Ak ste v oblasti zdravotného poistenia nováčikom, musíte pochopiť sedem základných pojmov, aby ste sa vyhli nepríjemným finančným prekvapeniam. Ak týmto kľúčovým pojmom nerozumiete, nebudete si môcť rozumne zvoliť zdravotný plán ani efektívne využívať svoje zdravotné poistenie.
FatCamera / Getty Images
Zdieľanie nákladov
Vaša zdravotná poisťovňa nebude platiť všetky vaše kryté výdavky na zdravotnú starostlivosť. Zodpovedáte za zaplatenie časti svojich účtov za zdravotnú starostlivosť, aj keď ste zdravotne poistení. Toto sa nazýva zdieľanie nákladov, pretože zdieľate náklady na svoju zdravotnú starostlivosť so svojou zdravotnou poisťovňou.
Ak chcete objasniť jeden bod možnej zámeny, „kryté“ nemusí nutne znamenať, že zdravotný plán bude za službu platiť. Znamená to, že služba sa považuje za nevyhnutnú z lekárskeho hľadiska a je to niečo, za čo váš zdravotný plán zaplatíak ste splnili svoje povinnosti zdieľania nákladov, ktoré zahŕňajú odpočítateľné položky, splátky a spoluúčasť.
Tri najbežnejšie mechanizmy zdieľania nákladov sú odpočítateľné položky, splátky a spoluúčasť. Niektoré zdravotné plány využívajú všetky tri techniky, zatiaľ čo iné môžu používať iba jednu alebo dve. Ak nerozumiete požiadavkám zdieľania nákladov vášho zdravotného plánu, nemôžete vedieť, koľko budete musieť zaplatiť za danú službu zdravotnej starostlivosti.
Upozorňujeme, že ak si kúpite strieborný plán na burze zdravotného poistenia vo vašom štáte a vďaka vašim príjmom budete mať nárok na zníženie zdieľania nákladov, vaše hotové náklady budú nižšie, ako by boli inak.
Theodpočítateľnáje to, čo musíte platiť každý rok predtým, ako sa vaše zdravotné poistenie plne naštartuje a začne platiť svoj podiel. Napríklad ak máte odpočítateľnú položku 1 000 dolárov, musíte zaplatiť prvých 1 000 dolárov zo svojich účtov za zdravotnú starostlivosť (za služby, ktoré sa započítavajú do odpočítateľnej položky, na rozdiel od toho, že sú kryté splátkovým poplatkom) skôr, ako vaša zdravotná poisťovňa začne platiť. Keď ste zaplatili 1 000 dolárov na úhradu výdavkov na zdravotnú starostlivosť, v danom roku ste „dosiahli odpočítateľnú položku“ a nebudete musieť platiť ďalšie odpočítateľné položky až do budúceho roka (všimnite si, že ak máte Original Medicare, vaša odpočítateľná časť A je skôr na obdobie dávok ako na rok).
Vďaka zákonu o cenovo dostupnej starostlivosti musí vaša zdravotná poisťovňa, ktorá nebola starým otcom, platiť určitú preventívnu zdravotnú starostlivosť bez toho, aby ste najskôr museli platiť spoluúčasť. To znamená, že váš plán bude platiť za veci, ako je vaša ročná fyzická prehliadka a skríning mamografu, aj keď ste ešte nesplnili svoj odpočet (všimnite si, že nie každá preventívna starostlivosť je zadarmo; zoznam je celkom konkrétny). Ak si však podvrtnete členok alebo ochoriete na chrípku, budete musieť pred zaplatením poistného zaplatiť odpočítateľnú položku (alebo dávku).
Viac informácií o odpočítateľných položkách sa dozviete v časti „Odpočítateľné - čo to je a ako to funguje.“
Kauciesú pevná suma - zvyčajne oveľa nižšia ako vaša odpočítateľná suma - ktorú zaplatíte zakaždým, keď získate konkrétny druh zdravotnej starostlivosti. Napríklad môžete mať lekársku platbu v hodnote 40 dolárov. To znamená, že zakaždým, keď navštívite lekára, zaplatíte 40 dolárov, bez ohľadu na to, či je účet lekára 60 alebo 600 dolárov. Zvyšok doplatí vaša poisťovňa. Nezabudnite však, že návšteva pokrytá spoluúčasťou môže zahŕňať aj služby, ktoré sa započítavajú do odpočítateľnej položky, čo znamená, že za tieto služby dostanete osobitný účet. Napríklad, ak váš lekár odoberie krv a pošle ju do laboratória na analýzu, náklady na laboratórnu prácu sa môžu započítať do vašej odpočítateľnej čiastky, čo znamená, že okrem platby v hotovosti budete zodpovedať aj za niektoré alebo všetky tieto náklady ( za predpokladu, že ste ešte nesplnili svoje odpočítateľné - a spoluúčasťové poistenie, ak je to vhodné - zodpovednosti).
