Keď narazíte na termínpovolené množstvona vysvetlení zdravotných poistných udalostí (EOB) to môže spôsobiť určitý zmätok. Je to celková suma, ktorú si vaša zdravotná poisťovňa myslí, že by sa vášmu poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti malo platiť za starostlivosť, ktorú poskytol. S povolenou sumou sa zaobchádza inak, ak používate poskytovateľa v sieti, ako keď používate poskytovateľa mimo siete.
JGI / Jamie Grill / Blend Images / Getty ImagesPovolené množstvo so starostlivosťou v sieti
Ak ste použili poskytovateľa, ktorý je v sieti s vašim plánom zdravia, povolená suma je zľavnená cena, ktorú ste pre túto službu vopred dojednali so svojím plánom starostlivosti o zdravie. Poskytovateľ v sieti zvyčajne účtuje viac, ako je povolená suma, ale dostane zaplatené iba v povolenej výške.Ak používate sieťového poskytovateľa, nemusíte rozdiel medzi povolenou a skutočnou sumou účtovať. váš poskytovateľ musí iba odpísať akúkoľvek časť ich fakturovanej sumy, ktorá presahuje povolenú sumu. To je jedna z ochrany spotrebiteľa, ktorá prichádza s používaním poskytovateľa v sieti.
To však neznamená, že nebudete platiť nič. Časť z celkovej povolenej sumy platíte vo forme spoluúčasti, spolupoistenia alebo odpočítateľnej položky. Zvyšok povolenej sumy hradí vaša zdravotná poisťovňa.
Čokoľvek účtované nad rámec povolenej sumy nie je povolený poplatok. Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti za to nedostane zaplatené. Ak má váš EOB stĺpec presuma nie je povolená, predstavuje to zľavu, ktorú zdravotná poisťovňa dojednala s vaším poskytovateľom.
Na objasnenie príkladu je možné, že štandardný poplatok lekára za návštevu ordinácie je 150 dolárov. Ale ona a váš poisťovací dopravca sa dohodli na dohodnutej sadzbe 110 dolárov. Keď ju uvidíte na návšteve kancelárie, na jej účte bude 150 dolárov, ale povolená suma bude iba 110 dolárov. Ostatných 40 dolárov nedostane zaplatené, pretože je to nad povolenú sumu. Časť povolenej sumy 110 dolárov, ktorú musíte zaplatiť, bude závisieť od podmienok vášho zdravotného plánu. Ak máte napríklad 30 dolárov na platenie za návštevy v kancelárii, zaplatíte 30 dolárov a váš poistný program zaplatí 80 dolárov. Ale ak máte vysoko odpočítateľný zdravotný plán, ktorý počíta všetko do odpočítateľnej položky a zatiaľ ste odpočítateľnú položku za daný rok nesplnili, zaplatíte celých 110 dolárov.
Povolené množstvo pri starostlivosti mimo siete
Ak ste použili poskytovateľa mimo siete, povolenou čiastkou je cena, o ktorej rozhodla vaša zdravotná poisťovňa, obvyklý, obvyklý a primeraný poplatok za túto službu. Poskytovateľ mimo siete môže účtovať ľubovoľnú sumu, ktorú si vyberie, a nemusí z nej odpisovať žiadnu časť. Váš zdravotný plán nemá zmluvu s poskytovateľom mimo siete, takže neexistuje žiadna dohodnutá zľava. Suma, ktorú váš zdravotný plán zaplatí, sa však bude zakladať na povolenej sume, nie na fakturovanej sume.
U poskytovateľa mimo siete bude váš poisťovateľ počítať vaše spolupoistenie na základe povolenej sumy, nie fakturovanej sumy. Zaplatíte všetky splatné platby v hotovosti, spoluúčasti alebo mimo siete; vaša zdravotná poisťovňa uhradí zvyšok povolenej sumy.
To, ako poskytovateľ mimo siete spracováva časť účtu, ktorá presahuje povolenú sumu, sa môže líšiť. V niektorých prípadoch, najmä ak ste si to vopred dohodli, sa poskytovateľ vzdá tohto nadmerného zostatku. V iných prípadoch vám poskytovateľ vyúčtuje rozdiel medzi povolenou sumou a pôvodnými poplatkami. Toto sa nazýva zostatková fakturácia a môže vás to stáť veľa. Za určitých okolností je bilančný účet pre pacienta prekvapením, pretože používali nemocničnú sieť a neuvedomili si, že jeden alebo viacerí lekári (alebo iní poskytovatelia zdravotnej starostlivosti), ktorí poskytovali liečbu, boli v skutočnosti mimo siete.
Prečo zdravotné poisťovne pripisujú povolenú sumu na starostlivosť mimo siete? Je to mechanizmus na obmedzenie ich finančného rizika. Pretože zdravotné plány nemôžu kontrolovať náklady mimo sieť s vopred dohodnutými zľavami, musia ich kontrolovať tak, že priraďujú horný limit účtu.
Povedzme, že váš zdravotný plán vyžaduje, aby ste za starostlivosť mimo siete zaplatili 50% spoluúčasť. Bez vopred dohodnutej zmluvy by poskytovateľ mimo siete mohol účtovať 100 000 dolárov za jednoduchú návštevu kancelárie. Ak váš zdravotný plán nepriradil povolenú sumu, bolo by potrebné zaplatiť 50 000 dolárov za návštevu kancelárie, ktorá by mohla bežne stáť 250 dolárov. Váš zdravotný plán sa chráni pred týmto scenárom pridelením povoleného množstva službám mimo siete.
Chráni sa pred neprimeranými poplatkami, bohužiaľ, prenáša bremeno zaobchádzania s týmito neprimeranými poplatkami na vás. Toto je zreteľná nevýhoda starostlivosti mimo sieť a je to dôvod, prečo by ste si mali poplatky za starostlivosť mimo sieť vždy vopred dohodnúť.
.jpg)
