Jednou z najväčších zvláštností v prípade núdzovej liečby symptomatickej bradykardie je sklon k vynechaniu podávania atropínu a prechod priamo na vonkajšiu stimuláciu. Je to častá voľba medzi záchranármi. Myslí sa, že atropín spôsobuje takú zvýšenú potrebu kyslíka, že nadmerne zaťažuje srdcový sval a mohol by viesť k infarktu myokardu. Namiesto toho premýšľa, použite transkutánnu stimuláciu na zvýšenie srdcovej frekvencie bez negatívnych účinkov atropínu.
Caiaimage / Paul Bradbury / Getty ImagesBez toho, aby ste sa pustili do debaty o tom, či je to správna voľba, alebo nie, je dôležité si uvedomiť úskalia používania vonkajšej transkutánnej stimulácie. Je to ďaleko od všeliek. Je to postup vysokej ostrosti a nízkej frekvencie, ktorý v prípade núdze prináša viac ako len jej podiel na zmätku. Aby pacient so symptomatickou bradykardiou mohol správne stimulovať, musí sa ubezpečiť, že úplne rozumie mechanike a klinickému použitiu externého transkutánneho kardiostimulátora.
História stimulácie
V prvom rade existujú kardiostimulátory tak dlho, ako je to s ľudským srdcom. Dodáva sa s vlastnými prírodnými kardiostimulátormi - túto úlohu v prípade potreby môže splniť každá bunka srdcového svalu - ale použitie elektriny na spustenie srdcovej kontrakcie existuje už od konca 17. storočia, hoci na žaby.
Terapeutické kardiostimulátory sa dostali na klinickú scénu v polovici 20. rokov 20. storočia a odvtedy sú čoraz menšie a inteligentnejšie. Existujú implantovateľné kardiostimulátory, ktoré sa používajú u pacientov s chronickými srdcovými arytmiami. Použitie transkutánnych externých kardiostimulátorov, ktoré používajú elektródy vložené do lepiacich náplastí, sa od roku 1985 používa v nemocnici aj mimo nej.
Stroj
Existuje niekoľko značiek a modelov transkutánnych externých kardiostimulátorov, ale všetky majú rovnaký základný dizajn. Monitor srdca schopný pracovať aspoň so základným kontinuálnym elektrokardiogramom s jedným zobrazením (EKG) je spárovaný s kardiostimulátorom, ktorý je dodávaný s dvoma elektródami. Elektródy sú zvyčajne zaliate do vopred nagélovaných lepiacich podložiek na jedno použitie. U väčšiny moderných modelov sa kardiostimulátor a jeho časti zdvojnásobujú ako defibrilátor.
Väčšina z nich je tiež vybavená tlačiarňou na zaznamenávanie EKG rytmu pacienta a akýchkoľvek pokusov o jeho zrýchlenie alebo defibriláciu. Mnoho zariadení dokáže monitorovať ďalšie dôležité funkcie, ako je neinvazívny krvný tlak (NIBP), pulzná oxymetria, kapnografia na konci prílivu atď. Existuje niekoľko trikov, ktoré môžeme pomocou týchto ďalších dôležitých funkcií urobiť, aby sme zistili správnu stimuláciu.
Transkutánne kardiostimulátory majú dve premenné, ktoré musí opatrovateľ kontrolovať: intenzita elektrického impulzu a rýchlosť impulzov za minútu. Miera je dosť jasná. Jedná sa o liečbu symptomatickej bradykardie, takže nastavenie frekvencie by malo byť rýchlejšie ako arytmia pacienta. Zvyčajne strieľame na číslo okolo 80 za minútu. To sa líši podľa miestneho nastavenia, nezabudnite sa preto poradiť so svojím lekárom o správnej stimulačnej frekvencii.
