Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty Images
Sieť poskytovateľov zdravotného poistenia je skupina poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorá uzavrela s poskytovateľom zdravotného poistenia (prostredníctvom plánu HMO, EPO, PPO alebo POS) zmluvu o poskytovaní starostlivosti so zľavou a akceptovaní zľavnenej ceny ako platby v plnej výške.
Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty ImagesSieť zdravotného plánu zahŕňa poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ako sú lekári primárnej starostlivosti, špecializovaní lekári, nemocnice, kliniky urgentnej starostlivosti, laboratóriá, röntgenové zariadenia, spoločnosti poskytujúce domácu zdravotnú starostlivosť, hospice, poskytovatelia zdravotníckeho vybavenia, infúzne centrá, chiropraktici, pediatri a ešte v ten istý deň. chirurgické centrá.
Zdravotné poisťovne chcú, aby ste poskytovateľov vo svojej sieti využívali z dvoch hlavných dôvodov:
- Títo poskytovatelia splnili štandardy kvality zdravotného plánu.
- Dohodli sa na prijatí dohodnutej diskontnej sadzby za svoje služby, v obchode s objemom pacientov, ktorých dostanú, pretože budú súčasťou siete plánu.
Prečo je dôležitá vaša sieť so zdravotným plánom
Za poskytnutie starostlivosti od poskytovateľa v sieti zaplatíte nižšie výplaty a spoluúčasť v porovnaní s poskytovaním starostlivosti od poskytovateľa mimo siete. Maximálne náklady na hotovosť budú obmedzené na nižší level.
HMO a EPO v skutočnosti vo všeobecnosti nebudú platiť ani za starostlivosť, ktorú dostanete od poskytovateľa mimo siete, pokiaľ nejde o núdzovú situáciu. A aj menej reštriktívne PPO - ktoré platia za starostlivosť mimo siete - bežne vyžadujú, aby ste platili 20% alebo 30% spolupoistenie u poskytovateľov v sieti oproti 50% alebo 60% spolupoistenie u poskytovateľov mimo siete. A majú tendenciu mať vyššie odpočítateľné položky a vreckové maximá, keď idete mimo sieť. V niektorých prípadoch vôbec neobmedzujú hotové náklady, ak sa stretnete s poskytovateľom mimo siete (ACA vyžaduje zdravotné plány, ktoré nie sú chránené dedičstvom, aby obmedzili hotové náklady na základné zdravotné výhody. , ale iba v sieti; neexistuje nijaké obmedzenie, aké vysoké môžu byť vreckové náklady, ak sa dostanete mimo sieť).
Poskytovateľ v sieti bude fakturovať váš zdravotný plán priamo, vyberie od vás iba copay alebo odpočítateľnú čiastku v čase poskytovania služieb (pre spolupoistenie, čo predstavuje percento z celkovej sumy - namiesto paušálu ako copay a odpočítateľné - vo všeobecnosti je lepšie požiadať poskytovateľa, aby najskôr vyúčtoval poistenie, a potom sa váš účet určí na základe percenta z dojednanej sadzby, ktorú má dopravca s poskytovateľom).
Poskytovateľ mimo siete však nemusí za vás podať žiadosť o poistenie. V skutočnosti mnohí požadujú, aby ste zaplatili celý účet sami a potom podali žiadosť vo svojej poisťovni, aby vám ju mohla poisťovňa vyplatiť. Je to veľa peňazí vopred od vás, a ak sa vyskytne problém s pohľadávkou, vy ste ten, kto o peniaze prišiel.
Poskytovateľ v sieti nie je oprávnený vyúčtovať vám zostatok. Musia akceptovať zmluvnú sadzbu - ktorá bude zahŕňať vaše odpočítateľné, copay a / alebo spolupoistenie, ako aj časť prípadnej pohľadávky, ktorú váš poisťovateľ platí - ako platbu v plnej výške, inak porušia ich zmluvu so svojou zdravotnou poisťovňou.
Ale keďže poskytovatelia mimo siete nemajú s vašou poisťovňou uzatvorenú žiadnu zmluvu, tieto pravidlá sa na nich nevzťahujú. Poskytovateľ mimo sieť vám vo všeobecnosti môže účtovať akúkoľvek zúčtovanú sadzbu, bez ohľadu na to, čo vaša zdravotná poisťovňa povie za primeranú a obvyklú platbu za túto službu. Pretože vaša poisťovňa zaplatí iba percento z primeraného a obvyklého poplatku (za predpokladu, že váš plán vôbec pokrýva starostlivosť mimo sieť - veľa z nich nie je k dispozícii), celý zvyšok účtu budete mať na háku s poskytovateľ mimo siete. Poskytovateľ v sieti je teda zvyčajne najlepšou voľbou.
Zmeny siete poskytovateľa podľa ACA
Zákon o dostupnej starostlivosti vyžaduje, aby plány v oblasti zdravotníctva pokrývali pohotovostné služby mimo siete s rovnakým zdieľaním nákladov, aké by používali, keby bol poskytovateľ v sieti. To znamená, že v prípade pohotovostnej starostlivosti platíte odpočítateľné položky, spoluúčasť a spoluúčasť. budú rovnaké, ako by boli, keby ste dostali sieťovú službu núdzovej starostlivosti.
