Pretože toľko ustanovení zákona o dostupnej starostlivosti (ACA) sa týka individuálneho trhu, je poistný trh sponzorovaný zamestnávateľom niekedy vynechaný z diskusie. Ale zdravotné poistenie sponzorované zamestnávateľom je zďaleka najbežnejšia forma krytia. v Spojených štátoch. Iba asi 6% Američanov malo krytie zakúpené na individuálnom trhu v roku 2018, na rozdiel od asi 50% tých, ktorí mali krytie od zamestnávateľa.
Trh s individuálnym zdravotným poistením je dnes výrazne odlišný od situácie pred zavedením dohody ACA (alias Obamacare). A hoci zmeny neboli také výrazné na trhu zdravotného poistenia sponzorovaného zamestnávateľom (najmä na trhu veľkých skupín), existuje veľa aspektov ACA, ktoré sa vzťahujú na zdravotné plány, ktoré zamestnávatelia ponúkajú svojim zamestnancom.
Luis Alvarez / Getty Images
Veľkí zamestnávatelia sú povinní ponúkať krytie
Pred rokom 2014 neexistovala požiadavka, aby zamestnávatelia ponúkali svojim zamestnancom zdravotné poistenie. Drvivá väčšina veľkých zamestnávateľov ponúkala krytie, ale to bola ich voľba. Poskytovanie zdieľanej zodpovednosti zamestnávateľa (mandát zamestnávateľa) vyžaduje, aby zamestnávatelia s 50 alebo viac ekvivalentnými zamestnancami na plný úväzok ponúkali svojim zamestnancom, ktorí pracujú najmenej 30 hodín týždenne, dostupné zdravotné poistenie. Ak tak neurobia, musia čeliť pokuta.
Aj keď prestáva platiť individuálny mandát ACA (od roku 2019), veľkým zamestnávateľom, ktorí svojim zamestnancom na plný úväzok neposkytujú dostupné krytie minimálnej hodnoty, budú naďalej hroziť pokuty.
Tento mandát zamestnávateľa znamená, že veľkí zamestnávatelia musia ponúkať krytie, ktoré poskytuje minimálnu hodnotu a je považované za dostupné pre zamestnanca. Od zamestnávateľov sa však nevyžaduje, aby zabezpečili, že krytie je dostupné pre manželov a závislé osoby, a „problém rodiny“ znamená, že v niektorých prípadoch nemusí existovať životaschopná cesta na získanie dostupného krytia pre rodinných príslušníkov zamestnanca. (Väčšina veľkých zamestnávateľov pokrýva leví podiel na poistnom, a to aj pre členov rodiny. Ale nie vždy to tak je).
Všetky plány musia obmedziť hotové náklady
V roku 2021 musia všetky zdravotné plány, ktoré nepochádzali z dedka, ani z babičiek, obmedziť vreckové náklady na 8 550 dolárov pre jednotlivca a 17 100 dolárov pre rodinu. A rodinné plány musia obsahovať jednotlivé vreckové maximá, ktoré neprekračujte prípustnú individuálnu čiastku z vreckového bez ohľadu na to, či má plán odpočítateľnú položku od rodiny.
Limit pre vreckové platí iba pre starostlivosť v sieti (ak sa nachádzate mimo siete plánu, môžu byť náklady vo vrecku oveľa vyššie alebo dokonca neobmedzené).
Ustanovenie na obmedzenie hotových výdavkov sa vzťahuje na skupinové plány (sponzorované zamestnávateľom), ako aj na individuálne plány, pokiaľ nie sú zachované (plány, ktoré boli účinné už pri podpísaní zákona ACA 23. marca , 2010) alebo babičky (plány, ktoré boli účinné pred koncom roka 2013).
Žiadne dolárové limity na základné zdravotné výhody
ACA definovala desať „základných prínosov pre zdravie“, ktoré musia pokrývať všetky nové individuálne plány a plány malých skupín (vo väčšine štátov je malá skupina definovaná ako až 50 zamestnancov).
Ak pracujete pre zamestnávateľa, ktorý nemá viac ako 50 zamestnancov, a váš zamestnávateľ zaregistrovaný v pláne od januára 2014, váš zdravotný plán pokrýva základné zdravotné výhody bez obmedzenia v dolároch, koľko program za tieto dávky zaplatí za rok alebo viac. pokrytie po celú dobu. (Upozorňujeme, že špecifiká toho, čo sa konkrétne vzťahuje na každú kategóriu výhod, sa líšia podľa štátu, pretože sú založené na referenčnom pláne každého štátu.)
Ak pracujete pre veľkého zamestnávateľa (vo väčšine štátov má viac ako 50 zamestnancov; ale v Kalifornii, Colorade, New Yorku alebo Vermonte viac ako 100 zamestnancov), váš zdravotný plán nemusí pokrývať všetky základné zdravotné podmienky. výhody, keďže sa to podľa ACA nevyžaduje (ako je uvedené nižšie, preventívna starostlivosť je výnimkou; všetky plány, ktoré nie sú chránené pred dedom, sú potrebné na pokrytie určitých preventívnych služieb bez zdieľania nákladov, a to platí pre veľké aj skupinové plány).Ale z toho, čo má tento plán zásadný prínos pre zdravierobíkrytie, nemôže ukladať ročný alebo doživotný limit v dolároch na to, koľko program za tieto výhody zaplatí. A väčšina veľkých skupinových plánov pokrýva väčšinu základných zdravotných výhod, najmä teraz, keď sú plány veľkých skupín potrebné na zabezpečenie minimálnej hodnoty.
