Ako sa určuje váš DRG

Frank a Helena / Getty Images

Medicare a mnohé zdravotné poisťovne platia nemocniciam pomocou DRG alebo diagnostických zoskupení. To znamená, že nemocnica dostane zaplatené na základe diagnózy a prognózy prijatého pacienta, a nie na základe toho, čo skutočne strávila starostlivosťou o hospitalizovaného pacienta.

Ak nemocnica dokáže liečiť pacienta a utratiť za ňu menej peňazí, ako je DRG, nemocnica zarobí. Ak počas liečby hospitalizovaného pacienta nemocnica utratí viac peňazí ako platba DRG, stratí nemocnica peniaze za hospitalizáciu tohto pacienta. To je určené na kontrolu nákladov na zdravotnú starostlivosť podporou efektívnej starostlivosti o hospitalizovaných pacientov.

Prečo by vás malo zaujímať, ako sa určuje DRG

Ak ste pacient, pochopenie základov toho, aké faktory ovplyvňujú vaše priradenie DRG, vám môže pomôcť lepšie pochopiť váš účet za nemocnicu, to, čo platí vaša zdravotná poisťovňa alebo spoločnosť Medicare, alebo prečo vám bol pridelený konkrétny DRG.

Ak ste skôr lekár ako pacient, pochopenie procesu prideľovania DRG vám môže pomôcť pochopiť, ako vaša dokumentácia v lekárskom zázname ovplyvňuje DRG a čo Medicare uhradí za hospitalizáciu daného pacienta. Pomôže vám to tiež pochopiť, prečo sa vás kodéri a pracovníci zodpovední za dodržiavanie predpisov pýtajú na otázky, ktoré kladú.

Kroky na určenie DRG

Toto je zjednodušené zhrnutie základných krokov, ktoré kodér nemocnice používa na určenie DRG hospitalizovaného pacienta. Toto niepresne takako to robí kóder; v skutočnom svete majú programátori veľkú pomoc zo softvéru.

1. Stanovte hlavnú diagnózu pre prijatie pacienta.
2. Zistite, či došlo k chirurgickému zákroku alebo nie.
3. Zistite, či existujú nejaké sekundárne diagnózy, ktoré by sa považovali za komorbiditu alebo by mohli spôsobiť komplikácie. Komorbidný stav je ďalším zdravotným problémom, ktorý sa vyskytuje súčasne s hlavným zdravotným problémom. Môže to byť súvisiaci problém alebo úplne nesúvisiaci.

DRG bude odrážať aj rôzne nuansy súvisiace s potrebami zdravotnej starostlivosti o pacienta, vrátane závažnosti stavu, prognózy, náročnosti alebo intenzity liečby a zdrojov potrebných na liečbu pacienta.

Príklad

Povedzme, že staršia pani Gomezová prichádza do nemocnice so zlomeným krkom stehennej kosti, ktorý sa častejšie nazýva zlomenina bedra. Vyžaduje chirurgický zákrok a podstúpi celkovú výmenu bedrového kĺbu. Keď sa zotavuje z operácie bedrového kĺbu, jej chronický problém so srdcom vzplanie a objaví sa u nej akútne systolické kongestívne zlyhanie srdca. Nakoniec jej lekári dostanú srdcové zlyhanie pani Gomezovej pod kontrolu, liečia sa dobre a pred návratom domov ju prepustia do ústavnej rehabilitačnej starostlivosti na intenzívnu fyzickú terapiu.

Hlavnou diagnózou pani Gomezovej by bola zlomenina krčku stehennej kosti. Jej chirurgický zákrok súvisí s jej hlavnou diagnózou a je to úplná náhrada bedrového kĺbu. Ďalej má závažné komorbidné ochorenie: akútne systolické kongestívne zlyhanie srdca.

Keď kódovač zapojí všetky tieto informácie do softvéru, softvér vypľuje DRG 469 s názvom „Veľká výmena kĺbu alebo opätovné pripojenie dolnej končatiny pomocou MCC“. „MCC“ je skratka pre „závažnú komplikáciu alebo komorbiditu“ a je použiteľná v tomto prípade z dôvodu kardiovaskulárnych problémov, ktoré pani Gomez zažila počas pobytu v nemocnici.

