Prehľad zdieľania nákladov na zdravotné poistenie

Zdieľanie nákladov sa týka skutočnosti, že vy a vaša zdravotná poisťovňa platíte časť svojich lekárskych nákladov počas roka. Vaša zdravotná poisťovňa vyžaduje, aby ste zaplatili časť nákladov na zdravotnú starostlivosť, aby ste zabránili nadmernému využívaniu služieb zdravotnej starostlivosti a aby ste udržali poistné na uzde. Plány s nižším zdieľaním nákladov (tj. Nižšie odpočítateľné položky, splátky a celkové hotové náklady, keď potrebujete lekársku starostlivosť) majú tendenciu mať vyššie poistné, zatiaľ čo plány s vyšším zdieľaním nákladov majú tendenciu mať nižšie poistné.

Zdieľanie nákladov znižuje poistné (pretože šetrí peniaze vašej zdravotnej poisťovni) dvoma spôsobmi. Najprv platíte časť účtu; keďže zdieľate náklady so svojou poisťovňou, platia menej. Po druhé, keďže musíte zaplatiť časť účtu, je pravdepodobnejšie, že lekársku starostlivosť vyhľadáte iba vtedy, keď to skutočne potrebujete.

Existuje niekoľko návrhov na reformu zdravotníctva, ktoré požadujú prechod na systém, v ktorom ľudia v čase poskytovania starostlivosti neplatia nič. Ale v súčasnosti je zdieľanie nákladov začlenené do prakticky každého existujúceho programu zdravotného poistenia v USA, vrátane súkromných zdravotných plánov, Medicare a dokonca aj Medicaid.

Najbežnejšou formou zdieľania nákladov sú odpočítateľné položky, splátky a spoluúčasť. Mesačné poistné, ktoré platíte za pokrytie zdravotného poistenia, sa nepovažuje za druh zdieľania nákladov. Poďme si na chvíľu porozumieť, ako funguje každý z týchto typov zdieľania nákladov:

Odpočítateľné

Odpočítateľná položka je suma, ktorú musíte zaplatiť za určité služby predtým, ako váš zdravotný plán začne pokrývať vaše výdavky. Pre väčšinu zdravotných plánov odpočítateľná položka platí raz za kalendárny rok, aj keď môžu existovať samostatné odpočítateľné položky na liečebné náklady a výdavky na lekársky predpis.

Väčšina zdravotných plánov má odpočítateľné položky, ale ich veľkosť sa značne líši. Niektoré programy majú odpočítateľné položky už od 250 USD alebo 500 USD, zatiaľ čo iné programy majú odpočítateľné položky presahujúce 5 000 USD. Ale na rozdiel od spoluúčasti (o ktorej sa pojednáva nižšie), odpočítateľnou položkou bude vopred určená suma, a nie percento z účtu. Zákon o dostupnej starostlivosti (ACA) obmedzuje celkové hotové náklady na všetky plány (okrem tých, ktoré sú starými otcami alebo babičkami) na najviac 8 150 dolárov v roku 2020 (8 550 dolárov v roku 2021), takže odpočítateľná položka nemôže prekročiť tieto čiastka.

Akonáhle zaplatíte odpočítateľnú položku, váš zdravotný plán začne zvyšku aspoň časti karty obsahovať vaše prebiehajúce liečebné náklady po zvyšok roka. Ak však váš zdravotný plán zahŕňa platby za služby, ako sú návštevy lekára alebo recepty, budete tieto platby platiť aj naďalej, až kým nedosiahnete svoje vreckové maximum za rok.

Ak máte program Original Medicare, odpočítateľná položka podľa časti A sa bude uplatňovať raz za obdobie dávok, a nie za rok. Mohli by ste teda potenciálne platiť za viac ako jednu odpočítateľnú položku v danom roku, ale tiež by ste boli chránení pred povinnosťou Ak ste na konci roka hospitalizovaní a ste stále v nemocnici, keď začne nový rok, započítajte odpočítateľnú položku dvakrát.

Kaucie

Rovnako ako odpočítateľné položky, aj platby (tiež známe ako platby) sú stanovenou sumou, ktorú zaplatíte za určité lekárske služby. Ale počet dní býva oveľa menší ako odpočítateľné položky. Zdravotný plán môže mať napríklad odpočítateľnú čiastku 1 500 dolárov, ale na návštevu lekára primárnej starostlivosti je potrebných iba 35 dolárov.

