Podľa oddielu 1331 zákona o dostupnej starostlivosti má každý štát možnosť zaviesť základný program zdravia (BHP), ktorý poskytuje dostupné a komplexné zdravotné poistenie obyvateľom, ktorí zarábajú príliš veľa na to, aby získali kvalifikáciu pre liek Medicaid, ale nie viac ako 200% chudoby úrovni (v roku 2020 to predstavuje ročný príjem 25 520 USD pre jednu osobu a 52 400 USD pre štvorčlennú rodinu).
Petar Chernaev / Getty Images
Iba dva štáty - New York a Minnesota - vytvorili základné zdravotné programy od roku 2020, ale v týchto štátoch majú obyvatelia so skromným príjmom prístup k dostupnejšiemu zdravotnému krytiu, ako by mali vo zvyšku krajiny.
Základný model programu v oblasti zdravia
Podľa modelu základného programu v oblasti zdravia štát uzatvára zmluvy s jednou alebo viacerými súkromnými poisťovacími spoločnosťami s cieľom poskytnúť krytie oprávneným obyvateľom. Poistné je stanovené na dostupnej úrovni a jeho krytie je silné a poskytuje minimálne platinové krytie ľuďom s príjmom do 150% úrovne chudoby a minimálne zlaté krytie ľuďom s príjmom medzi 150% a 200% úrovne chudoby.
Rovnako ako Medicaid, registrácia do základného zdravotného programu je k dispozícii celoročne pre ľudí, ktorých príjem ich robí oprávnenými, hoci štáty majú možnosť implementovať otvorené a špeciálne obdobia registrácie.
Naproti tomu sa zápis do súkromných individuálnych trhových plánov a plánov sponzorovaných zamestnávateľom obmedzuje na ročné obdobia otvoreného zápisu a špeciálne obdobia zápisu vyvolané kvalifikovanými životnými udalosťami.
A rovnako ako väčšina typov liekov Medicaid, ako aj dotácie na prémie a znižovanie zdieľania nákladov na burze (a krytie sponzorované zamestnávateľom pred zdanením), neexistujú žiadne testy aktív na oprávnenosť BHP - všetko je založené na príjmoch (a existuje Výpočet príjmu podľa ACA).
Aby sme pochopili, prečo sa o základných zdravotných programoch uvažovalo ako o možnosti krytia pre domácnosti so skromným príjmom - a prečo majú zásadnú úlohu v New Yorku a Minnesote - je dôležité pochopiť, ako systém funguje, ak neexistuje BHP. Pozrime sa.
ACA pre domácnosti s nízkym / skromným príjmom
Podľa ACA mala spoločnosť Medicaid pokryť každého príjmom až do 138% úrovne chudoby (133% plus ignorovanie zabudovaného 5% príjmu), pričom prémie na burzách začínali od príjmu nad túto úroveň, aby sa zabezpečilo súkromné krytie. dostupnejšie pre ľudí, ktorí nemajú prístup k pokrytiu sponzorovanému zamestnávateľom.
Rozšírenie Medicaid
Najvyšší súd neskôr rozhodol, že rozšírenie lieku Medicaid na 138% úrovne chudoby bude pre štáty dobrovoľné a od roku 2020 stále existuje 13 štátov, kde sa liek Medicaid nerozšíril.
Toto číslo neustále klesá; Nebraska rozšíri spoločnosť Medicaid na jeseň 2020 a Oklahoma rozšíri spoločnosť Medicaid v roku 2021 - v obidvoch prípadoch za podmienok hlasovania prijatých voličmi - a voliči v Missouri rozhodnú o podobnom opatrení v primárnych voľbách v auguste 2020.
Keď porovnáme plány Medicaid a súkromné zdravotné poistenie zakúpené na burze, existuje pomerne výrazný rozdiel v nákladoch na krytie a zdravotnú starostlivosť, a to aj v prípade, že na burze zohľadňujeme dotácie na prémie a zníženie zdieľania nákladov.
Plány trhu pre domácnosti so skromným príjmom
Vo väčšine štátov nemá Medicaid mesačné poistné (niektoré štáty účtujú mierne poistné niektorým zaregistrovaným účastníkom Medicaid) a čiastky zdieľania nákladov sú obmedzené na nominálnu úroveň. Keď to porovnáme s individuálnymi plánmi trhu zakúpenými na burze, rozdiely sú významné.
