Čo je to mozgová príhoda?

Očná mŕtvica je termín používaný na popísanie straty zraku spôsobenej zníženým prietokom krvi do oka. S mozgovou príhodou sú spojené rôzne stavy, niektoré ovplyvňujú sietnicu (vrstva tkaniva v zadnej časti oka, ktorá premieňa svetelné obrazy na nervové signály) a iné poškodzujú optický nerv (prenášajúci nervové signály do mozgu).

Medzi príznaky očnej mozgovej príhody patrí náhle rozmazanie alebo strata videnia celého oka alebo jeho časti, zvyčajne bez bolesti. Aj keď môže byť náhla strata zraku desivá, rýchla lekárska pomoc môže často zabrániť alebo obmedziť trvalé poškodenie.

Typy mozgových príhod

Očné mŕtvice sú spôsobené oklúziou (upchatím) krvnej cievy, ktorá slúži zadnej časti oka. Príčiny mozgovej mŕtvice sa líšia mechanizmom blokády, typom postihnutej cievy a časťou oka, ktorej sa cieva venuje.

Štyri najbežnejšie príčiny mozgových príhod sú:

• Oklúzia retinálnej artérie (RAO): Jedna alebo viac artérií, ktoré vedú kyslík do sietnice, sú blokované.
• Oklúzia sietnicových žíl (RVO): Malé žily odvádzajúce kyslík zo sietnice sú blokované.
• Arteritická predná ischemická optická neuropatia (AAION): Dochádza k strate prietoku krvi do zrakového nervu, hlavne postihnutím stredne veľkých až veľkých krvných ciev, a najčastejšie v dôsledku zápalovej poruchy známej ako obrovská bunková arteritída (GCA).
• Non-arteritická predná ischemická optická neuropatia (NAION): Očný tok krvi prúdi do optického nervu väčšinou bez menších zápalov.

Niekedy sa môže súčasne vyskytnúť oklúzia sietnice a ischemická optická neuropatia.

Termínarteritickýpopisuje znížený prietok krvi, ku ktorému dochádza pri zápale, zatiaľ čone-arteritickýpopisuje znížený prietok krvi bez zápalu.

Príznaky mozgovej príhody

Očná mŕtvica sa zvyčajne vyskytuje s malým alebo žiadnym varovaním pred hroziacou stratou zraku. Väčšina ľudí s mozgovou príhodou si všimne stratu videnia na jednom oku po rannom prebudení alebo sa u nich zhorší videnie v priebehu niekoľkých hodín alebo dní. Zriedka sa vyskytne bolesť.

Niektorí ľudia si všimnú zatemnené oblasti (mŕtve uhly) buď v hornej, alebo v dolnej polovici zorného poľa. Môže tiež dôjsť k strate periférneho videnia („tunelové videnie“) alebo vizuálneho kontrastu, ako aj citlivosti na svetlo.

Cievna oklúzia sietnice

V závislosti od toho, ktoré cievy v oku sú upchaté, sa príznaky a závažnosť výslednej poruchy videnia môžu líšiť. Typy oklúzie sietnice sú všeobecne charakterizované nasledovne:

• Oklúzia centrálnej retinálnej artérie (CRAO): Zahrnutie primárnej artérie, ktorá dodáva okysličenú krv do sietnice, sa to zvyčajne prejaví náhlou, hlbokou stratou videnia na jednom oku bez bolesti.
• Oklúzia centrálnej retinálnej žily (CRVO): Zahrnutie primárnej žily, ktorá prijíma odkysličenú krv zo sietnice, môže spôsobiť náhlu, bezbolestnú stratu videnia od miernej po ťažkú.
• Oklúzia retinálnej artérie vetvy (BRAO): Zapojením menších ciev, ktoré sa vetvia z centrálnej retinálnej artérie, sa to môže prejaviť stratou periférneho videnia a / alebo stratou v častiach centrálneho videnia.
• Oklúzia retinálnej žily vetvy (BRVO): Zapojenie menších ciev, ktoré sa vetvia z centrálnej retinálnej žily, môže spôsobiť znížené videnie, stratu periférneho videnia, skreslené videnie alebo slepé miesta.