Viac informácií o kroku 1: Hlavná diagnostika

Najdôležitejšou súčasťou priradenia DRG je stanovenie správnej hlavnej diagnózy. Zdá sa to jednoduché, ale môže to byť náročné, najmä ak má pacient súčasne niekoľko rôznych zdravotných problémov. Podľa Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), „Hlavná diagnóza je stav stanovený po štúdiu, ktorý je zodpovedný hlavne za prijatie.“

Hlavnou diagnózou musí byť problém, ktorý sa vyskytoval pri prijatí do nemocnice; nemôže to byť niečo, čo sa vyvinulo po vašom prijatí. To môže byť zložité, pretože niekedy váš lekárnevie, čo sa vlastne dejes tebou, keď ťa prijmú do nemocnice. Napríklad vás možno prijali do nemocnice s bolesťami brucha, ale lekár nevie, čo bolesť spôsobuje. Trvá jej trochu času, kým zistí, že máte rakovinu hrubého čreva a že rakovina hrubého čreva je príčinou vašich bolestí. Pretože rakovina hrubého čreva bola prítomná pri prijatí, aj keď lekár nevedel, čo spôsobuje bolesť, keď ste boli prijatí, možno ako hlavnú diagnózu priradiť rakovinu hrubého čreva.

Viac o kroku 2: Chirurgický zákrok

Aj keď sa to zdá byť prerezané a suché, ako väčšina vecí týkajúcich sa zdravotného poistenia a Medicare, nie je to tak. Existuje niekoľko pravidiel, ktoré určujú, či a ako má chirurgický zákrok vplyv na DRG.

Medicare najskôr definuje, čo sa považuje za chirurgický zákrok na účely priradenia DRG a čo sa nezapočítava ako chirurgický zákrok. Niektoré veci, ktoré sa pacientovi, ktorý má zákrok, zdajú ako chirurgické zákroky, sa v skutočnosti pri priradení DRG nepočítajú ako chirurgický zákrok.

Po druhé, je dôležité vedieť, či daný chirurgický zákrok patrí do rovnakej hlavnej diagnostickej kategórie ako hlavná diagnóza. Každá hlavná diagnóza je súčasťou hlavnej diagnostickej kategórie, ktorá je zhruba založená na systémoch tela. Ak spoločnosť Medicare považuje váš chirurgický zákrok za súčasť rovnakej hlavnej diagnostickej kategórie ako vaša hlavná diagnóza, bude vaša DRG iná, ako keď spoločnosť Medicare považuje váš chirurgický zákrok za nesúvisiaci s hlavnou diagnózou. Vo vyššie uvedenom príklade s pani Gomezovou považuje Medicare chirurgický zákrok náhrady bedrového kĺbu a zlomeninu bedra za rovnakú hlavnú diagnostickú kategóriu.

Viac informácií o kroku 3: Komorbidné podmienky a komplikácie

Pretože používa viac zdrojov a pravdepodobne stojí viac starostlivosti o pacienta, ako je pani Gomezová, ktorá má zlomeninu bedrového kĺbu aj akútne kongestívne zlyhanie srdca, ako starostlivosť o pacienta so zlomeninou bedrového kĺbu a bez ďalších problémov, mnoho DRG to berie do úvahy.

Komorbidita je stav, ktorý existoval pred prijatím a komplikáciou je akýkoľvek stav, ktorý nastal po prijatí, nie nevyhnutne komplikácia starostlivosti. Medicare dokonca rozlišuje medzi hlavnými komorbidnými stavmi, ako je akútne kongestívne zlyhanie srdca alebo sepsa, a nie tak - hlavné komorbidné stavy, ako je akútny vzplanutie chronickej CHOCHP. Je to tak preto, lebo hlavné komorbidné podmienky vyžadujú na liečenie viac zdrojov, ako je to v prípade iných komorbidných podmienok. V prípadoch ako je tento, môžu existovať tri rôzne DRG, známe ako DRG triplet:

1. Nižšie platiaci DRG pre hlavnú diagnózu bez akýchkoľvek komorbidných stavov alebo komplikácií.
2. Stredne platiaci DRG pre hlavnú diagnózu s nie tak závažným komorbidným stavom. Toto je známe ako DRG s CC alebo s komorbidným stavom.
3. Vyššie platiaci DRG pre hlavnú diagnózu s veľkým komorbidným stavom, známy ako DRG s MCC alebo hlavným komorbidným stavom.

Ak ste lekár, ktorý dostáva otázky od kódera alebo oddelenia compliance, mnoho z týchto otázok bude zameraných na zistenie, či bol pacient liečený na CC alebo MCC počas pobytu v nemocnici, okrem toho, že bol liečený pre principála diagnóza.

Ak ste pacient a pozeráte sa na svoj účet alebo vysvetlenie dávok a vaša zdravotná poisťovňa platí hospitalizácie na základe platobného systému DRG, uvidíte to v názve DRG, ktorý vám bol pridelený. Názov DRG, ktorý obsahuje „s MCC“ alebo „s CC“, znamená, že okrem liečby hlavnej diagnózy, na ktorú ste boli prijatí, nemocnica použila svoje zdroje aj na liečbu komorbidného stavu počas vašej hospitalizácie. Komorbidný stav pravdepodobne zvýšil zdroje, ktoré musela nemocnica použiť na vašu liečbu, a preto bola nemocnici zaplatená viac, ako by dostávali, keby ste mali iba jednu diagnózu a žiadne komorbidné stavy.