rubberball / Getty Images
Ak čelíte požiadavke na predchádzajúcu autorizáciu, ktorá sa tiež nazýva požiadavka na predbežnú autorizáciu, musíte predtým, ako dostanete zdravotnícku službu alebo liek, ktorý to vyžaduje, získať povolenie od svojho zdravotného plánu. Ak nedostanete povolenie od svojho zdravotného plánu, vaše zdravotné poistenie za službu nebude platiť. Budete zaseknutí pri platení účtu sami.
Aj keď ordinácia lekára urobí žiadosť o predchádzajúce povolenie a bude spolupracovať so svojím poisťovacím agentom, aby získal povolenie, je tiež vo vašom najlepšom záujme pochopiť, ako tento proces funguje, a v prípade potreby sa zasadzovať o svoju starostlivosť.
Tu je niekoľko rád, ako získať túto žiadosť o predchádzajúcu autorizáciu.
Porozprávajte sa s osobou s rozhodovacími právomocami
Aj keď je to vaša zdravotná poisťovňa, ktorá vyžaduje predbežnú autorizáciu, nemusí to byť nevyhnutne vaša zdravotná poisťovňa, ktorá rozhoduje o tom, či je vaša žiadosť o predchádzajúcu autorizáciu schválená alebo zamietnutá. Aj keď niekoľko zdravotných plánov stále vyžaduje predchádzajúce autorizácie interne, mnohé tieto úlohy zmluvne uzatvárajú v prospech správcovských spoločností.
Váš zdravotný plán môže uzavrieť zmluvu so správcovskou spoločnosťou pre rentgenologické zobrazovanie, aby mohla spracovať žiadosti o predchádzajúce povolenie týkajúce sa napríklad snímok magnetickou rezonanciou (MRI) a počítačovej tomografie (CT).
Môžu sa dohodnúť na uzavretí zmluvy so spoločnosťou pre správu zdravotných výhod v súvislosti so spracovaním žiadostí o predchádzajúce povolenie na dávky v oblasti duševného zdravia a správania. Váš plán môže uzavrieť zmluvu so správcovskou spoločnosťou pre lekárne, ktorá spracuje žiadosti o predchádzajúce povolenie pre určité lieky na predpis alebo špeciálne lieky.
Ak potrebujete hovoriť s človekom v snahe získať schválenie vašej žiadosti o predchádzajúce povolenie, človek, ktorý vám pravdepodobne pomôže, je klinický posudzovateľ v spoločnosti spravujúcej výhody. Táto osoba sa rozhodne schváliť vašu predchádzajúcu žiadosť o povolenie, nie niekto vo vašej zdravotnej poisťovni.
Ak si nie ste istí, aké výhody spravuje správcovská spoločnosť s vašou predchádzajúcou požiadavkou na autorizáciu, váš zdravotný plán vás nasmeruje správnym smerom. Nepočítajte však s tým, že váš zdravotný plán bude schopný rozhodnúť o schválení alebo zamietnutí vášho žiadosť. Šetrite dych, kým sa nerozprávate s osobou, ktorá skutočne urobí rozhodnutie.
Najskôr si prečítajte Klinické pokyny
V niektorých prípadoch môžete vidieť klinické pokyny, na ktorých sa opierajú recenzenti. Je to ako keby ste videli odpovede na kvíz predtým, ako sa kvízu zúčastníte, len to nie je podvod.
Neviete, či sú pokyny, ktoré vás zaujímajú, online? Požiadajte o predbežnú autorizáciu svoj zdravotný plán alebo spoločnosť na správu výhod, s ktorou máte do činenia. Ak sú jeho pokyny online, zvyčajne ich rád zverejní.
Čím viac vy a váš lekár viete o pokynoch použitých pri schvaľovaní alebo zamietaní žiadosti o predchádzajúcu autorizáciu, tým je pravdepodobnejšie, že odošlete žiadosť, ktorú ľahko posúdi kontrolór.
Oveľa pravdepodobnejšie získate rýchle schválenie, ak recenzentovi dáte presne tie informácie, ktoré potrebuje, aby ste sa ubezpečili, že spĺňate pokyny pre službu, ktorú požadujete.
Keď váš lekár predloží vašu žiadosť o predchádzajúce povolenie alebo sa odvolá proti zamietnutému predchádzajúcemu povoleniu, mal by:
- Zahrňte klinické informácie, ktoré ukazujú, že recenzent, že ste splnili pokyny pre test, službu alebo drogu, ktoré požadujete. Nepredpokladajte, že recenzent vie o vašom zdraví niečo iné ako to, čo uvádzate.
- Ak ste pokyny nesplnili, odošlite informácie s vysvetlením, prečo nie.
Povedzme, že pokyny hovoria, že by ste sa mali pokúsiť zlyhať pri liečbe liekom A predtým, ako vám bude schválený liek B. Neskúsili ste drogu A, pretože sa aktívne pokúšate otehotnieť a droga A nie je bezpečná pre vyvíjajúci sa plod. Vyslovte to jasne vo svojej žiadosti o predchádzajúcu autorizáciu.