Ak si niekto na burze v roku 2020 vyberie druhý strieborný plán s najnižšími nákladmi a má príjem 150% z úrovne chudoby, zaplatí na poistnom 4,12% z príjmu domácnosti. Okrem toho plán bude majú zdieľanie nákladov vo forme odpočítateľnej položky, copays alebo spolupoistenia.
Na tejto úrovni bude mať strieborný plán zabudované zníženia zdieľania nákladov, ktoré pomáhajú znižovať čiastky zdieľania nákladov, ktoré bude osoba musieť zaplatiť, ak a keď bude potrebovať lekársku starostlivosť.
Zdieľanie nákladov však môže byť stále značné: S príjmom 150% úrovne chudoby znížením zdieľania nákladov sa zníži maximálna povolená výška vrecka na 2 700 dolárov. To je oveľa menej ako 8 150 dolárov mimo vreckové maximum, ktoré by poisťovateľ inak mohol uložiť na rok 2020, stále však predstavuje značnú sumu pre osobu, ktorá zarába menej ako 19 000 dolárov.
Milióny ľudí s nízkym až stredným príjmom majú nárok na programy nulovej prémie na burze, ale takmer vždy ide o bronzové plány, ktoré majú v roku 2020 hotové maximá vo výške 8 150 dolárov alebo takmer v tejto výške.
Zníženia zdieľania nákladov sú k dispozícii iba pri strieborných programoch a programy s nulovou prémiou nie sú striebornými programami. Aj keď samotné krytie je zjavne dostupné, ak je poistné plne kryté dotáciami na poistné, vystavenie hotovosti vo výške viac ako 8 000 dolárov nie je pre osobu s nízkym príjmom nijako zvlášť realistické.
Keď príjem človeka stúpne nad 138% úrovne chudoby (v štátoch, kde bola rozšírená Medicaid), prejde z toho, či bude mať nárok na Medicaid, aby mal nárok na dotácie na prémie (a na zníženie zdieľania nákladov, ak si vyberie strieborný plán) v výmena.
Vo väčšine prípadov to vedie k pomerne podstatnému zvýšeniu poistného a / alebo vreckových liečebných nákladov, a to napriek skutočnosti, že zvýšenie príjmu osoby mohlo byť pomerne mierne.
Účel základných zdravotných programov
Kongres predstavil základné programy v oblasti zdravia ako medziúrovňovú úroveň krytia pre ľudí, ktorých príjem spôsobil, že sú nespôsobilé pre Medicaid, ale ktorých príjem nebol dostatočne robustný na to, aby si mohli dovoliť poistné a vreckové náklady spojené so zakúpením súkromného krytia v výmena.
ACA tiež objasňuje, že legálne prítomní prisťahovalci, ktorí sú v USA menej ako päť rokov (a teda nie sú oprávnení pre Medicaid), sa môžu zaregistrovať do základných zdravotných programov, rovnako ako sa môžu zaregistrovať do dotovaného súkromného krytia na burze.
Pre New York a Minnesotu existovali silné finančné stimuly na vytvorenie základných zdravotných programov. New York už používal štátne prostriedky na poskytnutie Medicaid prisťahovalcom s nízkym príjmom, ktorí ešte neboli v USA päť rokov (Medicaid je spolufinancovaný štátom a federálnymi vládami, ale federálne fondy Medicaid nemôžu byť použité na zabezpečenie krytia. nedávnym prisťahovalcom).
MinnesotaCare bol štátom financovaný program, ktorý existoval od roku 1992 a poskytoval krytie obyvateľom s nízkym príjmom, ktorí nemali nárok na Medicaid.
V obidvoch štátoch ustanovenie základného programu v oblasti zdravia (alebo prechod na jeden v prípade existujúceho programu v Minnesote, ktorý bol v roku 2015 prevedený na BHP) umožnilo štátu pokračovať v poskytovaní služieb, ktoré už poskytoval, ale s veľkorysým prístupom federálne financovanie, ktoré predtým nebolo k dispozícii.
