Existuje veľa dôvodov, prečo ísť mimo sieť poskytovateľov zdravotného poistenia a získať starostlivosť, či už z vlastnej vôle alebo v prípade núdze. Získanie starostlivosti mimo siete však zvyšuje vaše finančné riziko aj riziko vzniku problémov s kvalitou zdravotnej starostlivosti, ktorú dostávate. Aj keď svoje zvýšené riziko nemôžete úplne vylúčiť, môžete ho znížiť, ak si vopred urobíte domácu úlohu.
PhotoAlto / Milena Boniek / Getty ImagesPredtým, ako sa odpojíte od siete, jasne pochopte riziká, ktoré s tým súvisia, a čo môžete urobiť, aby ste ich zvládli.
Finančné riziká
Existuje niekoľko finančných rizík, ktoré môžete podstúpiť, keď sa obrátite na poskytovateľa alebo zariadenie mimo siete. Cena sa líši v závislosti od typu poistenia, ktoré máte uzatvorené, takže ak je to možné, preštudujte si svoj plán a vopred vedieť, čo je kryté.
Stratíte zľavu na zdravotný plán
Keď vaša zdravotná poisťovňa prijme lekára, kliniku, nemocnicu alebo iný typ poskytovateľa do svojej siete poskytovateľov, vyjedná zľavnené ceny za služby tohto poskytovateľa. Ak vypadnete zo siete, nebudete chránení zľavou zo svojho zdravotného plánu.
Jedinou zjednanou zľavou, ktorú získate, je zľava, ktorú si sami dohodnete. Pretože nemáte k dispozícii špičkových vyjednávačov, ktorí by vám zabezpečili dobrý obchod, máte zvýšené riziko, že vám za vašu starostlivosť bude účtovaných príliš veľa.
Váš podiel na cene je vyšší
Váš podiel na cene je odpočítateľná položka, copay alebo spolupoistenie, ktoré musíte zaplatiť za danú službu. Keď sa odpojíte od siete, váš podiel na cene je vyšší. O koľko vyššia bude, bude závisieť od toho, aký druh zdravotného poistenia máte.
- Plán HMO alebo EPO: Ak je váš zdravotný plán organizácia na údržbu zdravia (HMO) alebo organizácia exkluzívneho poskytovateľa (EPO), nemusí vôbec pokrývať starostlivosť mimo siete. To znamená, že budete zodpovední za zaplatenie 100% nákladov na starostlivosť mimo siete. Majte na pamäti, že to znamená 100% z toho, čo fakturuje poskytovateľ, pretože neexistuje sadzba dohodnutá v sieti s poskytovateľom, ktorý nie je v sieti vášho zdravotného plánu.
- Plán PPO alebo POS: Ak je váš zdravotný plán preferovanou organizáciou poskytovateľa (PPO) alebo plánom POS (point-of-service), môže platiť časť nákladov na starostlivosť mimo siete. Nezaplatí však také veľké percento z účtu, koľko by ste zaplatili, keby ste zostali v sieti. Napríklad môžete mať 20% spolupoistenie pre starostlivosť v sieti a 50% spoluúčasť pre starostlivosť mimo sieť. Môže to mať vplyv aj na vašu odpočítateľnú položku. Ak váš zdravotný plán prispieva k nákladom na starostlivosť mimo siete, môžete zistiť, že máte jednu odpočítateľnú položku za starostlivosť v sieti a druhú, vyššiu, odpočítateľnú za starostlivosť mimo sieť.
Môžu vám byť účtované zostatky
Keď používate poskytovateľa v sieti na služby krytého zdravotného plánu, tento poskytovateľ súhlasil, že vám nebude účtovať nič iné ako odpočítateľnú položku, spoluúčasť a spoluúčasť, ktorú váš zdravotný plán dojednal. Ak ste splnili svoje povinnosti zdieľania nákladov, váš zdravotný plán môže zaplatiť ďalšie sumy navyše k tomu, čo dlhujete, ale poskytovateľ sa vopred dohodol, že bude akceptovať dohodnutú sadzbu zdravotného plánu ako platbu v plnej výške.
