Hero Images / Getty Images
Preskúmanie využitia je proces zaistenia primeraného a efektívneho využívania služieb zdravotnej starostlivosti, ktorý je kľúčovou súčasťou hodnotového prístupu k plateniu za zdravotnú starostlivosť. Cieľom kontroly využitia je zabezpečiť, aby pacienti dostali potrebnú starostlivosť, aby sa poskytovali pomocou osvedčených metód, poskytovaných vhodným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti a poskytovali sa vo vhodnom prostredí. Výsledkom by mala byť vysokokvalitná starostlivosť poskytovaná čo najhospodárnejšie a v súlade s platnými pokynmi o starostlivosti založenými na dôkazoch.
Hero Images / Getty ImagesKto kontroluje využitie?
UR vykonávajú zdravotné poisťovne, ale aj nemocnice, domáce zdravotné spoločnosti a nespočetné množstvo ďalších typov poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Vláda požaduje, aby nemocnice mali účinný program kontroly užívania, aby sa mohli zúčastňovať na programoch Medicare a Medicaid. A pre lieky Medicare aj Medicaid existujú protokoly o kontrole užívania liekov, ktoré majú za cieľ znížiť zneužívanie a zneužitie. určitých liekov, najmä opioidov.
Preskúmanie využitia je možné vykonať počas poskytovania starostlivosti, známeho ako súbežný UR, alebo po ukončení starostlivosti, známeho ako retrospektívny UR. Preskúmania použitia možno vykonať aj prospektívne, ako súčasť postupu predchádzajúcej autorizácie, keď pacient pred vykonaním testu alebo liečby potrebuje súhlas svojej zdravotnej poisťovne.
UR často, ale nie vždy, robia sestry. Sestry majú zvyčajne protokoly, ktoré určujú, čo je kvalitná starostlivosť a kto a v akom prostredí by sa mala poskytovať (vrátane analýzy toho, či má byť pacient prijatý za stacionára alebo pod dohľadom), čo mení spôsob krytia zdravotného poistenia. pobyt v nemocnici). Sestry UR v nemocniciach a domácich zdravotných spoločnostiach úzko spolupracujú so svojimi náprotivkami sestier UR v zdravotných poisťovniach, ako aj s tímom zvyšovania kvality, tímom sociálnej práce, tímom plánujúcim prepustenie a klinickými pracovníkmi. personál starajúci sa o pacienta.
Niekedy je nemocničná sestra UR tiež plánovačom prepustenia. Keď sa UR a plánovanie absolutória spoja do jednej práce, je to známe ako správa prípadov.
Príklad kontroly využitia
Sam je prijatý na ICU cez pohotovosť uprostred noci po autonehode. Nasledujúce ráno sa nemocničná sestra UR pozrie do Samovho lekárskeho záznamu a zaznamená všetky jeho zdravotné problémy a liečby.
Konzultuje svoje protokoly, aby sa ubezpečila, že ICU je najlepším miestom na ošetrenie pre Sama. Môže sa napríklad stať, že Sam bude mať úžitok z prevodu na špeciálnu traumatologickú jednotku intenzívnej starostlivosti v regionálnom traumatologickom centre. Prípadne by sa mohlo stať, že Samove zranenia nie sú také ťažké a jeho ošetrenie nie je také zložité, aby si vyžadovali pobyt na JIS; mohol by sa oň starať efektívnejšie a ekonomickejšie v jednotke postupného znižovania intenzity intenzívneho užívania alebo na chirurgickom poschodí.
Väčšinou zistí, že o pacientov je postarané na správnej úrovni služieb, takže Sam by mal byť na JIS práve tam, kde je. Ak však jej protokoly naznačujú, že by bola vhodnejšia iná úroveň starostlivosti, prediskutovala by to so Samovým lekárom.
Lekár môže niekedy poskytnúť ďalšie informácie, ktoré objasnia, že Sam je presne tam, kde má byť. Inokedy vyjde najavo, že o Sama by sa malo starať vhodnejšie v inom prostredí, napríklad s ústupkovou jednotkou na JIS alebo s JÚR regionálneho traumatologického centra. Ak je to tak, sestra UR spolupracuje s lekárom a ošetrovateľom na tom, aby dostali Sama tam, kde je o neho najlepšie a najefektívnejšie postarané.
Nemocničná sestra UR komunikuje so sestrou UR v Samovej zdravotnej poisťovni. Zdravotná sestra UR porovnáva klinické nálezy a liečby Sama s protokolmi zdravotného plánu. Potom komunikuje späť s nemocničnou sestrou UR v tom zmysle, že zdravotný plán schvaľuje prijatie a ošetrenie Sama a povoľuje štyri dni hospitalizácie. Ak bude zrejmé, že Sam bude potrebovať viac ako štyri dni hospitalizácie, môže pridať pokyny, ako ju kontaktovať.
Nemocničná sestra UR sleduje každý deň alebo dva Samove pokroky. Ak jej bude jasné, že Sam nebude dostatočne zdravý na to, aby ho prepustili, skôr ako vypršia štyri dni schválené zdravotnou sestrou UR v zdravotnom pláne, obráti sa na zdravotnú sestru UR zdravotného plánu s informáciami o Samovom stave a liečbe.
Ak nemocnica oznámi sestre UR zdravotného plánu, že Sam nebude pripravená ísť domov, keď sa to očakáva, zdravotná sestra UR zdravotného plánu sa poradí s jej protokolmi a buď schváli viac dní hospitalizácie, alebo navrhne vhodnejšie nastavenie alternatívnej starostlivosti. Napríklad, ak Sam potrebuje intenzívnu fyzickú terapiu, ale nie ďalšie lekárske služby poskytované nemocnicami s akútnou starostlivosťou, zdravotná sestra UR v zdravotnom pláne môže navrhnúť presun Sama do ústavného rehabilitačného zariadenia, kde môže získať potrebnú fyzickú terapiu a ošetrovateľskú starostlivosť ekonomickejšie .
Preskúmanie využitia vo vašom pláne zdravia
UR vykonané podľa vášho zdravotného plánu je podobné ako UR vykonané v nemocnici, ale s niekoľkými rozdielmi. Napríklad, ak prijatie do nemocnice neprejde UR na zdravotnom pláne, zdravotný plán pravdepodobne zamietne žiadosť, keď nemocnica pošle účet. Váš zdravotný plán nebude platiť za starostlivosť, o ktorej sa domnieva, že nie je lekársky nevyhnutná, alebo starostlivosť, ktorá nie je poskytovaná vo vhodnom prostredí.
Jedným z dôvodov, prečo majú nemocnice tendenciu mať také silné interné protokoly o preskúmaní interného využitia, je v prvom rade zabrániť odmietnutiu žiadostí zabezpečením toho, že starostlivosť, ktorú poskytujú, je primeraná, efektívna a súvisí so zlepšenými výsledkami pacientov. sú odvolacie procesy, ktoré môžete použiť vy a váš lekár alebo nemocnica, ak váš zdravotný plán popiera nárok.
