Pred účinnosťou zákona o cenovo dostupnej starostlivosti (ACA, tiež známy ako Obamacare) sa rozsah krytia, ktorý poskytujú plány zdravotného poistenia, medzi jednotlivými štátmi značne líšil. Ochrana spotrebiteľa predstavovala zmes štátnych predpisov, ktoré boli v niektorých štátoch silné a v iných minimálne.
Hero Images / Getty ImagesStále platia štátne požiadavky, ktoré sú komplexnejšie ako ACA, ale v každom štáte ustanovila ACA minimálne štandardy. Základné zdravotné výhody (EHB) sú desať druhov lekárskej starostlivosti, ktoré musia byť kryté - bez ročných alebo doživotných výhod pre všetky individuálne a malé lekárske plány s účinnosťou od januára 2014 alebo neskôr. EHB sú kryté bez ohľadu na to, či sa plán predáva prostredníctvom burzy alebo mimo burzy.
Programy babičiek a dedkov ešte stále existujú, ale platili od roku 2014. Požiadavky EHB sa teda na plány babičiek a dedkov nevzťahujú, s výnimkou preventívnej starostlivosti, ktorá sa musí vzťahovať na babičku - ale nie na dedka - Požiadavky EHB sa tiež nevzťahujú na plány veľkých skupín (vo väčšine štátov „veľká skupina“ znamená 50 alebo viac zamestnancov, hoci existujú štyri štáty, kde je hranica 100 a viac zamestnancov). Tu sú EHB a ako fungujú.
Ambulantné služby
Patria sem návštevy ordinácií a kliník lekárov, ako aj nemocničná starostlivosť poskytovaná ambulantne („ambulantná“ označuje prechádzky okolo, takže sa týka služieb mimo lôžkovej časti. Ľudia niekedy predpokladajú, že ambulantná služba sa týka ambulancií a núdzová preprava, ale nie je to tak).
Chronické choroby, wellness starostlivosť a preventívne služby
Preventívna starostlivosť je krytá bez zdieľania nákladov na pacienta (tj. Náklady hradí celá poisťovňa), ale iba ak je príslušná preventívna služba na zozname krytej preventívnej starostlivosti.
Existujú štyri agentúry, ktorých odporúčania sa používajú na vytvorenie zoznamu chránenej preventívnej starostlivosti. Tieto agentúry zahŕňajú pracovnú skupinu preventívnych služieb USA (USPTF), Poradný výbor pre imunizačné postupy (ACIP), projekt Bright Futures Health Health and Service Administration (HRSA) a výbor HRSA a lekársky inštitút (IOM) pre ženy. klinické preventívne služby. Zoznam je vyvinutý primárne na základe služieb, ktoré od pracovnej skupiny USA pre preventívne služby (USPSTF) získajú hodnotenie „A“ alebo „B“. Skríning rakoviny prsníka u žien vo veku od 40 do 49 rokov má iba Hodnotenie „C“ od USPSTF, urobila sa však výnimka, aby sa zaradilo do zoznamu zahrnutých preventívnych služieb podľa ACA.
Okrem pokynov USPSTF poskytuje Poradný výbor pre imunizáciu (CDIP) odporúčanie vakcín a Správa zdravotných zdrojov a služieb (HRSA) poskytuje ďalšie odporúčania týkajúce sa preventívnej starostlivosti o ženy, kojencov a deti.
Antikoncepcia je zahrnutá v preventívnej starostlivosti, čo znamená, že je dostupná bez akýchkoľvek nákladov pre poistenca. Plány zdravotného poistenia sa však vyžadujú iba na pokrytie najmenej jednej verzie každého z ženských antikoncepčných prostriedkov schválených FDA.
Pohotovostné služby
Aj keď nositelia zdravotného poistenia môžu obmedziť väčšinu pokrytia na poskytovateľov v sieti, pre pohotovostné služby to neplatí.
Vaša zdravotná poisťovňa nemôže požadovať vyššie zdieľanie nákladov na nemocničnú pohotovostnú službu mimo siete a musí vám umožniť ísť na najbližšiu pohotovosť, aj keď nie je v sieti vášho plánu.
Požiadavka, aby zdravotné poisťovne kryli pohotovostné ošetrenie, sa vzťahuje aj na sanitnú prepravu vrátane leteckých záchranárov.