Ak využívate poskytovateľa mimo siete, môže vám tento poskytovateľ účtovať nielen to, čo chce, ale môže vám tiež účtovať všetko, čo vám zostane, po tom, čo vaša zdravotná poisťovňa uhradí jeho časť (za predpokladu, že váš poisťovateľ zaplatí za účet mimo siete). Toto sa nazýva zostatková fakturácia a môže vás potenciálne stáť tisíce dolárov.
Príklad zúčtovania zostatku
Rozhodli ste sa na poskytnutie srdcovej katetrizácie použiť poskytovateľa mimo siete. Váš PPO má 50% spoluúčasť na starostlivosti mimo sieť, takže predpokladáte, že váš zdravotný plán zaplatí polovicu nákladov na starostlivosť mimo sieť a vy zaplatíte druhú polovicu. Srdcová katetrizácia je vybavená sumou 15 000 dolárov, takže si myslíte, že dlhujete 7 500 dolárov.
Namiesto toho váš PPO preskúma túto faktúru vo výške 15 000 dolárov a rozhodne, že rozumnejší poplatok za túto starostlivosť je 6 000 dolárov. ÚVO zaplatí polovicu z toho, čo považujú za primeraný poplatok, čo je 3 000 dolárov.
Poskytovateľovi mimo sieť je jedno, čo váš zdravotný plán považuje za primeraný poplatok. Pripíše platbu vašej PPO vo výške 3 000 dolárov na účet vo výške 15 000 dolárov a pošle vám faktúru za zostatok, preto sa tomu hovorí zostatková fakturácia. Teraz dlžíte radšej 12 000 dolárov ako 7 500 dolárov, ktoré ste si mysleli, že dlhujete.
K zúčtovaniu zostatku zvyčajne dochádza v dvoch situáciách:
- Núdzovú starostlivosť dostávate v zariadení mimo siete alebo od poskytovateľa mimo siete. Podľa zákona o dostupnej starostlivosti (ACA) sú poisťovatelia povinní počítať pohotovostnú starostlivosť ako sieťovú bez ohľadu na to, či je poskytnutá v sieťovom zariadení alebo nie. To znamená, že nemôžu vyžadovať spoluúčasť alebo spoluúčasť viac ako je potrebné pre služby v sieti. Nevyžaduje však, aby poisťovatelia kryli „zostatkový účet poskytovateľa mimo siete“. Lekár mimo pohotovosti alebo pohotovostná služba vám môžu aj naďalej posielať účty za zvyšok poplatkov, pokiaľ štát neurčí implementovala svoje vlastné ochrany fakturácie zostatkov.
- Voliteľnú starostlivosť v prípade núdze dostávate v sieťovom zariadení, ale od poskytovateľa mimo siete. Toto možno označiť ako „prekvapivá“ fakturácia zostatku. V takom prípade môžete vyhľadať starostlivosť v sieťovom zdravotníckom zariadení, ale nevedomky podstúpiť ošetrenie od pomocného poskytovateľa (napríklad rádiológa alebo anestéziológa), ktorý nemá zmluvu s vašou poisťovňou.
Ak plánujete nadchádzajúce ošetrenie, je dôležité vopred sa porozprávať so zdravotníckym zariadením, aby ste sa uistili, že všetci členovia vášho liečebného tímu budú vo vašej poisťovacej sieti. Ak to tak nie je alebo ak to nemôže nemocnica zaručiť, mali by ste problém prediskutovať so svojou poisťovňou a zistiť, či je možné nájsť riešenie.
Štáty čoraz viac prijímajú opatrenia na ochranu spotrebiteľov pred prekvapivými účtami o vyrovnaní, ale nemôžu regulovať zdravotné plány poistencov, ktoré poskytujú poistenie pre väčšinu krytých pracovníkov vo veľmi veľkých podnikoch. Na federálnej úrovni prebiehajú diskusie o riešení prekvapivého účtovania zostatkov a mohlo by sa navrhnúť federálne riešenie, ktoré by sa vzťahovalo aj na plány poistencov, pretože tie sú na federálnej úrovni upravené zákonom o dôchodkových príjmoch zamestnancov (ERISA). Zloženie: 100% bavlna.