Poistenieje percento z účtu, ktorý zaplatíte zakaždým, keď dostanete konkrétny druh zdravotnej starostlivosti (nie je to to isté ako spoluúčasť; spoluúčasť je pevná suma, zatiaľ čo spoluúčasť je percentom z nákladov). Platí spolupoisteniepo splnení odpočítateľnej položky, ale skôr, ako ste dosiahli svoje vreckové maximum. Povedzme napríklad, že máte odpočítateľnú položku vo výške 1 000 dolárov, ktorú ste už za rok zaplatili, maximálne vreckové vo výške 5 000 dolárov a 30% spoluúčasť na nemocničnej hospitalizácii. Teraz povedzme, že máte účet za nemocnicu, ktorý po uplatnení zľavy dohodnutej v sieti vyjde na 10 000 dolárov. V takom prípade zaplatíte 3 000 dolárov a vaša poisťovňa zaplatí 7 000 dolárov.
Maximum z vrecka
Čo však v prípade, ak je váš účet za nemocnicu 100 000 dolárov? Znamená to, že ste na háku za 30 000 dolárov? Nie, pretože maximum z vreckového sa naštartuje potom, ako sa váš podiel na zmenke na poistenie dosiahne 4 000 dolárov (keďže vaše vreckové maximum je v tomto príklade 5 000 dolárov a vy ste už zaplatili odpočítateľnú položku, 4 000 dolárov je zvyšok vaša povinnosť zdieľať náklady - ale v tomto príklade by vaša zodpovednosť za spolupoistenie mohla byť nižšia ako 4 000 dolárov, ak ste počas celého roka platili aj spoluúčasti). Akonáhle vaše celkové hotové náklady na kryté výdavky dosiahnu limit stanovený vašim plánom - v tomto prípade 5 000 dolárov -, váš plán začne po zvyšok roka platiť 100% nákladov na krytú starostlivosť.
Maximum z vrecka je teda bod, v ktorom môžete prestať brať peniaze z vlastného vrecka na platenie odpočítateľných položiek, splátok a spoluúčasti. Akonáhle zaplatíte dostatočné množstvo na odpočítanie, splátky a spoluúčasť, ktoré sa rovnajú hotovému maximu vášho zdravotného plánu, vaša zdravotná poisťovňa začne po zvyšok roka platiť 100% vašich krytých výdavkov na zdravotnú starostlivosť. Rovnako ako odpočítateľná položka, peniaze, ktoré ste zaplatili za maximum z vrecka, sa obnovia na začiatku každého roka alebo pri prechode na nový zdravotný plán.
Podľa pravidiel zákona o cenovo dostupnej starostlivosti nemôžu zdravotné plány, ktoré nemali starý otec, v roku 2020 prekročiť vreckové maximá presahujúce 8 150 dolárov na osobu (16 300 dolárov na rodinu). Zdravotné plány môžu mať limity pre vreckové platby nižšie ako tieto sumy, ale nie vyššie Strop ACA na hotové náklady sa vzťahuje iba na služby, ktoré sú prijímané od poskytovateľov v sieti a sú považované za základné prínosy pre zdravie.
Siete poskytovateľov
Väčšina zdravotných plánov má poskytovateľov služieb zdravotnej starostlivosti, ktorí uzavreli dohodu so zdravotným plánom na poskytovanie služieb za zľavnené ceny. Spoločne sú títo poskytovatelia služieb zdravotnej starostlivosti známi ako sieť poskytovateľov zdravotného plánu. Sieť poskytovateľov zahŕňa nielen lekárov, ale aj nemocnice, laboratóriá, centrá fyzioterapie, röntgenové a zobrazovacie zariadenia, domáce zdravotnícke spoločnosti, hospice, spoločnosti zaoberajúce sa lekárskym vybavením, centrá ambulantnej chirurgie, centrá urgentnej starostlivosti, lekárne a nespočetné množstvo ďalších typy poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.
Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti sa nazývajú „v sieti“, ak sú súčasťou siete poskytovateľov vášho plánu zdravia, a „mimo siete“, ak nie sú súčasťou siete poskytovateľov vášho plánu.
Váš zdravotný plán vyžaduje, aby ste využívali poskytovateľov v sieti, a poskytuje vám k tomu stimuly. Niektoré zdravotné plány, zvyčajne HMO a EPO, nebudú platiť za lekársku starostlivosť, ktorú získate od poskytovateľov zdravotnej starostlivosti mimo siete. Celý účet zaplatíte sami, ak sa odpojíte od siete.
