Stúpne moje poistné na zdravotné poistenie, ak budem mať nárok?

Väčšina ľudí je dosť zvyknutá na to, že veľká škoda na ich poistnej zmluve na auto alebo na poistku pre majiteľov domov môže spôsobiť zvýšenie poistného (všimnite si, že to tak nie je vždy). Je teda bežná mylná predstava, že to isté platí na zdravotné poistenie.

Ale nie je to tak a nebolo to tak ani predtým, ako zákon o cenovo dostupnej starostlivosti zreformoval trh zdravotného poistenia.

Žiadne kolísanie poistného na základe individuálnych nárokov

Ešte pred rokom 2014, keď bolo zdravotné poistenie na individuálnom trhu medicínsky uzatvorené takmer v každom štáte, neexistovalo ustanovenie na úpravu poistného konkrétneho poisteného na základe poistnej udalosti. Akonáhle bola osoba poistená, nemal žiadny priestor na úpravu sadzby tejto osoby nezávisle od zvyšku rizikovej skupiny.

Staré časy: lekárske upisovanie

Pred rokom 2014 existovala vo všetkých štátoch okrem piatich flexibilita, ktorú mali zdravotné poisťovne k dispozíciipočiatočnésadzby založené na anamnéze žiadateľa. Žiadateľovi s predchádzajúcimi stavmi teda mohol byť ponúknutý program, ale s prémiou, ktorá bola vyššia ako štandardné sadzby.

Išlo o alternatívu k vylúčeniam už existujúcich stavov - pričom existujúci stav by jednoducho nebol pokrytý vôbec - a počiatočné zvýšenia sadzby sa zvyčajne pohybovali od 10% do 100%, v závislosti od závažnosti stavu (a zhruba 13 % žiadateľov nebolo schopných získať plán na trhu súkromných osôb pred rokom 2014, pretože ich existujúce podmienky sa považovali za príliš veľké riziko, ktoré by poisťovne mohli akceptovať, a to ani pri vyšších sadzbách alebo vylúčení).

Ale ak by ste boli poistení, budúce nároky by nemali za následok zvýšenie sadzby jedinečné pre váš plán. Ak by váš plán obsahoval počiatočné zvýšenie sadzby, zostalo by vám. Ak by sa teda vaše poistné počas procesu upisovania upravilo smerom nahor o 25%, v budúcich rokoch by bolo naďalej o 25% vyššie ako štandardná sadzba. Ale ak by ste neskôr mali nárok - aj veľmi veľký -, vaša zmena sadzby pre nasledujúci rok by bola rovnaká ako zmena sadzby pre všetkých ostatných s rovnakým plánom vo vašej geografickej oblasti. [Toto bolo navyše k zmenám v sadzbách, ktoré sa uplatňujú na základe veku; existoval - a naďalej bude - systém vekového hodnotenia, ktorý s pribúdajúcim vekom uplatňuje výraznejšie zvyšovanie poistného na základe veku. Ale opäť je to jednotné pre všetkých poistencov a nelíši sa to podľa nárokov.]

Zvyšovanie sadzieb bolo vždy riadené nárokmi, ale celkové nároky sú rozložené medzi všetkých poistencov v danom súbore, ktorý zvyčajne zahŕňa ďalších ľudí s rovnakým plánom v tej istej oblasti. Ak by teda veľa ľudí v skupine rizík malo značné nároky, sadzby všetkých by sa v budúcom roku mohli prudko zvýšiť. Zvýšili by sa však o rovnaké percento pre všetkých v konkrétnej skupine rizík bez ohľadu na to, či mali veľkú, malú alebo vôbec žiadnu škodu.

Ratingové reformy ACA

Podľa zákona o dostupnej starostlivosti pre zdravotné plány zakúpené na trhoch pre jednotlivcov a malé skupiny už poisťovatelia nemajú flexibilitu upravovať sadzby na základe anamnézy alebo pohlavia žiadateľa. Ceny na týchto trhoch sa môžu líšiť iba v závislosti od veku, geografickej oblasti (tj. Poštového smerovacieho čísla) a používania tabaku (11 štátov a District of Columbia to posunuli o krok ďalej a zákazy alebo ďalšie obmedzenia tabakových prirážok na zdravotné poistenie) A niektoré poisťovacie spoločnosti sa rozhodli neuložiť príplatky za tabak, a to ani v štátoch, kde to majú povolené).

Takže dnes žiadateľ, ktorý je uprostred liečby rakoviny, zaplatí rovnakú cenu ako iný žiadateľ, ktorý je úplne zdravý, pokiaľ si vyberú rovnaký plán, žijú v rovnakej oblasti, sú rovnako starí a majú rovnaký tabak. postavenie.