Ischemická optická neuropatia

Príznaky prednej ischemickej optickej neuropatie sa môžu líšiť v závislosti od toho, či je stav arteritický (AAOIN) alebo nie arteritický (NAOIN). Príznaky sú kategorizované nasledovne:

• AAOIN: Vyskytuje sa sekundárne po obrovskobunkovej arteritíde a môže mať za následok úplnú stratu videnia jedného oka, často do niekoľkých hodín. Ak sa AAOIN nelieči, môže v priebehu jedného až dvoch týždňov postihnúť druhé oko. Stratu zraku môžu sprevádzať ďalšie príznaky GCA, ako horúčka, únava, kŕče čeľustí, citlivosť pokožky hlavy, bolesti svalov a neúmyselné chudnutie.
• NAOIN: Toto sa zvyčajne prejavuje bezbolestnou stratou zraku v priebehu niekoľkých hodín alebo dňa, od mierneho rozmazania po úplnú slepotu postihnutého oka. V mnohých prípadoch dôjde k strate zraku v dolnej časti zorného poľa. Farebné videnie sa môže tiež znížiť v tandeme so závažnosťou straty zraku.

Príčiny

Očná mŕtvica je spôsobená vtedy, keď je narušený prietok krvi do zadnej časti oka, čo spôsobuje hladovanie tkanív kyslíka. Rovnakým spôsobom mŕtvica spôsobuje smrť buniek v mozgu kvôli nedostatku kyslíka, mŕtvica oka môže zničiť tkanivá sietnice alebo optického nervu, a tak zabrániť prenosu nervových signálov do mozgu. Príčiny a rizikové faktory mozgovej mŕtvice sa líšia podľa stavu.

Cievna oklúzia sietnice

RAO a RVO sú spôsobené fyzickou obštrukciou sietnicovej artérie alebo sietnicovej žily. Môže to byť dôsledok krvnej zrazeniny (tromboembolus) alebo malého kúska cholesterolu (plaku), ktorý sa odlomil od steny cievy.

Ak sa prekážka rozpadne, môže oklúzia trvať niekoľko sekúnd alebo minút. Ak nedôjde k sebazničeniu, môže byť prekážka trvalá.

RAO aj RVO sú úzko spojené s kardiovaskulárnymi ochoreniami (postihujú srdce a krvné cievy) a cerebrovaskulárnymi ochoreniami (postihujú cievy mozgu). Medzi rizikové faktory vaskulárnej oklúzie sietnice patria:

• Hypertenzia (vysoký krvný tlak)
• Ateroskleróza (kôrnatenie tepien)
• Anamnéza mozgovej príhody alebo prechodného ischemického záchvatu (TIA)
• Ochorenie srdcovej chlopne
• Srdcová arytmia (nepravidelný srdcový rytmus)
• Hyperlipidémia (vysoký cholesterol a / alebo triglyceridy)
• Cukrovka
• Trombofília (genetická porucha zrážania)

Oklúzia sietnice má tendenciu postihovať ľudí starších ako 50 rokov, pričom muži sú o niečo viac ohrození ako ženy. Oklúzia sietnice u mladších ľudí často súvisí s poruchou zrážania krvi, ako je trombofília.

Glaukóm je tiež rizikovým faktorom pre oklúziu sietnice, hoci sa vyskytuje oveľa častejšie pri RVO ako RAO. Štúdie naznačujú, že u ľudí s glaukómom je päťkrát vyššia pravdepodobnosť vzniku CRVO ako v bežnej populácii.

Ischemická optická neuropatia

AAION a NAION sú menej známe príčiny mozgovej mŕtvice. Zatiaľ čo AAION je takmer vždy výsledkom obrovskej bunkovej arteritídy (GCA), príčina GCA zostáva neznáma. Podobne s NAOIN sa zdá, že vaskulárne poškodenie optického nervu súvisí s mnohými faktormi, ktoré sa neobvykle spájajú a spôsobujú poranenie nervu.