Aj keď medzi zákonodarcami panuje rozsiahla dohoda, že pacienti by nemali byť uviaznutí uprostred prekvapivých situácií pri fakturácii, z hľadiska riešenia panujú značné nezhody.
Limit na vašom vreckovom maxime bude vyšší alebo žiadny
Verejné maximum vášho zdravotného poistenia je navrhnuté tak, aby vás chránilo pred neobmedzenými nákladmi na zdravotnú starostlivosť. Stanovuje hornú hranicu alebo maximum z celkovej sumy, ktorú budete musieť každý rok zaplatiť v spoluúčastoch, splátkach a spoluúčasti.
Napríklad ak je vreckové maximum vášho zdravotného plánu 6 500 dolárov, akonáhle v danom roku zaplatíte spolu 6 500 dolárov na odpočítateľných položkách, výplatách a spolupoistení, môžete tieto poplatky za zdieľanie nákladov prestať platiť. Váš zdravotný plán vyberie 100% karty pokrytých nákladov na zdravotnú starostlivosť po zvyšok roka.
Mnoho zdravotných plánov však neposkytuje kreditnú starostlivosť, aby ste sa dostali zo siete smerom k svojmu maximu. Pretože maximum z vrecka môže byť jedinou vecou medzi vami a absolútnym finančným krachom, ak sa u vás vyvinie nákladný zdravotný stav, výber starostlivosti mimo siete zvýši vaše finančné riziko.
Niektoré zdravotné plány majú druhé (vyššie) vreckové maximum, ktoré sa vzťahuje na starostlivosť mimo siete, iné však vôbec nezakrývajú náklady mimo sieť, čo znamená, že vaše poplatky môžu byť neobmedzené, ak ísť mimo sieť vášho plánu.
Federálna vláda vyžaduje, aby plány v zdravotníctve počítali služby mimo siete poskytované v sieťových zariadeniach smerom k vášmu maximu v sieti. Toto však nezabráni prekvapivému vyúčtovaniu zostatku a stále musíte zaplatiť to, pokiaľ váš štát nemá iné riešenie.
Problémy s kvalitou starostlivosti
Mnoho ľudí, ktorí vyhľadávajú starostlivosť mimo siete, tak robia preto, lebo majú pocit, že môžu získať vyššiu kvalitu starostlivosti, ako poskytujú poskytovatelia sieťového plánu v rámci svojho zdravotného plánu. Aj keď to môže, ale nemusí byť pravda, uvedomte si, že pri výpadku siete môžete stratiť určitú ochranu kvality a budete musieť niesť viac bremena koordinácie starostlivosti.
Prídete o skríning poskytovateľov zdravotného plánu
Skôr ako umožníte poskytovateľom zdravotnej starostlivosti zúčastniť sa na sieti poskytovateľov, váš zdravotný plán ich vyšetrí. Môže to byť také jednoduché ako skontrolovať, či sú preukazy poskytovateľa v dobrom stave alebo či sú zariadenia akreditované uznávanými organizáciami akreditujúcimi zdravotnú starostlivosť, ako je JCAHCO.
Proces overovania totožnosti však môže byť oveľa zložitejší a podrobnejší, pretože poskytuje službu, ktorú by ste sami ťažko duplikovali. Mnohé zdravotné plány navyše obsahujú programy, ktoré monitorujú kvalitu starostlivosti poskytovanej členom v sieti poskytovateľmi. Poskytovatelia, ktorí nedosahujú úroveň kvality, riskujú vypadnutie zo siete.
Keď vypadnete zo siete, stratíte ochrannú sieť kvalitatívnych skríningových a monitorovacích programov vášho zdravotného plánu.
Môžete mať problémy s koordináciou svojej starostlivosti
Najmä v zdravotných plánoch, ktoré za starostlivosť mimo siete nič nezaplatia, môžete mať problémy s koordináciou starostlivosti poskytovanej mimo sieť so starostlivosťou od poskytovateľov v sieti.