Sila elektrického impulzu sa meria v miliampéroch (milliampspre tých, ktorí to vedia). Na prekonanie prahu pacienta je potrebné minimálne množstvo energie, aby sa spustila kontrakcia. Táto prahová hodnota je pre každého pacienta iná a najčastejšou chybou pri použití transkutánneho kardiostimulátora je nedostatok energie na dostatočne vysokú úroveň. Aby to bolo ešte komplikovanejšie, existujú rôzne prahové hodnoty pre vodivé cesty srdca a skutočný srdcový sval, čo znamená, že je možné, aby EKGpozri saako kardiostimulátor pracuje, ale srdcový sval v skutočnosti nereaguje.
Pripojenie zariadenia
Každý model je iný a je skutočne dôležité, aby každý opatrovateľ venoval čas zoznámeniu sa so zariadením, ktoré bude používať v teréne. To znamená, že postupy sú si veľmi podobné u viacerých značiek.
Kardiostimulátory musia byť pripojené spolu s monitorovacími elektródami. Keď boli transkutánne kardiostimulátory a defibrilátory samostatnými zariadeniami, bolo treba v prípade zástavy srdca umiestniť kardiostimulátorové doštičky z cesty defibrilátorov, čo je legitímna obava pri hraní sa so systémom srdcového vedenia pacienta. Teraz, keď sa väčšina transkutánnych kardiostimulátorov zdvojnásobuje ako defibrilátory, sú náplasti často umiestnené rovnako pre obe použitia. Opäť postupujte podľa pokynov výrobcu.
Pacientmusieťbyť pripojený k srdcovému monitoru. Toto je dôležité. Pre tých, ktorí sú oboznámení s tým, ako funguje väčšina manuálnych srdcových defibrilátorov, je častou chybou predpokladať, že elektródy kardiostimulátora (kardiostimulátory) budú schopné monitorovať aj srdcový rytmus pacienta. Takto fungujú defibrilátory, ale defibrilátory poskytujú jediný šok a potom sa vrátia späť k sledovaniu rytmu. Transkutánny kardiostimulátor nepretržite dodáva impulzy a nemá naozaj možnosť nič sledovať pomocou kardiostimulátorov.
Skontrolujte, či je monitor EKG nastavený na čítanie elektródy cez monitorovacie elektródy, a nie cez stimulačné podložky. Pretože kombinovaný defibrilátor / kardiostimulátor používa rovnaké elektródy pre obe elektrické terapie, je veľmi ľahké ich nesprávne nastaviť. Ak je nastavený na čítanie cez podložky, veľa zariadení pri vyskúšaní stimulácie jednoducho nebude fungovať.
Stimulácia pacienta
Po správnom použití a aktivácii zariadenia vyhľadajte stimulačné hroty v sledovaní EKG. Keď to máme, je čas pacienta stimulovať:
- Nastavte rýchlosť na požadovaný počet úderov za minútu. Väčšina zariadení predvolene nastavuje rýchlosť medzi 70 - 80, ale rýchlosť si môže nastaviť ošetrovateľ.
- Zvyšujte hladinu energie, kým impulzy nespustia komplex QRS, ktorý je známy akozajať. Monitor EKG ukáže solídny hrot pre každý impulz a pri jeho sledovaníokamžitekomplexom QRS sa dosiahne zachytenie (pozri obrázok vyššie).
- Cítiť radiálny pulz. Musí existovať aradiálnepulz pre každý komplex QRS, alebo táto vec nepomáha. Ak pacient neprekonáva radiálny pulz, je krvný tlak stále príliš nízky na to, aby bol udržateľný.
- Nabite energiu 10 miliampérov za bodom zachytenia. To znižuje pravdepodobnosť straty zajatia v budúcnosti.
Keď kardiostimulátor funguje a stav pacienta sa zlepšuje, zvážte sedáciu. Táto vec bolí ako blázon. S každým impulzom dôjde k veľkej kontrakcii kostrového svalstva hrudnej steny. Pacient to môže tolerovať niekoľko minút, nie však príliš dlho. Ak sa to aplikuje v teréne, musí byť pacient ešte prevezený do nemocnice, aby mohol transkutánny kardiostimulátor nahradiť niečo invazívnejšie (a menej bolestivé).