AAION

AAION je takmer výlučne spôsobený GCA, známym aj pri temporálnej arteritíde. GCA je forma vaskulitídy (zápal krvných ciev), ktorá postihuje hlavne tepny okolo hlavy a krku, ale môže siahať až k hrudníku.

Ďalšími zriedkavými príčinami AAION sú lupus (autoimunitná porucha) a periarteritis nodosa (zriedkavé zápalové ochorenie krvných ciev).

GCA spôsobuje zápal stredných až veľkých krvných ciev, ktorý sa môže „preliať“ do menších ciev, čo spôsobí ich opuch a blokovanie prietoku krvi. Ak sú postihnuté cievy obsluhujúce optický nerv, môže to mať za následok AAION.

Predpokladá sa, že GCA má genetický aj environmentálny pôvod. Existuje niekoľko známych spúšťačov GCA u ľudí, ktorí zdedili predispozíciu k danému stavu. Jednou z nich je závažná bakteriálna alebo vírusová infekcia: Štúdie naznačujú, že vírus varicella-zoster (pásový opar) sa môže podieľať na vzniku GCA až u 74% ľudí.

Ďalším problémom sú zápalové poruchy (vrátane autoimunitných chorôb). Napríklad GCA je úzko spojená s polymyalgiou rheumatica, ktorá sa vyskytuje u 40% až 50% ľudí s GCA. Zahrnuté sú aj vysoké dávky antibiotík.

GCA postihuje každý rok asi dvoch z každých 100 000 ľudí v Spojených štátoch, najmä tých severského pôvodu nad 50 rokov. U žien je až trikrát vyššia pravdepodobnosť, že budú mať GCA - a teda AAION - ako u mužov.

NAION

NAION je spôsobený prechodným narušením prietoku krvi do zrakového nervu, ktoré nesúvisí so zápalom.Poruchu môže spôsobiť množstvo súčasne sa vyskytujúcich faktorov, ktoré buď spomaľujú tok krvi do optického nervu (hypoperfúzia) alebo ho úplne zastavia (neperfúzia). Na rozdiel od AAION, NAION ovplyvňuje hlavne menšie plavidlá.

Jednou z podmienok, o ktorej sa predpokladá, že zvyšuje riziko NAION, je nočná hypotenzia (nízky krvný tlak počas spánku), ktorá môže znížiť množstvo krvi, ktoré sa dostane do optického nervu.

Znížený krvný obeh, hypovolémia, spôsobuje progresívne poranenie, pretože časť, ale nie dosť, krvi zasahuje optický nerv. Z tohto dôvodu je strata zraku u NAION tendencia byť menej prudká ako u AAION.

Štúdie naznačujú, že najmenej 73% ľudí s NAION je postihnutých nočnou hypotenziou.

Ďalšou častou príčinou hypotenzie a hypovolémie je konečné ochorenie obličiek. Ľudia s konečným štádiom ochorenia obličiek majú trikrát väčšie riziko NAION ako ľudia v bežnej populácii.

Z toho vyplýva, že hypotenzia alebo hypovolémia neznamená, že je vývoj NAION nevyhnutný. Verí sa, že prispievajú ďalšie rizikové faktory.

Jedným z nich je tvar optického disku, kruhová oblasť v zadnej časti oka, ktorá spája sietnicu s optickým nervom. Optické disky majú zvyčajne v strede priehlbinu, ktorá sa nazýva kalíšok. Malé až neexistujúce kalíšky sa považujú za silné rizikové faktory pre NAION, rovnako ako vysoký vnútroočný tlak, ktorý bežne trpia ľudia s glaukómom.

V zriedkavých prípadoch môže byť NAION výsledkom krvnej zrazeniny alebo inej prekážky ovplyvňujúcej cievu slúžiacu optickému nervu. Ak k tomu dôjde, nie je neobvyklé, že NAION sprevádza RAO alebo RVO.

