá sa vykonáva pri poranení lakťa.

Slovo od Verywell

V procese vypĺňania a predkladania lekárskeho tvrdenia je niekoľko krokov. Počas toho môžu ľudia a počítače zapojené do tohto procesu robiť chyby. Ak bolo vaše tvrdenie zamietnuté, nehanbite sa zavolať do lekárskej ordinácie aj do svojho zdravotného plánu.