Ostatné zdravotné plány, zvyčajne PPO a POS plány, platia časť nákladov na starostlivosť, ktorú získate od poskytovateľov mimo siete, ale menej, ako platia, ak používate sieťového poskytovateľa. Napríklad môj PPO vyžaduje copay 45 dolárov, aby som navštívil špecializovaného lekára v sieti, ale 50% spolupoistenie, ak namiesto toho navštívim špecialistu mimo sieť. Namiesto zaplatenia 45 dolárov za návštevu kardiológa v sieti by som mohol v závislosti od výšky účtu nakoniec zaplatiť 200 - 300 dolárov za návštevu kardiológa mimo siete.
A vždy je dôležité si uvedomiť, že poskytovatelia mimo siete nie sú povinní akceptovať nič menej ako celú sumu, ktorú účtujú za danú službu. Poskytovatelia v sieti podpísali zmluvy s poisťovňou a súhlasili s prijatím dohodnutej sadzby za každú službu. To je dôvod, prečo by vaše vysvetlenie výhod mohlo povedať, že poskytovateľ vyúčtoval 200 dolárov, ale 50 dolárov bolo odpísaných, pričom zvyšných 150 dolárov bolo rozdelených medzi pacienta a poisťovňu podľa špecifík zdravotného plánu. Poskytovateľ v sieti vám potom nemôže zaslať účet za týchto ďalších 50 dolárov - odpis je súčasťou ich zmluvného záväzku.
Poskytovatelia mimo siete však také zmluvné povinnosti nemajú. Povedzme, že narazíte na poskytovateľa mimo sieť, ktorý účtuje za danú službu 300 dolárov a váš poistný program platí za služby mimo siete 50%. To však neznamená, že váš poisťovateľ zaplatí 50% z 300 dolárov. Namiesto toho zaplatia 50% z akejkoľvek obvyklej a obvyklej sumy, ktorú za túto službu majú. Povedzme, že je to 200 dolárov. V takom prípade váš poisťovateľ zaplatí 100 dolárov (50% z 200 dolárov). Poskytovateľ mimo sieť vám môže zúčtovať zvyšok poplatkov, ktoré z vášho vrecka budú stáť 200 dolárov.
Predchádzajúce povolenie
Väčšina zdravotných plánov vám neumožňuje získať akékoľvek služby zdravotnej starostlivosti, ktoré chcete, kedykoľvek a kdekoľvek chcete. Pretože váš zdravotný plán predstavuje aspoň časť účtu (alebo sa počíta do vašej odpočítateľnej položky), bude sa chcieť ubezpečiť, že skutočne potrebujete zdravotnú starostlivosť, ktorú vám poskytuje, a že ju poskytujete primerane ekonomickým spôsobom. .
Jedným z mechanizmov, ktoré zdravotné poisťovne používajú na dosiahnutie tohto cieľa, je požiadavka na predbežnú autorizáciu (označovaná tiež ako predchádzajúca autorizácia). Ak váš zdravotný plán má, znamená to, že predtým, ako získate konkrétny typ zdravotnej starostlivosti, musíte získať povolenie tohto zdravotného plánu. Ak najskôr nedostanete povolenie, zdravotný plán odmietne zaplatiť a vy sa budete držať účtu.
Aj keď poskytovatelia zdravotnej starostlivosti zvyčajne prevezmú vedúcu úlohu pri získavaní predbežnej autorizácie služieb vo vašom mene, je to nakoniecsvoju zodpovednosťaby bolo zaistené, že všetko, čo je potrebné predbežne autorizovať, bolo predbežne autorizované. Nakoniec, vy ste ten, kto nakoniec zaplatí, ak sa tento krok preskočí, takže dolár sa doslova zastaví pri vás.
Nároky
Vaša zdravotná poisťovňa nemôže platiť účty, o ktorých nevie. Nárok na zdravotné poistenie predstavuje spôsob oznamovania zdravotných plánov o účte za zdravotnú starostlivosť. Ak vo väčšine zdravotných plánov používate poskytovateľa v sieti, tento poskytovateľ automaticky odošle žiadosť vašej zdravotnej poisťovni. Ak však používate poskytovateľa mimo siete, za podanie žaloby môžete byť zodpovedný práve vy.
Aj keď si nemyslíte, že váš zdravotný plán zaplatí niečo za nárok, mali by ste ho aj tak podať. Ak si napríklad nemyslíte, že váš zdravotný plán bude platiť, pretože ste ešte nedosiahli odpočítateľnú položku, mali by ste podať žiadosť, aby sa peniaze, ktoré platíte, pripísali na odpočítateľnú položku. Ak váš zdravotný plán nevie, že ste utratili 300 dolárov za liečbu vyvrtnutého členka, nemôže vám pripočítať týchto 300 dolárov k odpočítateľnej sume.