Základný program zdravia v Minnesote
Minnesotský BHP, ktorý sa volá MinnesotaCare, debutoval v roku 2015. Od roku 2020 bolo v MinnesotaCare zaregistrovaných 87 770 ľudí. To bolo výrazne viac ako 59 376 ľudí, ktorí boli zaradení na začiatku roka 2020, ale to nie je prekvapujúce vzhľadom na rozsiahlu stratu pracovných miest a príjmov v dôsledku pandémie COVID-19. Minnesotské zmluvy so siedmimi poisťovateľmi, ktorí poskytujú krytie MinnesotaCare.
Poistné za MinnesotaCare sa pohybuje od 0 do 80 dolárov za mesiac.
Väčšina zaregistrovaných osôb platí medzi 16 a 80 dolármi mesačne, pretože príjmy, ktoré zodpovedajú poistnému pod 16 dolárov a mesačne, by spôsobili, že by zapísaný študent mal nárok na program Medicaid (nazývaný Medical Assistance v Minnesote), pokiaľ bol v USA legálne prítomný najmenej päť rokov.
Domorodí Američania, ktorí majú nárok na program MinnesotaCare (t. J. Majú príjem do 200% úrovne chudoby), nemusia platiť poistné bez ohľadu na to, kde ich príjem spadá do oprávneného spektra.
MinnesotaCare má poistno-matematickú hodnotu 94%, čo ho robí robustnejším ako priemerný platinový zdravotný plán. Zdieľanie nákladov sa líši v závislosti od služby, od copay za $ 7 za generické lieky až po $ 250 za hospitalizáciu na lôžku.
Oprávnení obyvatelia Minnesoty sa môžu zaregistrovať v MinnesotaCare prostredníctvom štátnej zdravotníckej poisťovne MNsure.
Newyorský základný zdravotný program
Newyorská BHP s názvom Essential Plan bola sprístupnená v roku 2016. Na začiatku roku 2020 bolo do Essential Plan zapísaných takmer 800 000 Newyorčanov.
Existuje 16 súkromných poisťovateľov, ktorí uzavreli zmluvu so štátom na zabezpečenie krytia základného plánu, aj keď ich oblasti pokrytia majú tendenciu byť lokalizované a počet zúčastnených plánov, z ktorých si člen môže vybrať, sa bude v jednotlivých oblastiach líšiť.
Poistné pre základný program je buď 0 dolárov, alebo 20 dolárov mesačne, v závislosti od príjmu.
Ak je príjem domácnosti zapísanej do 150% úrovne chudoby (to je v roku 2020 pre jednu osobu 19 140 dolárov), na základný plán sa nevzťahuje žiadna prirážka. Ak je príjem domácnosti medzi 150% a 200% úrovne chudoby (tj. Viac ako 19 140 dolárov, ale nie viac ako 25 520 dolárov pre jednu osobu v roku 2020), poistné je 20 dolárov mesačne.
Ľudia, ktorí dostanú základný plán bez príplatku, sú tiež schopní získať väčšinu služieb zdravotnej starostlivosti bez zdieľania nákladov. Pre lieky na lekársky predpis existujú nominálne výplaty (1 dolár alebo 3 doláre), ale ďalšie potrebné lekárske služby nemajú žiadne výplaty, odpočítateľné položky alebo spoluúčasť.
Ľudia, ktorí platia 20 dolárov mesačne za základný plán, budú mať spoločné zdieľanie nákladov s väčšinou lekárskej starostlivosti, býva však oveľa nižšia, ako by to bolo pri bežnom pláne súkromného zdravotného poistenia (napríklad 15 dolárov za značku lieky, 25 dolárov na lekárske vyšetrenia a 150 dolárov na hospitalizáciu v nemocniciach).
Oprávnení obyvatelia New Yorku sa môžu zaregistrovať do základného plánu prostredníctvom štátneho zdravotného úradu NY State Health Exchange.
Ako sa financuje BHP
Ak štát nemá program základného zdravia (a väčšina štátov ho nemá), ľudia s príjmom nad hranicu Medicaid a do 200% úrovne chudoby majú nárok na dotácie na prémie a zníženie zdieľania nákladov, ak si zakúpia krytie v výmena za predpokladu, že sú legálne prítomní v USA a nemajú nárok na Medicare alebo dostupné a komplexné pokrytie sponzorované zamestnávateľom.