Zákaz maximálnych hodnôt doživotných dávok pre základné zdravotné výhody sa vzťahuje dokonca aj na starodávne programy. A zákaz maximálnych ročných dávok pre základné zdravotné výhody sa vzťahuje na starodávne plány sponzorované zamestnávateľom.
Žiadne zdravotné upísanie na plánoch malých skupín
Pred rokom 2014 mohli poisťovatelia založiť poistné pre malú skupinu na celkovej anamnéze skupiny, aj keď niektoré štáty tento postup obmedzovali alebo zakazovali. ACA zakázala dopravcom zdravotného poistenia používať na stanovenie poistného anamnézu malej skupiny. Vo väčšine štátov to platí opäť pre zamestnávateľov s 50 alebo menej zamestnancami.
Predchádzajúce podmienky sú pokryté bez čakacích lehôt
Pred ACA mohli plány sponzorované zamestnávateľom uložiť čakacie lehoty na existujúce podmienky, ak by zaradený účastník pred prihlásením do programu neudržiaval nepretržité pokrytie (podľa podmienok HIPAA by si zaradení, ktorí si pred zaradením ponechali nepretržité dôveryhodné pokrytie) na ktoré sa nevzťahovali čakacie doby na svoje predchádzajúce podmienky).
To znamenalo, že by mohlo byť v platnosti krytie nového zamestnanca (so zamestnancom platiacim poistné), ale predtým existujúce podmienky ešte neboli pokryté. ACA to zmenilo. Zdravotné plány sponzorované zamestnávateľom nemôžu novým zaregistrovaným osobám uložiť čakacie lehoty na existujúce podmienky bez ohľadu na to, či mali pred registráciou do plánu trvalé pokrytie.
Všetky plány zahŕňajú materské krytie
Od roku 1978 sa od zamestnávateľov sponzorovaných zdravotných plánov v USA vyžadovalo, aby zahŕňali krytie materstva, ak zamestnávateľ zamestnával 15 a viac zamestnancov a rozhodol sa ponúkať zdravotné poistenie. A v 18 štátoch platili pred ACA nariadenia, ktoré vyžadovali krytie materskej dovolenky v prípade malých skupinových plánov, aj keď zamestnávateľ zamestnával menej ako 15 zamestnancov.
Materská starostlivosť je však jednou z hlavných zdravotných výhod ACA, čo znamená, že bola zahrnutá do všetkých nových individuálnych a malých plánov predaných od roku 2014. To vyplnilo medzery v štátoch, kde plány veľmi malých skupín (menej ako 15 zamestnancov) neurobili “ Pred rokom 2014 sa nemusí vzťahovať na starostlivosť v materstve. Pre zamestnávateľov s menej ako 50 zamestnancami neexistuje mandát zamestnávateľa. Ak sa však malé skupiny rozhodnú ponúknuť svojim zamestnancom krytie, plán bude teraz zahŕňať starostlivosť o materstvo v každom štáte.
Čakacie lehoty nemôžu presiahnuť 90 dní
Len čo sa zistí, že zamestnanec má nárok na krytie podľa plánu sponzorovaného zamestnávateľom, čakacia doba na začatie krytia nemôže presiahnuť 90 dní (iné pravidlá sa uplatňujú v prípadoch, keď sa od zamestnancov vyžaduje, aby odpracovali určitý počet hodín alebo dostali konkrétny čas) pracovné zaradenie, aby bolo možné určiť, že má nárok na krytie).
Toto sa líši od predtým existujúcich čakacích období popísaných vyššie. Zamestnávateľ môže stále nechať oprávneného zamestnanca počkať až 90 dní, kým začne platiť. Ale akonáhle to začne, nemôže existovať žiadna ďalšia čakacia doba, kým sa krytie prejaví v už existujúcich podmienkach.
Deti môžu zostať v pláne rodičov až do veku 26 rokov
Od roku 2010 sa vyžaduje, aby všetky zdravotné plány umožňovali deťom zostať na rodičovskom pláne, kým nedosiahnu vek 26 rokov. Platí to pre plány sponzorované zamestnávateľom aj pre individuálne plány a platí to aj pre plány starých rodičov. Nie je potrebné, aby mladí dospelí boli študenti alebo aby boli finančne závislí od svojich rodičov, aby mohli naďalej platiť svoj plán zdravotného poistenia.
Preventívna starostlivosť je hradená zadarmo
Preventívna starostlivosť je jedným zo základných prínosov pre zdravie, ktoré sú zahrnuté vo všetkých individuálnych a malých skupinových plánoch v rámci ACA. Musí sa však tiež vzťahovať na veľké skupinové plány a plány poistenca (plány starého otca sú vyňaté z mandátu preventívnej starostlivosti). Môžete nájsť rozsiahly zoznam preventívnych zdravotných služieb, ktoré sú bez akýchkoľvek nákladov hradené pacient v rámci mandátu preventívnej starostlivosti ACA na webovej stránke Centers for Medicare & Medicaid Services v USA: HealthCare.gov.