V takom prípade by ste zaplatili 35 dolárov za návštevu lekára a váš zdravotný plán by zaplatil zvyšok účtu lekára bez ohľadu na to, či ste už odpočítali odpočítateľnú položku za daný rok alebo nie. Existujú zdravotné plány, ktoré umožňujú počítať s liekmi na predpis až po splnení odpočítateľnej hodnoty na lekársky predpis. Pri takomto pláne môžete zaplatiť prvých 500 dolárov za náklady na lekársky predpis a potom začať platiť stanovenú čiastku za každý predpis.

Všeobecne platí, že výplaty a odpočítateľné položky sa vzťahujú na rôzne služby a suma, ktorú miniete, sa nezapočítava do odpočítateľnej položky (ale všetky zdravotné plány sú odlišné, takže si prečítajte tú svoju). Ale všetky plány kompatibilné s ACA počítajú sumu, ktorú utratíte za kopírovanie, k maximu out-of-pocket plánu a odpočítateľné položky sa tiež počítajú k maximálnemu limitu výdavkov.

A niektoré zdravotné plány obsahujú niečo, čo označujú ako „nemocničný poplatok“, čo môže byť 500 a viac dolárov. Aj keď je to suma viac v duchu toho, čo by sme považovali za odpočítateľné, rozdiel je v tom, že copay by sa mohol hodnotiť niekoľkokrát za rok (kým nedosiahnete svoje vreckové maximum), zatiaľ čo odpočítateľná položka by sa všeobecne hodnotili iba raz, aj keď ste hospitalizovaní viackrát (ako je uvedené vyššie, funguje to inak, ak máte Medicare časť A).

Poistenie

Na rozdiel od odpočítateľných položiek a platieb spoluúčasťou nie je konkrétna dolárová suma. Namiesto toho je to percento z celkových nákladov. Poistenie zvyčajne začne platiť po splnení odpočítateľnej položky a budete ho platiť naďalej, kým nedosiahnete vreckové maximum pre svoj plán. Poistenie sa všeobecne nevzťahuje na služby kryté spoločnou platbou.

Povedzme teda, že váš plán má odpočítateľnú hodnotu 1 000 dolárov a spoluúčasť 80/20 s maximálnym vreckovým limitom 4 000 dolárov. Teraz predpokladajme, že máte malú ambulantnú chirurgiu, ktorá stojí 3 000 dolárov, a je to vaša prvá lekárska cena v roku (tj. Na začiatku roka ste nezaplatili nič do výšky odpočítateľnej položky). Zaplatíte prvých 1 000 dolárov (odpočítateľných) a takisto zaplatíte 20% zo zvyšných 2 000 dolárov. To vám na účte pridá 400 dolárov, čím sa celková čiastka z chirurgického zákroku zvýši na 1 400 dolárov. Vaše poistenie pokryje ďalších 1 600 dolárov (80% časti účtu, ktorá bola nad odpočítateľnou položkou).

Teraz povedzme, že máte zlú nehodu neskôr v tomto roku a skončíte s faktúrami za lekársku starostlivosť vo výške 200 000 dolárov. Už ste sa stretli s odpočítateľnou položkou, takže idete priamo k spolupoisteniu. Zaplatíte 20% z účtu,ale iba dovtedy, kým nezaplatíte 2 600 dolárov. Je to preto, že váš zdravotný plán má vreckový uzáver vo výške 4 000 dolárov a na predchádzajúcu operáciu ste už minuli 1 400 dolárov vo vrecku. Prvých 13 000 dolárov za účty za zotavenie po nehode sa teda rozdelí medzi vašu poisťovňu a vás v pomere 80/20 (20% z 13 000 dolárov je 2 600 dolárov). V tom okamihu začne vaša poistná zmluva po zvyšok roka vyplácať 100% vašich krytých výdavkov v sieti, pokiaľ budete dodržiavať pravidlá svojho zdravotného plánu týkajúce sa vecí ako predchádzajúce povolenie, odporúčania, kroková terapia atď.

Zdieľanie nákladov a maximum z vrecka

Pretože zdieľanie nákladov sa môže stať nákladným, ak máte veľké náklady na zdravotnú starostlivosť, všetky zdravotné plány (pokiaľ nie sú starými otcami alebo babičkami), ktoré vyžadujú zdieľanie nákladov, majú aj maximálnu hodnotu, ktorá obmedzuje zdieľanie nákladov. nesiete zodpovednosť za každý rok (v tejto diskusii sa všetky čísla vzťahujú na maximálnu výšku hotových nákladov za predpokladu, že vám bude poskytnutá starostlivosť v sieti vašej zdravotnej poisťovne; ak pôjdete mimo siete, vaše vreckové maximálna bude vyššia alebo v niektorých prípadoch neobmedzená).