NAION postihuje každý rok 10 z každých 100 000 Američanov, takmer výlučne tých nad 50 rokov. Bielymi sú postihnutí viac ako nebieli, zatiaľ čo muži majú takmer dvakrát vyššiu pravdepodobnosť výskytu NAION ako ženy.

Diagnóza

Ak má váš oftalmológ podozrenie, že ste mohli prekonať mozgovú príhodu, urobí najskôr rutinné vyšetrenie zraku, vyhodnotenie očného tlaku a vyšetrenie sietnice.

Na základe výsledkov a charakteristík straty zraku, spolu s prehľadom vašej anamnézy a rizikových faktorov, môže oftalmológ vykonať niektoré alebo všetky z nasledujúcich testov, ktoré sú zvyčajne účinné pri diagnostike vaskulárnej oklúzie sietnice:

• Oftalmoskopia: Vyšetrenie vnútornej štruktúry oka zväčšeného zväčšovacieho prístroja nazývaného oftalmoskop
• Bezkontaktná tonometria (NCT): Známa tiež ako test nafúknutia vzduchu - neinvazívny postup, ktorým sa meria vnútroočný tlak oka a môže pomôcť diagnostikovať glaukóm.
• Optická koherentná tomografia (OCT): Neinvazívna zobrazovacia štúdia, ktorá využíva svetelné vlny na skenovanie sietnice a snímanie veľmi podrobných obrázkov
• Fluoresceínová angiografia: Postup, pri ktorom fluorescenčné farbivo vstreknuté do žily v paži potečie do vaskulárnej štruktúry oka, aby ju zvýraznilo.

Na zistenie základnej príčiny očnej mozgovej príhody je možné objednať ďalšie testy. Medzi nimi môžu hodnoty krvného tlaku a krvné testy (vrátane glukózy v sére, kompletného krvného obrazu, počtu krvných doštičiek a rýchlosti sedimentácie erytrocytov) pomôcť zistiť, či ide o cukrovku, kardiovaskulárne choroby, poruchu zrážania krvi alebo zápalový proces.

Diagnóza ischemickej optickej neuropatie

Pretože oklúzie sietnice zahŕňajú fyzickú obštrukciu krvných ciev, diagnostikujú sa často ľahšie - alebo aspoň jednoduchšie - ako ischemická optická neuropatia.

Zatiaľ čo oftalmoskopia, OCT a fluoresceínová angiografia môžu pomôcť zistiť poškodenie optického nervu, AAION alebo NAION vyžaduje rozsiahle vyšetrenie s ďalšími testami a postupmi.

AAION

Existuje podozrenie na AAION, ak je rýchlosť sedimentácie erytrocytov (ESR) nad 70 milimetrov za minútu (mm / min) spolu s testom zvýšeného C-reaktívneho proteínu (CRP). Oba testy merajú systémový zápal.

Budú tiež charakteristické znaky GCA, vrátane kŕčov čeľustí, horúčky, bolesti svalov a citlivosti pokožky hlavy.

Zobrazovací test zvaný magnetická rezonancia (MRI) môže pomôcť odlíšiť AAION od NAION. Pomocou AAION odhalí MRI „centrálny svetlý bod“ na zrakovom nervu, ktorý je charakteristický pre arteritídu z obrovských buniek.

Aby sa potvrdila príčina GCA, oftalmológ nariadi biopsiu spánkovej tepny. Ambulantne sa vykonáva v lokálnej anestézii a pomocou biopsie sa odoberie malá vzorka tkaniva z spánkovej tepny, ktorá sa nachádza blízko kože tesne pred ušami a pokračuje do pokožky hlavy.

Biopsia temporálnej artérie sa považuje za zlatý štandard pre diagnostiku arteritídy obrovských buniek. Potvrdenie choroby je zhrubnutie a fragmentácia arteriálnych tkanív spojená s infiltráciou zápalových buniek.

