Bude vaše zdravotné poistenie platiť za elektívny chirurgický zákrok?

Myslíte si, že zdravotné poistenie nebude platiť za plánovanú operáciu? Nesprávne. Zdravotné poisteniebudeplatiť za výberový chirurgický zákrok. Väčšina chirurgických zákrokov v USA je v skutočnosti voliteľnými chirurgickými zákrokmi; väčšina je hradená, aspoň čiastočne, zdravotným poistením. Dokonca aj Medicare a Medicaid platia za plánovanú operáciu.

Háčik je v tom, že väčšina zdravotných plánov bude platiť iba za elektívny chirurgický zákrok, ktorý je nevyhnutne nevyhnutný z lekárskeho hľadiska, a názor vašej zdravotnej poisťovne na to, čo je z lekárskeho hľadiska nevyhnutné, sa môže líšiť od názoru chirurga.

Prečo problém s pokrytím elektívnej chirurgie mätie ľudí

Ľudia si myslia, že zdravotné poistenie nebude platiť za elektívny chirurgický zákrok, pretože si mýlia výraz „voliteľný“ s výrazom „nie je nevyhnutne nevyhnutný z lekárskeho hľadiska“. Nie sú to isté.

Elektívna chirurgia je chirurgický zákrok, ktorý si môžete zvoliť (vol) mať alebo sa rozhodnúť nemať. Niektoré plánované operácie sú lekársky nevyhnutné; niektoré nie sú.

Každý zdravotný plán, vrátane Medicare a Medicaid, bude mať trochu inú definíciu lekársky nevyhnutného. Všeobecne však lekársky nevyhnutný chirurgický zákrok:

• Lieči alebo diagnostikuje chorobu, úraz, deformáciu, chorobu alebo významné príznaky, ako je silná bolesť.
• Môže byť potrebné, aby vaše telo fungovalo tak, ako má, alebo čo najbližšie k tomu.

Ako sme videli počas pandémie COVID-19, plánované operácie možno odložiť. To odlišuje výberový postup od núdzového. Oboje môže byť medicínsky nevyhnutné a kryté zdravotným poistením, ale oddialenie alebo vynechanie voliteľného zákroku je zvyčajne možnosťou - niekedy preto, lebo vy alebo váš lekár máte pocit, že je to najlepšia voľba, alebo niekedy preto, že pandémia núti nemocnice a chirurgické centrá odložiť výberové konania v verejného zdravia.

Príklady elektívnej chirurgie a lekársky nevyhnutnej chirurgie

• • Voliteľné a lekársky nevyhnutné: Máte závažnú artritídu kolena. Vyskúšali ste liečbu ako injekcie do kĺbov, nesteroidné protizápalové lieky a dokonca ste aj trochu schudli. Ťažko sa vám zíde hore a dole po schodoch na prednej verande. Váš ortopedický chirurg tvrdí, že potrebujete náhradu kolena. Naplánujete si chirurgický zákrok na budúci september, pretože vaše vnúčatá prichádzajú na návštevu v lete a vy sa nechcete zotavovať počas ich návštevy.
    Operácia je z lekárskeho hľadiska nevyhnutná, pretože ju potrebujete, aby vaše koleno fungovalo čo najbližšie k spôsobu, akým má fungovať. Operácia je voliteľná, pretože si môžete zvoliť oneskorenie do septembra, zvoliť si ju budúci týždeň alebo vyberte si to, že sa tomu úplne vzdáte a budete sa len túlať a mať bolesti. Väčšina zdravotných plánov by pokrývala túto operáciu.
  • Nevoliteľné a lekársky nevyhnutné: Pri poľovníckej nehode vás postrelili do krku. Stratíte veľké množstvo krvi a máte ťažkosti s udržiavaním dýchacích ciest. Vrtuľníkom vás odvedú do traumatologického centra, kde vás rýchlo odvezú na operáciu.
    Táto urgentná operácia nebola voliteľná. Keby ste sa rozhodli vzdať sa chirurgického zákroku, zomreli by ste - rýchlo. Operáciu nebolo možné odložiť. V skutočnosti ste mali šťastie, že ste sa dokonca dostali na operačnú sálu živí. Lekársky zákrok bol nevyhnutný na kontrolu krvácania, ochranu dýchacích ciest a nápravu škôd spôsobených strelným poranením.
  • Voliteľné, ale nie lekársky nevyhnutné: Vidíte príznaky starnutia a nemáte dobrý pocit z toho, ako vyzeráte. Vyskúšali ste botox a dermálne výplne, ale máte pocit, že by ste mohli vyzerať lepšie. Plastický chirurg naznačuje, že úplný facelift je jediný postup, ktorý pravdepodobne prinesie požadovaný efekt. Naplánujete si to na budúci mesiac.
    Facelift nie je z lekárskeho hľadiska potrebný, pretože vaša tvár funguje úplne v poriadku. Môžete správne zatvárať a otvárať viečka, dostať si jedlo do úst a udržiavať ich tam a dýchať v pohode. Facelift je voliteľný, pretože si môžete zvoliť, či ho budete mať alebo nebudete mať. A väčšina zdravotných plánov by poprela túto operáciu, pretože to nie je z lekárskeho hľadiska nevyhnutné. Je pravdepodobné, že si to budete musieť zaplatiť sami.