Úskalia transkutánnej stimulácie
Tri slová: Zachyťte! Zachyťte! Zachyťte! Najbežnejšou chybou, ktorej som bol svedkom pri aplikácii nemocničného transkutánneho kardiostimulátora, je zlyhanie snímania. Najväčším dôvodom je nesprávne čítanie EKG a presvedčenie, že došlo k zachyteniu.
Keď sa zdá, že hroty stimulátora zasahujú tesne pred komplexmi QRS, môže sa zdať, že zariadenie pomáha (pozri obrázok vyššie). Existuje niekoľko ukazovateľov, ktoré vám pomôžu vyhnúť sa tejto chybe:
- Porovnajte vopred nastavený rytmus s tým, čo si opatrovateľ myslí, že je „nastavený“ rytmus. Skutočné zachytenie ukáže inú tvorbu komplexu QRS, pretože ohnisko impulzu pochádza z iného miesta (obrovská škvrna na hrudníku, ktorá je veľká ako srdce, namiesto presného miesta pozdĺž srdcovej vodivej dráhy). Ak sa tvorba QRS nezmenila, zachytenie je veľmi nepravdepodobné.
- Ak stimulačné hroty prevyšujú komplexy QRS, zatiaľ sme nedosiahli zachytenie. Na obrázku vyššie sú tri hroty, ale iba dva komplexy QRS v časti pásu bez zachytenia.
- Ak sú stimulačné hroty v premenlivých vzdialenostiach od komplexov QRS, nedôjde k zachyteniu.
- Ak je energia pre dospelého pacienta pod 40 miliampérov, je veľmi nepravdepodobné, že by mohlo dôjsť k zachyteniu. Väčšina pacientov má hranicu nad touto úrovňou. Zvýšte to o stupeň vyššie. Väčšina zariadení zvyšuje energiu v krokoch po piatich alebo desiatich miliampéroch.
QRS pre každý hrot; heuréka! Máme zajatie!
Nie tak rýchlo ... máme s tým pulz? Elektrické zachytenie je identifikované na EKG, alefyzickýzachytenie sa hodnotí prostredníctvom vitálnych funkcií. Druhou najčastejšou chybou, ktorú vidím, je nepotvrdenie fyzického zajatia. Hľadajte tieto znaky:
- Radiálny impulz pre každý QRS je najlepším indikátorom. Toto hovorí ošetrovateľovi, že každá srdcová kontrakcia dosahuje systolický krvný tlak najmenej 80-90 mmHg.
- Hackom pre náročných pacientov je sledovanie krivky pulznej oxymetrie. Ak sa tvar vlny zhoduje s rýchlosťou QRS - ktorámusieťsadzba nastavená na zariadení, alebo nienaozajzachytiť - potom vieme, že srdce sa sťahuje s každým QRS. Zmerajte krvný tlak, aby ste zistili, či je tlak udržateľný. Ak je nízka, môže pomôcť problém vyriešiť bolus s tekutinou. Nezabudnite konzultovať s lekárom.
Nepoužívajte karotický pulz ako indikátor fyzického zachytenia. Kontrakcie kostrového svalstva, ktoré prichádzajú s transkutánnou stimuláciou, skutočne sťažujú identifikáciu karotických impulzov. Sú tam, ale možno nie tak rýchlo ako kardiostimulátor, čo je celý dôvod na prvom mieste skontrolovať pulz.
Nakoniec liečte bolesť. Existuje aspoň jeden príklad toho, že pacient utrpel popáleniny od kardiostimulátora a pacienti sa takmer všeobecne sťažujú na bolesť zo stimulácie kostrového svalstva transkutánnou stimuláciou.