A ako bude čas plynúť, budú mať naďalej rovnaké sadzby, bez ohľadu na to, či niektorý z nich uplatňuje nároky v zdravotnej poisťovni.Ich sadzby budú mať tendenciu časom stúpaťTo by sa však nemalo zamieňať s individualizovaným zvyšovaním sadzieb vyvolaným nárokom.

Postupným starnutím sa ich počet zvyšuje. Vek je jedným z faktorov, ktoré môžu zdravotné poisťovne stále používať na stanovenie sadzieb, ale jednotliví a malí prepravcovia zdravotného poistenia nemôžu účtovať starším ľuďom viac ako trikrát viac ako mladším ľuďom (Vermont, New York a Massachusetts). zaviesť prísnejšie limity: New York a Vermont neumožňujú poisťovacím spoločnostiam používať vek ako faktor určujúci sadzby a Massachusetts obmedzuje pomer na 2: 1 namiesto pomeru 3: 1, ktorý je povolený federálnymi pravidlami).

A celkové sadzby pre všetkých v pláne sa z jedného roka na nasledujúci rok zvyčajne zvýšia na základe celkových nárokov, ktoré všetci prihlásili do programu. O rovnaké percento však stúpnu u ľudí, ktorí podali veľké nároky, u ľudí, ktorí podali malé nároky, a u ľudí, ktorí nepodali vôbec žiadne nároky. A o niekoľko rokov klesá poistné. To sme videli za posledných niekoľko rokov na mnohých plánoch na trhu individuálneho zdravotného poistenia. Po prudkom zvýšení sadzieb v rokoch 2017 a 2018 boli sadzby v rokoch 2019, 2020 a 2021 pomerne stabilné, pričom celkové poistné sa znížilo v mnohých oblastiach po celej krajine.

Pokiaľ nebude váš plán prerušený, budete ho môcť z jedného roka na ďalší obnovovať (upozorňujeme, že to neplatí pre krátkodobé plány zdravotného poistenia a tiež sa nevzťahujú pravidlá ochrany spotrebiteľa ACA. krátkodobé plány) a vaše obnovovacie sadzby nebudú ovplyvnené vašimi nárokmi za predchádzajúci rok - namiesto toho sa vaša sadzba zmení o rovnaké percento ako ostatní v geografickom súbore vášho plánu.

A z opačného uhla pohľadu sa zvyšuje poistné z jedného roka na druhý, a to aj v prípade, že neprihlásite žiadne nároky. Vaše opätovné zvýšenie sadzieb je opäť určené celkovými nárokmi na celú skupinu rizík; aj keď ste možno nemali žiadne nároky, iní ľudia to robili. A aj keď sa to môže zdať frustrujúce v rokoch, keď nemáte nároky, oceníte skutočnosť, že zvyšovanie sadzieb nie je individualizované (na základe nárokov) v rokoch, keď máte veľké nároky.

Veľké skupinové poistné závisí od histórie škôd skupiny

Obmedzenia týkajúce sa kolísania poistného na trhu jednotlivcov a malých skupín sa nevzťahujú na trh skupinového zdravotného poistenia (vo väčšine štátov to znamená 50 a viac zamestnancov, hoci existujú štyri štáty - Kalifornia, Colorado, New York a Vermont - kde veľké skupiny majú 100 alebo viac zamestnancov). Väčšina veľmi veľkých plánov zdravotného poistenia je poistená sama. Keď však veľkí zamestnávatelia zakúpia krytie od poisťovacej spoločnosti, môže poisťovateľ založiť poistné na celkovej histórii poistných udalostí zamestnávateľa. .

Pre objasnenie, sadzby sa u jednotlivých zamestnancov nelíšia na základe lekárskych tvrdení. Ale na rozdiel od trhov s jednotlivcami a malými skupinami (kde sa náklady na poistné plnenia musia rozložiť na celú skupinu rizík, ktorá zahŕňa všetky ďalšie individuálne plány alebo plány malých poisťovní tohto poisťovateľa), pri stanovení tohto zamestnávateľa je možné zohľadniť celkovú históriu poistných udalostí zamestnávateľa. poistné na trhu veľkých skupín. Opäť však neexistuje ustanovenie o vyčlenení zamestnanca s vysokými nárokmi na náhradu škody a zvýšení poistného tejto osoby nezávisle od zvyšku skupiny.

Použite svoj plán, ale nepoužívajte ho nadmerne

Ide o to, že by ste sa nemali báť podať sťažnosť, keď je to potrebné. Nemusíte sa báť, že vo výsledku skončíte s vyšším poistným na zdravotné poistenie.

Keď sa však stanovia sadzby v budúcom roku, vaše tvrdenie bude súčasťou celkového zdravotného stavu vášho zdravotného plánu, takže zabránenie nadmernému využívaniu (tj. Napríklad chodeniu na pohotovosť, keď by stačila urgentná starostlivosť alebo lekár primárnej starostlivosti) prináša výhody všetkým v vaša skupina rizík.