Neexistuje však federálna požiadavka, aby pohotovostná miestnosť mimo siete akceptovala platbu vášho zdravotného plánu na úrovni siete ako úplnú platbu. To znamená, že lekári v nemocniciach a na pohotovostiach vám môžu stále vyúčtovať časť urgentnej starostlivosti, ktorú ste dostali a ktorá nebola zaplatená z platby na úrovni siete vášho zdravotného plánu (ako je to možné, vidíte, keď si uvedomíte, že zdravotné plány vyjednávajú nižšie poplatky s ich nemocnicami v sieti a nemocnica mimo siete nemusí považovať tieto nižšie poplatky za adekvátne). Toto sa označuje ako „fakturácia prekvapivého zostatku“, pretože núdzová povaha lekárskeho ošetrenia zabránila pacientovi vopred aktívne určiť, či sú všetci účastníci jeho starostlivosti v sieti.
Mnoho štátov pristúpilo k prijatiu zákonov a iných právnych predpisov s cieľom vyriešiť prekvapivé zúčtovanie zostatku a zvolilo rôzne ustanovenia, ktoré v takýchto situáciách zabezpečia neškodnosť pacienta. Tieto štátne pravidlá sú navrhnuté tak, aby zabezpečili, že pacienti musia platiť len ich bežné sumy na zdieľanie nákladov v sieti v núdzových situáciách, aj keď je ich starostlivosť poskytovaná mimo siete. Pravidlá používajú rôzne prístupy k tomu, ako by sa mali určovať sumy platieb, je to však vypracované medzi poisťovacím agentom a poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti bez toho, aby bol pacient uprostred.
Federálne úsilie o vytvorenie podobnej ochrany spotrebiteľa na celonárodnej úrovni však doteraz nebolo úspešné. Takže ľudia žijúci v štátoch, ktoré sa touto otázkou nezaoberali, sú stále vystavení riziku prekvapenia pri účtovaní zostatku, ak dostanú pohotovostnú starostlivosť mimo siete poskytovateľov svojho zdravotného plánu.
Na individuálnom trhu (zdravotné poistenie, ktoré si kupujete sami, skôr ako získavanie od zamestnávateľa alebo z vládneho programu ako Medicare alebo Medicaid) sa siete poskytovateľov za posledných pár rokov zúžili. Môže to mať rôzne dôvody, napríklad:
- Dopravcovia zdravotného poistenia sa zamerali na hľadanie poskytovateľov, ktorí ponúkajú najlepšiu hodnotu.
- Menšie siete poskytujú dopravcom väčšiu vyjednávaciu silu, pokiaľ ide o ceny.
- Plány PPO širokej siete majú tendenciu priťahovať chorých pacientov a výsledné náklady na poistné plnenia sú vyššie.
- HMO s požiadavkami na vrátenie peňazí pomáhajú poisťovacím agentom znižovať náklady, na rozdiel od PPO, kde sa pacienti môžu rozhodnúť ísť priamo k špecialistovi s vyššími nákladmi.
Poisťovací dopravcovia na individuálnom trhu už nemôžu ďalej využívať zdravotné upísanie na odoprenie krytia ľuďom s existujúcimi stavmi. A pokrytie, ktoré musia poskytovať, je pomerne jednotné a rozsiahle, a to vďaka základným požiadavkám ACA na zdravotné výhody. Dopravcovia sú tiež limitovaní z hľadiska percentuálneho podielu prémiových dolárov, ktoré môžu minúť na administratívne náklady, a to vďaka požiadavkám agentúry ACA na pomer stratovosti.
Toto všetko im prinieslo menej možností konkurovať cenou. Jednou z možností, ktorú ešte stále majú, je prechod z nákladnejších plánov širokej siete PPO na zúženie sieťových HMO a EPO. To je trend v mnohých štátoch za posledných pár rokov a niektoré štáty už nemajú na individuálnom trhu žiadnych významných dopravcov ponúkajúcich plány PPO. Pre zdravých zaregistrovaných to obvykle nie je problém, pretože nemajú tendenciu mať rozsiahly zoznam existujúcich poskytovateľov, ktorých chcú naďalej používať. Avšak PPO so širokou sieťou majú tendenciu apelovať na chorých zaregistrovaných - napriek vyššiemu poistnému - pretože umožňujú prístup k širšiemu spektru odborníkov a zdravotníckych zariadení. Pretože zdravotné plány už nemôžu diskriminovať zaregistrovaných chorých tým, že im odopierajú pokrytie, mnohí dopravcovia sa rozhodli namiesto toho obmedziť svoje siete.
V niektorých štátoch sú k dispozícii viacúrovňové siete s nižším zdieľaním nákladov pre pacientov, ktorí využívajú poskytovateľov v preferovanej úrovni dopravcu.
To všetko znamená, že je dôležitejšie ako kedykoľvek predtým skontrolovať podrobnosti o sieti vášho zdravotného plánu, najlepšie predtým, ako budete musieť použiť svoje pokrytie. Uistite sa, že rozumiete tomu, či váš plán pokryje starostlivosť mimo siete (mnohé nie), a ak áno, koľko vás to bude stáť. Zahŕňa to rozhovor s poskytovateľom lekárskej starostlivosti aj s vašim poisťovacím agentom, pretože váš poisťovací agent by bol schopný poskytnúť iba ich primerané a obvyklé sumy a časť z nich, ktoré zaplatí podľa podmienok vášho plánu, ale fakturácia zostatku by mohla vytlačiť vaše výsledky. vreckové stojí vyššie. Uistite sa, že viete, či váš plán vyžaduje, aby ste sa pred návštevou špecialistu obrátili na svojho lekára primárnej starostlivosti, a na aké služby sa vyžaduje predbežná autorizácia. Čím viac budete vedieť o sieti svojho plánu, tým menej bude stresujúce, keď budete nakoniec musieť použiť svoje krytie na významné zdravotné tvrdenie.