NAION

NAION sa vyskytuje bez zápalu, takže nedôjde k zvýšeniu ESR alebo CRP. Jednou z indícií, do ktorej je zapojený NAION, je zovretie zrakového nervu od minimálneho po nulový. To je možné zistiť pomocou OCT alebo kombinácie fluoresceínovej angiografie s farebným dopplerovským ultrazvukom (ktorý využíva zvukové vlny na zobrazovanie tkanív).

Ďalším známym znakom NAION je porucha relatívnej aferentnej zrenice (RAPD), pri ktorej zrenica postihnutého oka reaguje inak na svetlo ako postihnuté oko. To môže pomôcť odlíšiť NAION od iných foriem optickej neuropatie, ktorá môže mať skôr neurologickú ako vaskulárnu povahu.

Na potvrdenie diagnózy NAION oftalmológ vylúči z diferenciálnej diagnostiky ďalšie možné príčiny, vrátane:

• Skleróza multiplex
• Neurosyfilis
• Očná sarkoidóza
• Odštiepenie rohovky
• Cievna oklúzia sietnice
• Prechodná strata monokulárneho videnia (TMVL), často varovným príznakom krvácania do mozgu

NAION je diagnostikovaný klinicky na základe preskúmania symptómov, charakteristík zrakového nervu a predisponujúcich rizikových faktorov. Neexistujú žiadne testy, ktoré by potvrdzovali NAION.

Liečba

Cieľom liečby rôznych typov očnej mozgovej príhody je obnovenie videnia alebo prinajmenšom minimalizácia straty zraku.

Cievna oklúzia sietnice

Mnoho ľudí s RAO a RVO získa zrak späť bez liečby, aj keď sa zriedka úplne vráti do normálu. Len čo dôjde k zablokovaniu, neexistuje spôsob, ako ho fyzicky odblokovať alebo rozpustiť embóliu.

Na zlepšenie prietoku krvi v sietnici môžu lekári injekčne podať do oka kortikosteroidy, ako je triamcinolónacetonid, ktoré pomôžu uvoľniť susedné krvné cievy a zmierniť opuch spôsobený zápalom. V závažných prípadoch môže byť prospešný implantát kortikosteroidu nazývaného dexametazón, ktorý sa dodáva ako peleta a podáva sa injekčne v blízkosti miesta oklúzie.

Na zníženie rizika oklúzie v nedotknutom oku lekári často odporúčajú aspirín alebo iné lieky na riedenie krvi, ako je warfarín. Ak bola oklúzia spôsobená uvoľneným kúskom plaku z arteriálnej steny, môžu byť predpísané antihypertenzíva alebo lieky znižujúce hladinu cholesterolu.

Existuje tiež experimentálna liečba získavajúca popularitu medzi oftalmológmi, ktorá sa nazýva anti-vaskulárny endoteliálny rastový faktor (anti-VEGF). Anti-VEGF je monoklonálna protilátka injikovaná do oka, ktorá blokuje rast nových krvných ciev, čo môže viesť k glaukómu a progresívnej strate zraku.

Eylea (aflibercept) a Lucentis (ranibizumab) sú dva lieky proti VEGF schválené Úradom pre kontrolu potravín a liečiv USA.

Eylea a Lucentis sú schválené na liečbu makulárnej degenerácie, ale niekedy sa používajú mimo označenia na prevenciu progresívnej straty zraku u ľudí s RAO alebo RVO.

AAION

Tento stav si vyžaduje agresívne ošetrenie, aby sa zabránilo úplnej slepote v postihnutom oku. Akonáhle dôjde k strate zraku, je takmer nikdy úplne reverzibilná. Bez liečby dôjde k strate zraku u väčšiny ľudí s AAION a nakoniec postihne druhé oko v 50% prípadov.

Prvou líniou liečby sú systémové kortikosteroidy podávané buď perorálne (vo forme tabliet) alebo intravenózne (injikované do žily). Perorálny prednizón sa najčastejšie používa v miernych až stredne závažných prípadoch. Užíva sa každý deň niekoľko týždňov alebo mesiacov a potom sa postupne zužuje, aby sa zabránilo vysadeniu a ďalším závažným vedľajším účinkom.