Nakoniecje to tvoja zodpovednosťaby ste sa uistili, že vaši lekári v sieti vedia, čo váš lekár mimo siete robí, a naopak. Budete trpezlivým aj informačným kanálom medzi vašimi pravidelnými poskytovateľmi v sieti a poskytovateľom mimo siete.
Na vyplnenie tejto medzery v komunikácii nebudete musieť zakročiť iba raz. Budete to musieť robiť vždy, keď máte objednaný termín, urobíte si test, urobíte si zmenu zdravotného stavu alebo zmenu liečebného plánu.
Nielen prekleniete komunikačnú priepasť medzi lekármi; budete to robiť aj medzi poskytovateľom mimo sieť a svojím zdravotným plánom. Napríklad, ak si váš kardiológ mimo siete chce objednať test alebo liečbu, ktorá vyžaduje predbežnú autorizáciu vašej poisťovacej spoločnosti, budete zodpovedný za to, aby ste dostali túto predbežnú autorizáciu (za predpokladu, že váš plán poskytuje určité pokrytie pre starostlivosť mimo siete). Ak nedostanete predbežnú autorizáciu, váš zdravotný plán môže odmietnuť platiť.
Stratíte obhajobu svojho zdravotného plánu u poskytovateľov
Ak budete mať niekedy problém alebo spor s poskytovateľom siete, môže byť vo vašom mene silným obhajcom vaša zdravotná poisťovňa. Pretože váš zdravotný plán predstavuje pre tohto poskytovateľa tisíce zákazníkov, poskytovateľ bude venovať pozornosť, ak zdravotný plán vrhá za váš argument veľkú váhu. Ak si zdravotný plán nemyslí, že sa poskytovateľ správa správne, mohol by ich dokonca vylúčiť zo svojej siete. Aj keď veci zriedka postupujú tak ďaleko, je pekné vedieť, že máte na svojej strane niekoho, kto má vplyv.
Na druhej strane poskytovateľovi mimo sieť by mohlo byť jedno, čo si myslí vaša zdravotná poisťovňa. Okrem toho, bez ohľadu na to, aký závažný bol incident, ktorý podnietil váš spor, vaša zdravotná poisťovňa nebude strácať čas obhajobou za vás u poskytovateľa mimo siete, ktorého nemôže ovplyvniť.
Riadenie rizík
Ak sa rozhodnete použiť starostlivosť mimo siete, budete mať dôležitú úlohu pri zabezpečovaní kvalitnej starostlivosti od svojho poskytovateľa mimo sieť.
- Preskúmajte najlepšiu starostlivosť. Ak je to možné, preskúmajte údaje a pozadie svojho lekára alebo poskytovateľa. To môže zahŕňať vyhľadanie ich preukazu, certifikácie rady, lekárskej školy, pobytov a akýchkoľvek disciplinárnych opatrení.
- Vyžiadajte si lekársku dokumentáciu. Uistite sa, že vaši poskytovatelia mimo siete majú lekárske záznamy od vašich poskytovateľov v sieti a že vaši poskytovatelia v sieti majú záznamy od vašich poskytovateľov mimo siete.
- Keď budete mať starostlivosť, robte si poznámky. Robením vlastných poznámok môžete svojim poskytovateľom poskytnúť rýchlu slovnú aktualizáciu o zmenách v plánoch iného poskytovateľa týkajúcich sa vašej starostlivosti. Mali by ste byť schopní vysvetliťprečoposkytovateľ vykonal zmeny vo vašom pláne starostlivosti, ktoré vykonali, nielen to, o aké zmeny išlo.
- Vyjednajte svoju sadzbu. Plánujte rokovania o zľavnenej sadzbe so svojím poskytovateľom mimo siete, aby ste neplatili „rackovú sadzbu“. Pretože budete platiť za väčšiu časť starostlivosti, keď je mimo siete, musíte vedieť, aké budú nákladypredtýmdostanete starostlivosť. Ak váš zdravotný plán prispieva k plateniu za starostlivosť mimo siete, opýtajte sa, aká je jej primeraná a obvyklá miera starostlivosti, ktorú budete vyžadovať.
.jpg)