Ak sa štát rozhodne zaviesť základný program v oblasti zdravia, federálna vláda poskytne štátu 95% peňazí, ktoré by inak federálna vláda vynaložila na dotácie na prémie a zníženie zdieľania nákladov pre ľudí, ktorí nakoniec majú nárok na základný zdravotný program. Pokrytie programu Zdravie.
Štát využíva toto federálne financovanie spolu s ďalšími potrebnými štátnymi prostriedkami na vytvorenie základného programu v oblasti zdravia, ktorý spĺňa zákonné pokyny stanovené ACA a následnou tvorbou predpisov HHS.
Koncom roku 2017 federálna vláda zastavila financovanie zníženia zdieľania nákladov. To malo za následok prudké zníženie objemu financovania BHP, ktoré federálna vláda poskytovala New Yorku a Minnesote. Začiatkom roku 2018 oba štáty žalovali federálnu vládu kvôli zníženiu ich financovania BHP.
Štáty a federálna vláda sa ešte v tom roku dohodli na rozhodnutí súdu, ktoré v podstate vyžadovalo, aby HHS spolupracovala so štátmi na vypracovaní revidovanej metodiky platieb pre BHP. Výsledkom dohody bolo, že HHS v roku 2018 poskytla New Yorku a Minnesote ďalšie finančné prostriedky BHP vo výške 169 miliónov dolárov a potom prepracovala vzorec financovania BHP tak, aby poskytoval ďalšie financovanie do budúcnosti.
To bolo založené na skutočnosti, že odstránenie federálneho financovania zníženia zdieľania nákladov malo za následok väčšie dotácie poistného na celoštátnej úrovni, a to v dôsledku spôsobu, akým poisťovne pridali náklady na zníženie zdieľania nákladov k poistným na strieborný plán (a keďže dotácie na poistné sú na základe poistného so strieborným plánom tiež vzrástli dotácie).
Založia BHP viac štátov?
Ďalšie štáty by mohli ustanoviť Základné programy v oblasti zdravia, ale žiadny z nich sa k tomu zatiaľ nepresunul. New York a Minnesota vyšli finančne vpred, keď vytvorili Základné programy v oblasti zdravia, pretože obaja využívali štátne prostriedky na zabezpečenie krytia, ktoré mohla BHP poskytnúť so značnými finančnými vstupmi od federálnej vlády.
V štátoch, ktoré na zabezpečenie tohto typu krytia nepoužívajú štátne prostriedky, by prijatie základného programu v oblasti zdravia mohlo skončiť tým, že by štát bol v háku pre ďalšie financovanie. Je to preto, lebo súčasné nastavenie (v štátoch, ktoré rozšírili Medicaid) zahŕňa pokrytie Medicaid až do 138% úrovne chudoby a potom nárok na prémiovú dotáciu, ktorá stúpne tam, kde sa oprávnenosť Medicaid zastaví.
Náklady na rozšírený liek Medicaid hradí väčšinou federálna vláda (štáty platia 10%), náklady na dotácie na prémie však hradí v plnej miere federálna vláda - štáty nie sú zodpovedné za náklady na krytie ľudí, ktorí si kupujú súkromné zdravotné plány v burza (s výnimkou Kalifornie, Vermontu a Massachusetts, ktoré všetky ponúkajú dodatočné štátne dotácie na prémie).
Ak štát pridá základný program v oblasti zdravia, federálna vláda by štátu poskytla 95% z toho, čo by inak vynaložil na dotácie na prémie pre ľudí s príjmom medzi 139% a 200% úrovne chudoby, ale bol by za to zodpovedný štát. po zvyšok nákladov potrebných na zabezpečenie krytia.
Niet pochýb o tom, že pokrytie poskytované dvoma existujúcimi BHP je cenovo dostupnejšie a robustnejšie ako pokrytie, ktoré by si títo zaregistrovaní inak kúpili na trhu. Časť týchto nákladov však nesie štát, vďaka čomu sa BHP stali menej príťažlivými pre iné štáty.