Ťažký AAION môže vyžadovať intravenózne metylprednizolón počas prvých troch dní, po ktorom nasleduje denná kúra prednizónu.

Niektorí lekári, ktorí sa obávajú dlhodobých vedľajších účinkov užívania prednizónu (vrátane rizika katarakty), sa môžu rozhodnúť znížiť dávku kortikosteroidov pri súčasnom pridávaní imunosupresívneho lieku metotrexátu do liečebného plánu.

Len čo sa prednizón zastaví, metotrexát môže pokračovať ako udržiavací liek. Štúdie preukázali, že metotrexát užívaný ústami raz týždenne je účinný v prevencii relapsu GCA.

Actrema (tocilizumab) je ďalší liek používaný pri terapiách šetriacich kortikosteroidmi. Jedná sa o injekčnú monoklonálnu protilátku schválenú na liečbu GCA, ktorá sa zvyčajne používa, keď prednizón nedosahuje dostatočnú výkonnosť alebo predstavuje riziko závažných vedľajších účinkov.

Rovnako ako metotrexát, Actrema sa podáva raz týždenne a zavádza sa do liečebného plánu, keď sa dávka prednizónu postupne znižuje.

NAION

Liečba liekom NAION môže byť rovnako náročná ako diagnostika, ale ak sa nelieči, spôsobí stratu alebo zhoršenie zraku u 45% ľudí.

Rovnako ako v prípade AAION, aj pri liečbe prvej línie sa na zlepšenie prietoku krvi do zrakového nervu používajú kortikosteroidy. Ak je perorálny prednison podávaný vo vysokých dávkach, môže zlepšiť videnie u 85% ľudí s AAION, hoci zorné pole zostáva často narušené.

Aj keď boli kortikosteroidné očné injekcie navrhnuté ako liečba AAION, nepreukázali sa ako účinnejšie ako perorálne kortikosteroidy a mohli by viesť k poraneniu zrakového nervu. Tiež sa nepreukázalo, že anti-VGF monoklonálne protilátky sú účinné pri liečbe NAION.

Aby sa zabránilo opakovaniu alebo postihnutiu druhého oka, musí sa liečiť vyvolávajúca príčina hypotenzie alebo hypovolémie. Pokiaľ nejde o oklúziu, aspirín, lieky na riedenie krvi alebo protidoštičkové lieky sú pri liečbe NAION alebo pri prevencii postihnutia ostatných očí málo užitočné.

Jedným z prístupov, ktorý sa niekedy zvažuje u ľudí s ťažkým NAION, je dekompresia plášťa optického nervu (OPSD). OPSD je chirurgický zákrok používaný na zmiernenie tlaku na optický nerv, čím sa zlepší prenos nervových signálov do mozgu.

OPSD sa primárne používa na liečbu straty zraku spôsobenej vysokým intrakraniálnym tlakom (ktorá sa môže vyskytnúť pri meningitíde a solídnych nádoroch mozgu).

Dekompresia plášťa optického nervu môže byť užitočná u ľudí s akútnymi príznakmi NAION, čo potenciálne zastaví progresiu straty zraku, ale zvyčajne nie je užitočná, ak už došlo k poškodeniu optického nervu.

Slovo od Verywell

Ak narazíte na akúkoľvek stratu zraku, okamžite vyhľadajte lekára alebo choďte na najbližšiu pohotovosť. Rýchle ošetrenie - doručené v priebehu niekoľkých hodín, nie dní - je nevyhnutné na prevenciu straty zraku, najmä ak je zapojený GCA.

Ak spozorujete progresívnu alebo nevysvetliteľnú zmenu videnia, zvyčajne to stačí na to, aby ste si ju vyžiadali u lekára alebo u očného lekára. Nikdy neignorujte zmeny videnia, hoci minimálne.