Dôvody zamietnutia zdravotného poistenia a čo by ste mali robiť

Odmietnutie nároku na zdravotné poistenie je frustrujúce, existujú však kroky, pomocou ktorých sa môžete vyhnúť alebo sa mu odvolať.

Mušketier / DigitalVision / Getty Images

K odmietnutiu zdravotného poistenia dôjde, keď vaša zdravotná poisťovňa odmietne niečo zaplatiť. Ak k tomu dôjde po absolvovaní lekárskej služby a po predložení žiadosti, nazýva sa to zamietnutie žiadosti. Poisťovatelia tiež niekedy vopred oznámia, že nebudú platiť za konkrétnu službu počas procesu predbežnej autorizácie; toto sa označuje ako odmietnutie predbežnej autorizácie alebo predbežnej autorizácie. V obidvoch prípadoch sa môžete odvolať a môže sa stať, že požiadate svojho poisťovateľa, aby zmenil svoje rozhodnutie a zaviazal sa zaplatiť aspoň za časť služby, ktorú potrebujete.

Mušketier / DigitalVision / Getty Images

Prečo zdravotné poisťovne vydávajú zamietnutia

Existujú doslova stovky dôvodov, prečo by zdravotný plán mohol odmietnuť platbu za zdravotnú službu. Niektoré dôvody sú jednoduché a dajú sa pomerne ľahko opraviť, iné sa riešia ťažšie.

Medzi bežné dôvody zamietnutia zdravotného poistenia patria:

Chyby v papierovaní alebo zámeny
Napríklad, lekárska kancelária podala žiadosť o žiadosť John Q. Public, ale váš poisťovateľ vás uviedol ako John O. Public. Alebo možno lekárska kancelária predložila žiadosť s nesprávnym fakturačným kódom.

Otázky týkajúce sa zdravotnej potreby
Poisťovateľ sa domnieva, že požadovaná služba nie je lekársky nevyhnutná. Existujú dva možné dôvody:

1. Požadovanú službu skutočne nepotrebujete.
2. Potrebujete službu, ale nepresvedčili ste o tom svoju zdravotnú poisťovňu. Možno vy a váš lekár potrebujete poskytnúť viac informácií o tom, prečo potrebujete požadovanú službu.

Kontrola ceny
Poisťovateľ chce, aby ste najskôr vyskúšali inú, zvyčajne lacnejšiu možnosť. V takom prípade bude mnohokrát požadovaná služba schválená, ak najskôr vyskúšate lacnejšiu možnosť, ktorá nefunguje (bežným príkladom je kroková liečba liekov na predpis).

Služba jednoducho nie je pokrytá vašim plánom
Požadovaná služba nie je krytou výhodou. To je bežné pre veci, ako je kozmetická chirurgia alebo ošetrenie neschválené FDA. Je tiež bežné, že služby, ktoré nespadajú pod definíciu základných zdravotných výhod zákona o cenovo dostupnej starostlivosti, ak váš plán získate na trhu pre jednotlivcov alebo malé skupiny, môžu zahŕňať napríklad akupunktúru alebo chiropraktické služby. (Upozorňujeme, že ak máte program sponzorovaný zamestnávateľom, ktorý je poistený alebo získaný na trhu veľkých skupín, nemusíte pokrývať základné zdravotné výhody ACA. Skontrolujte podrobnosti svojho plánu, aby ste pochopili, čo je a čo nie je. kryté vašou politikou).

Významné medzery v krytých dávkach sú tiež bežné, ak ste si kúpili program, ktorý nie je regulovaný predpismi zákona o dostupnej starostlivosti (napríklad krátkodobý zdravotný plán alebo plán pevnej náhrady), a preto nemusí pokrývať služby, ktoré poskytujete. inak by ste mohli očakávať, že sa bude vzťahovať na zdravotný plán - napríklad lieky na predpis, starostlivosť o duševné zdravie, starostlivosť o materstvo atď.

Problémy so sieťou poskytovateľa
V závislosti od toho, ako je štruktúrovaný systém riadenej starostlivosti v rámci vášho zdravotného plánu, môžete mať pokrytie iba za služby poskytované lekármi a zariadeniami, ktoré sú súčasťou siete poskytovateľov vášho plánu. Ak pôjdete mimo sieť poskytovateľov, môžete očakávať svojho poisťovateľa. poprieť pohľadávku.