Odošlite dôkladné a presné informácie
Pri odoslaní predchádzajúcej žiadosti o autorizáciu sa uistite, že informácie, ktoré zadáte, sú úplne presné a dôkladné. Predchádzajúce žiadosti o autorizáciu môžu byť zamietnuté alebo oneskorené z dôvodu zdanlivo všedných chýb.
Jednoduchou chybou môže byť predloženie žiadosti pacientovi menom John Appleseed, keď je na karte zdravotného poistenia člena zdravotného plánu uvedené meno člena ako Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Počítač môže byť prvou „osobou“, ktorá spracuje vašu žiadosť. Ak počítač nedokáže nájsť člena plánu zdravotného stavu, ktorý by zodpovedal zadaným informáciám, mohli by ste byť potopení ešte predtým, ako začnete.
Rovnako to môže byť počítač, ktorý porovnáva diagnostické kódy ICD-10 s postupmi CPT, ktoré váš lekár zadá v žiadosti o predchádzajúcu autorizáciu, a hľadá páry, ktoré môže automaticky schváliť pomocou softvérového algoritmu.
Ak sú tieto kódy nepresné, požiadavka, ktorú mohol počítač rýchlo schváliť, sa namiesto toho odošle do dlhej fronty na analýzu ľudským recenzentom. Počkáte ďalších pár dní, kým sa dostanete k službám duševného zdravia, lieku na predpis alebo MRI.
Ak máte ťažkosti so získaním predchádzajúcej autorizácie alebo ste žiadosť o predchádzajúcu autorizáciu zamietli, požiadajte o presné zistenie, aké informácie boli spolu so žiadosťou odoslané.
Niekedy, keď administratívny personál v ordinácii lekára predloží žiadosť o predchádzajúce povolenie, lekár ešte nedokončil svoje klinické poznámky o vašej návšteve.
Ak zamestnanci kancelárie predložia kópie vašich posledných pár poznámok o návšteve kancelárie spolu s požiadavkou na predchádzajúcu autorizáciu, predložené poznámky nemusia obsahovať všetky príslušné podrobnosti o zdravotnom probléme, ktorý riešite v žiadosti o predchádzajúcu autorizáciu.
S klinickými informáciami, ktoré nezodpovedajú vašej žiadosti, je nepravdepodobné, že bude schválená vaša predchádzajúca žiadosť o autorizáciu.
Žiadosť zamietnutá? Skúste to znova
Ak bola vaša žiadosť o predchádzajúce povolenie zamietnutá, máte právo vedieť prečo. Môžete požiadať lekársku kanceláriu, ale podrobnejšie informácie môžete získať od lekárskej správcovskej spoločnosti, ktorá žiadosť zamietla.
Ak nerozumiete žargónu, ktorý používajú, povedzte to a požiadajte ich, aby v jednoduchej angličtine vysvetlili, prečo nebola žiadosť schválená. Dôvodom odmietnutia je často niečo, čo môžete napraviť.
Napríklad to, čo požadujete, možno schváliť až potom, ako najskôr vyskúšate a zlyháte pri lacnejšej liečbe. Skús to; ak to nefunguje, odošlite novú žiadosť dokumentujúcu, že ste vyskúšali liečbu XYZ a váš stav to nepomohlo.
Alebo ak existuje dôvod, prečo to nemôžete urobiť (je možné, že liečba, ktorú by ste mali vyskúšať ako prvú, je pre vás kontraindikovaná z dôvodu nejakého iného stavu alebo okolností), vy a váš lekár môžete poskytnúť dokumentáciu s vysvetlením, prečo nemôžete bezpečne dodržať protokol poisťovateľa.
Aj keď máte právo odvolať sa proti zamietnutiu žiadosti o predchádzajúcu autorizáciu, môže byť jednoduchšie podať úplne novú žiadosť o rovnakú vec. Platí to najmä vtedy, ak dokážete „opraviť“ problém, ktorý spôsobil odmietnutie vašej prvej žiadosti.
Uistite sa, že váš poisťovateľ dodržiava pravidlá
Je tiež dôležité ubezpečiť sa, že váš poisťovateľ dodržiava príslušné federálne a štátne predpisy týkajúce sa predchádzajúcej autorizácie.
Poisťovateľ napríklad nemôže vyžadovať predchádzajúce povolenie na stanovenie lekárskej nevyhnutnosti liečby duševného zdravia alebo návykových látok, ak nemá podobný protokol pre lekárske / chirurgické ošetrenie.
Väčšina plánov nemôže vyžadovať predchádzajúce povolenie skôr, ako člen uvidí OB-GYN alebo pred prijatím záchrannej služby. A veľa štátov ukladá svoje vlastné požiadavky na štátom regulované (tj. Bez poistenca) zdravotné plány v zmysle musia dokončiť predchádzajúce preskúmania autorizácie a odpovedať na odvolania.
Pravdepodobne je v ordinácii vášho lekára dobre oboznámený s príslušnými pravidlami. Čím viac však budete rozumieť ich fungovaniu, tým lepšie sa môžete zasadzovať o svoje vlastné potreby zdravotnej starostlivosti.
-overview.jpg)