Ak navyše máte flexibilný výdavkový účet, ktorý vám uhrádza výdavky na zdravotnú starostlivosť, ktoré nie sú hradené z vášho zdravotného poistenia, FSA vám ich nepreplatí, kým nepreukážete, že vaša zdravotná poisťovňa nezaplatila. Jediným spôsobom, ako to preukázať, je podať žalobu u svojho poisťovateľa.
Poistné
Peniaze, ktoré zaplatíte za nákup zdravotného poistenia, sa nazývajú poistné na zdravotné poistenie. Ak je váš plán získaný od zamestnávateľa, musíte platiť poistné na zdravotné poistenie každý mesiac alebo každé výplatné obdobie. Ak nezaplatíte poistné na zdravotné poistenie do konca odkladnej doby, krytie zdravotného poistenia sa pravdepodobne zruší.
Niekedy neplatíte sami celú mesačnú prémiu. To je bežné, keď si prostredníctvom zamestnania získate zdravotné poistenie. Z každej vašej výplaty sa vyberie časť mesačného poistného, časť z mesačného poistného však platí aj váš zamestnávateľ. Je to užitočné, pretože sami nesiete celú záťaž, ale sťažuje to pochopenie skutočných nákladov a hodnoty vášho zdravotného poistenia.
Ak si kúpite zdravotné poistenie na výmene zdravotného poistenia štátu Affordable Care Act, môžete získať vládnu dotáciu, ktorá vám pomôže platiť mesačné poistné. Dotácie sa zakladajú na vašich príjmoch a vyplácajú sa priamo vašej zdravotnej poisťovni, aby bol váš podiel na mesačnom poistnom dostupnejší. Viac informácií o dotáciách zdravotného poistenia podľa zákona o cenovo dostupnej starostlivosti nájdete v časti „Môžem získať pomoc pri platení zdravotného poistenia?“
Otvorte Zápis a Špeciálna registrácia
Nemôžete sa zaregistrovať na zdravotné poistenie, kedykoľvek budete chcieť; môžete sa prihlásiť na zdravotné poistenie iba v určitých časoch. To nezabráni ľuďom v snahe ušetriť peniaze čakaním, kým nebudú chorí, aby si kúpili zdravotné poistenie.
Počas otvoreného registračného obdobia sa môžete prihlásiť na zdravotné poistenie.
- Väčšina zamestnávateľov má otvorené obdobie na zápis raz ročne, zvyčajne na jeseň.
- Medicare má otvorené obdobie registrácie každú jeseň (ale iba pre programy Medicare Advantage a Part D; vo väčšine štátov neexistuje ročné obdobie otvoreného zápisu pre plány Medigap).
- Zmeny v zdravotnom poistení podľa zákona o cenovo dostupnej starostlivosti majú tiež otvorené obdobie registrácie každý rok (vo väčšine štátov trvá od 1. novembra do 15. decembra, niektoré štáty však majú predĺžené obdobia registrácie) a rovnaké okno registrácie platí pre jednotlivé plány trhu zakúpené mimo výmena.
Ak sa počas otvoreného registračného obdobia neprihlásite na zdravotné poistenie, na ďalšiu príležitosť si budete musieť počkať do nasledujúceho otvoreného registračného obdobia, zvyčajne o rok neskôr.
Výnimkou z tohto pravidla vyvolanou určitými udalosťami je špeciálne obdobie registrácie. Špeciálnym obdobím registrácie je krátky čas, počas ktorého máte povolené prihlásiť sa na zdravotné poistenie, aj keď to nie je otvorená registrácia. Špeciálne obdobia registrácie sa zvyčajne spúšťajú, keď stratíte svoje súčasné zdravotné poistenie alebo zmeníte veľkosť rodiny. Napríklad ak stratíte (alebo ukončíte) prácu a teda zdravotné poistenie založené na zamestnaní, vyvolalo by to špeciálne obdobie na zápis - na individuálnom trhu aj pre iný plán sponzorovaný zamestnávateľom, na ktorý máte nárok - počas ktorého môžete sa prihlásiť na zdravotný plán, aj keď to nie je otvorená registrácia.
Upozorňujeme, že špeciálne obdobia registrácie na individuálnom trhu (vrátane programov zakúpených prostredníctvom výmeny zdravotného poistenia vo vašom štáte) trvajú najmenej 60 dní, zatiaľ čo plány sponzorované zamestnávateľom musia ponúkať iba 30-dňové špeciálne obdobia registrácie.
Ďalšie informácie o zvláštnych obdobiach registrácie, o tom, ako fungujú, a o tom, čo ich spúšťa, nájdete v časti „Čo je to špeciálne obdobie registrácie?“
.jpg)