Väčšina zdravotných plánov bude pokrývať elektívny chirurgický zákrok, ktorý je z lekárskeho hľadiska nevyhnutný, pokiaľ budete dodržiavať pravidlá lekárskeho manažmentu tohto zdravotného plánu. Ak váš zdravotný plán vyžaduje predchádzajúce povolenie, zaobstarajte si ho. Ak váš zdravotný plán vyžaduje, aby ste použili poskytovateľa v sieti alebo aby ste dostali odporúčanie od lekára primárnej starostlivosti, urobte tak. Ak váš zdravotný plán nesúhlasí s tým, že je váš chirurgický zákrok nevyhnutný z lekárskeho hľadiska, je nepravdepodobné, že by ste zaň zaplatili.

Aj keď plán zdravia pokrýva plánovanú operáciu, málokedy zaplatí 100% nákladov. Voliteľný chirurgický zákrok by podliehal dojednaniam o zdieľaní nákladov zdravotného plánu, takže možno budete musieť zaplatiť odpočítateľnú položku alebo spoluúčasť. Pokiaľ je však postup v platnosti a využívate poskytovateľov zdravotnej starostlivosti v sieti vášho plánu, vaše vreckové poplatky budú obmedzené na akúkoľvek sumu, ktorú váš zdravotný plán stanovil ako ročný limit pre vreckové platby (všimnite si, že ak váš poplatky vznikajú na konci jedného roka a na začiatku budúceho roka - napríklad chirurgický zákrok koncom decembra a následná terapia napríklad v januári - vaše vreckové poplatky sa začnú hromadiť znova v januári , za predpokladu, že váš plánovaný rok nasleduje po kalendárnom roku. Original Medicare je však iný, s hotovými nákladmi, ktoré sú založené na obdobiach výhod namiesto kalendárneho roka).

Zdravotné plány niekedy zahŕňajú elektívne operácie, ktoré nie sú z lekárskeho hľadiska potrebné

Plán zdravia môže niekedy pokrývať elektívnu chirurgiu, aj keď to nie je technicky nevyhnutné. Napríklad dlhotrvajúci federálny zákon vyžaduje, aby väčšina súkromných plánov zdravotného poistenia pokrývala rekonštrukciu prsníka alebo operáciu implantácie prsníka po mastektómii na rakovinu prsníka. Všetky zdravotné plány, ktoré nepochádzali z minulosti (s výnimkou povolených pre morálne alebo náboženské viery zamestnávateľov), sa týkajú sterilizačnej operácie. pre ženy (podviazanie vajíčkovodov), pretože sa to vyžaduje v súlade s podmienkami predpisov, ktoré boli vyvinuté na vykonávanie zákona o dostupnej starostlivosti. Niektoré zdravotné plány zahŕňajú vasektómiu, aj keď sa to podľa federálnych pravidiel nevyžaduje (v niektorých štátoch sa vyžaduje regulované plány na pokrytie vazektómie).

Niekedy si môžete myslieť, že zákrok je nevyhnutne nevyhnutný z lekárskeho hľadiska, ale posudzovateľ lekárskej potreby vašej zdravotnej poisťovne nesúhlasí. V týchto prípadoch máte právo odvolať sa proti uvedenému rozhodnutiu (podľa ACA musia mať plány, ktoré nie sú chránené ich pôvodcom, členovia k dispozícii interný aj externý odvolací proces).