Pred rokom 2014 neexistovali žiadne nariadenia, ktoré by upravovali, aké vysoké môže byť maximum z vreckového zdravotného plánu - skutočne, niektoré plány vôbec nekryli vreckové náklady, hoci to bolo pomerne zriedkavé. Zákon o dostupnej starostlivosti to však zmenil a nové zdravotné plány nemôžu mať v roku 2020 hotové maximum presahujúce 8 150 dolárov (tento horný limit sa zvýši na 8 550 dolárov v roku 2021); veľa plánov obmedzuje vreckové náklady pod túto úroveň, nemôžu ich však prekročiť. Podľa pravidla, ktoré nadobudlo účinnosť v roku 2016, navyše nemožno požadovať, aby jednotlivec platil viac hotových nákladov, ako je maximálna výška vreckového pre daný rok, a to ani v prípade, že je poistený. podľa rodinného plánu namiesto individuálneho plánu.

Potom, čo ste zaplatili dostatočné množstvo odpočítateľných položiek, splátok a spoluúčasti, aby ste dosiahli maximum z vrecka, váš zdravotný plán pozastaví zdieľanie nákladov a po zvyšok roka si vyzdvihne 100% vašich krytých lekárskych účtov za predpokladu, že naďalej používať nemocničné siete a lekárov v sieti.

Zdieľanie nákladov a zákon o dostupnej starostlivosti

Zákon o dostupnej starostlivosti (ACA) vyňal značné množstvo preventívnej zdravotnej starostlivosti z povinnosti zdieľania nákladov.To znamená, že veci ako mamografy vhodné pre daný vek, skríning cholesterolu a mnoho vakcín nepodliehajú odpočítateľnej položke, spoluúčasťou na platbách alebo spoluúčasťou.

ACA tiež vytvorila dotáciu na zdieľanie nákladov, aby bolo vaše zdravotné poistenie dostupnejšie, ak máte dosť nízky príjem. Dotácia na zdieľanie nákladov znižuje sumu, ktorú platíte odpočítateľnými položkami, splátkami a spolupoistením zakaždým, keď svoje poistenie použijete. Dotácie na zdieľanie nákladov sú automaticky začlenené do strieborných plánov na burze, ak váš príjem nepresahuje 250% úrovne chudoby (pre pokrytie roku 2020 je horná hranica príjmu, ktorá má nárok na dotácie na zdieľanie nákladov, 31 225 dolárov pre jednotlivca a 64 375 dolárov pre štvorčlennú rodinu; tieto sumy vychádzajú z federálnej úrovne chudoby v roku 2019, pretože sa vždy používajú čísla z predchádzajúceho roka).

Čo s vecami, na ktoré sa poistenie nevzťahuje?

Frázy zdieľanie nákladov a hotové výdavky sa niekedy používajú zameniteľné, ale ľudia často používajú „hotové“ na popis akýchkoľvek liečebných nákladov, ktoré si platia sami, bez ohľadu na to, či je ošetrenie vôbec hradené zdravotným poistením. . Ak však liečba nie je vôbec pokrytá, suma, ktorú utratíte, sa podľa vášho plánu nepovažuje za zdieľanie nákladov a nebude sa započítavať do maximálneho vrecka vášho plánu.

Napríklad kozmetické procedúry ako liposukcia zvyčajne nie sú hradené zo zdravotného poistenia, takže ak sa s takýmto spôsobom liečby podrobíte, budete si ho musieť zaplatiť sami. To isté platí všeobecne o starostlivosti o zuby pre dospelých, pokiaľ nemáte samostatné zubné poistenie. Aj keď si tieto výdavky môžete myslieť ako „vreckové“ (a skutočne vychádzajú z vlastného vrecka), peniaze, ktoré utratíte, sa nezapočítavajú do maximálneho vrecka vášho zdravotného plánu, ani nie sú považovalo to za zdieľanie nákladov podľa vášho plánu.

Pretože zdieľanie nákladov sa medzi jednotlivými plánmi zdravotného poistenia značne líši, mali by ste sa ubezpečiť, že ste porozumeli podrobnostiam svojho plánu skôr, ako budete musieť použiť svoje krytie, aby suma, ktorú musíte zaplatiť za svoju liečbu, neklesla. prekvapenie.