Ak hľadáte predchádzajúce povolenie na poskytnutie služby mimo siete, môže poisťovateľ autorizáciu zamietnuť, ale je ochotný ju zvážiť, ak si vyberiete iného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Prípadne sa môžete pokúsiť presvedčiť poisťovňu, že vami vybraný poskytovateľ je jediný poskytovateľ schopný poskytovať túto službu. V takom prípade môžu urobiť výnimku a poskytnúť krytie. Majte na pamäti, že poskytovateľ vám môže vyúčtovať rozdiel medzi tým, čo váš poisťovateľ platí, a tým, čo účtuje poskytovateľ, pretože tento poskytovateľ nepodpísal s vašim poisťovacím agentom sieťovú dohodu. Váš štát však môže mať v závislosti od okolností obmedzenia naprekvapeniezúčtovanie zostatku, ktoré vám zabráni čeliť ďalším poplatkom, ak ošetrenie mimo siete predstavovala pohotovostná starostlivosť alebo starostlivosť, ktorú ste dostali od poskytovateľa lekárskej starostlivosti mimo siete v sieťovom zariadení.

Chýbajúce podrobnosti
Je možné, že k žiadosti alebo žiadosti o predbežnú autorizáciu neboli poskytnuté dostatočné informácie. Napríklad ste požiadali o magnetickú rezonanciu nohy, ale lekársky úrad neposlal žiadne informácie o tom, čo sa s vašou nohou stalo.

Nedodržali ste pravidlá svojho zdravotného plánu
Povedzme, že váš zdravotný plán vyžaduje, aby ste dostali predbežnú autorizáciu pre konkrétny test, ktorý nie je núdzový. Test si necháte urobiť bez toho, aby ste dostali predbežnú autorizáciu od poisťovateľa. Váš poisťovateľ má právo odmietnuť platbu za tento test, aj keď ste to skutočne potrebovali, pretože ste nedodržali pravidlá zdravotného plánu.

V akejkoľvek mimoriadnej situácii je najlepším riešením kontaktovať svojho poisťovateľa pred naplánovaním lekárskeho zákroku, aby ste sa ubezpečili, že dodržiavate všetky jeho pravidlá týkajúce sa sietí poskytovateľov, predchádzajúcej autorizácie, krokovej terapie atď.

Čo robiť v prípade odmietnutia

Či už váš zdravotný plán popiera nárok na službu, ktorú ste už dostali, alebo popiera žiadosť o predbežnú autorizáciu, získanie zamietnutia je frustrujúce. Odmietnutie však neznamená, že nie stepovolenýmať konkrétnu zdravotnú službu. Namiesto toho to buď znamená, že váš poisťovateľ za službu nezaplatí, alebo sa musíte proti rozhodnutiu odvolať a prípadne ho nechať pokryť, ak bude vaše odvolanie úspešné.

Ak ste ochotní zaplatiť si ošetrenie z vlastného vrecka, pravdepodobne budete môcť mať zdravotnú službu bez ďalšieho odkladu.

Ak si nemôžete dovoliť platiť z vlastného vrecka, alebo ak radšej nie, možno budete chcieť preskúmať príčinu odmietnutia a zistiť, či je možné ho prevrátiť. Tento proces sa nazýva odvolanie proti odmietnutiu a je možné ho vykonať v reakcii na odmietnutie predchádzajúcej autorizácie alebo zamietnutie žiadosti o službu.

Všetky zdravotné plány, ktoré nepochádzali z minulosti, majú zavedený postup na odvolanie proti zamietnutiu, ktorý bol kodifikovaný zákonom o dostupnej starostlivosti (plány so starým otcom budú mať spravidla svoj vlastný odvolací proces, ale nemusia zodpovedať konkrétnym požiadavkám ACA na interný a externý odvolací proces). Proces odvolania bude uvedený v informáciách, ktoré dostanete, keď dostanete upozornenie, že váš nárok alebo žiadosť o predbežnú autorizáciu boli zamietnuté.

Dôsledne sledujte proces odvolania podľa vášho zdravotného plánu. Uchovávajte si dobré záznamy o každom kroku, ktorý ste podnikli, kedy ste ho podnikli, a o tom, s kým ste hovorili, keď robíte veci po telefóne. Vo väčšine prípadov bude do procesu odvolania úzko zapojená aj kancelária vášho lekára a vybaví poriadny kus potrebnej dokumentácie, ktorú je potrebné zaslať poisťovateľovi.

Ak nie ste schopní vyriešiť problém vnútornou prácou v rámci vášho zdravotného plánu, môžete požiadať o externé preskúmanie zamietnutia. To znamená, že vládna agentúra alebo iná neutrálna tretia strana skontroluje vaše zamietnutie žiadosti (nie je zaručený prístup k externej kontrole, ak je váš zdravotný plán chránený starým otcom, ale tento plán to môže ponúkať dobrovoľne).