Je však dôležité poznamenať, že fakturácia zostatku môže byť stále problémom v núdzových situáciách, keď sa používajú pohotovostné miestnosti mimo ambulancie alebo záchranné služby. Aj keď ACA vyžaduje, aby dopravcovia pokrývali núdzové ošetrenie na úrovni siete aj keď je poskytovateľ nemocnice alebo ambulancie mimo siete, to nezaväzuje nemocnicu, lekárov záchrannej služby alebo záchrannú službu od fakturácie zostatku na účte pacientovi, nad rámec toho, čo hradí pacientova poisťovňa.
Niektoré štáty zakázali fakturáciu zostatku v núdzových situáciách. Na federálnej úrovni sa opakovane uvažovalo o právnych predpisoch na ochranu spotrebiteľov pred prekvapivým vyúčtovaním zostatku, hoci od začiatku roku 2020 nebolo nič prijaté.
Hospitalizácia
Patrí sem celá škála ústavnej starostlivosti vrátane liečby lekármi a zdravotnými sestrami, stacionárnych laboratórnych a lekárenských služieb a chirurgickej starostlivosti.
Laboratórne služby
Laboratórna práca, ktorá spadá do rozsahu preventívnej starostlivosti opísanej vyššie, nie je krytá zdieľaním nákladov pre pacienta.
Ďalšie potrebné laboratórne práce sú obsiahnuté v bežných pokynoch pre zdieľanie nákladov plánu.
Starostlivosť o materstvo a novorodenca
Zahŕňa to všetku starostlivosť o matku, pôrod a novorodenca, hoci prenatálne prehliadky sú vo všeobecnosti hradené z preventívnej starostlivosti (popísanej vyššie) a môžu byť v prípade budúcej matky bez zdieľania nákladov. Podľa HRSA spadá prenatálna starostlivosť do kategórie starostlivosti o ženy. A hoci vo väčšine prípadov krytá raz ročne, agentúra poznamenáva, že v niektorých prípadoch „môže byť potrebných niekoľko návštev, aby sa získali všetky potrebné odporúčané preventívne služby“.
Okrem samotných kontrol existujú pre tehotné ženy v kategórii preventívnej starostlivosti aj niektoré špecifické testy (na gestačný diabetes, hepatitídu B a Rh inkompatibilitu), ktoré nie sú rozdelené o žiadne náklady.
Liečba duševného zdravia a zneužívania návykových látok
Patrí sem ústavná a ambulantná liečba duševného zdravia a zneužívanie návykových látok.
Požiadavky na paritu v oblasti duševného zdravia predchádzali ACA, aj keď ACA rozšírila zákon o parite tak, aby sa vzťahoval na jednotlivé plány trhu, ako aj na pokrytie sponzorované zamestnávateľom. Podľa paritnej požiadavky nemôže mať zdravotný plán prísnejšie limity krytia liečby duševným zdravím ako má lekárske / chirurgické ošetrenie.
Pediatrické služby vrátane starostlivosti o zuby a zraku pre deti
Na rozdiel od iných EHB nemusí byť pediatrický zubár zahrnutý do plánov zdravotného poistenia na burze, pokiaľ je na burze k dispozícii aj samostatný pediatrický zubný plán.
Prémiové dotácie nie sú nevyhnutne k dispozícii, aby pomohli pokryť náklady na program, ak sa kupujú ako samostatné samostatné krytie na burze. Dostupná výška subvencie nemusí byť založená na pripočítaní nákladov na samostatný samostatný zubný plán, v závislosti od toho, ako sa navzájom porovnávajú poistné, keď sa náklady na samostatný zubný plán pripočítajú k cene striebra plány, ktoré nepokrývajú pediatrické zubné služby.
Nie je potrebné, aby zdravotné plány pokrývali zuby alebo zrak pre dospelých.
Lieky na predpis
Individuálne a malé skupinové plány sa musia vzťahovať na lieky na predpis a ich receptúry musia obsahovať najmenej jeden liek v každej kategórii a triede liekopisov (USP) (alebo viac, ak štátny referenčný plán obsahuje viac).
Formulácie sú vyvíjané aj na základe podnetov výborov lekární a terapeutov (P&T), môžu sa však medzi jednotlivými zdravotnými poisťovňami značne líšiť.
Podľa vyššie popísaných pokynov pre preventívnu starostlivosť musia zdravotné plány pokrývať - bez akýchkoľvek nákladov pre poistenca - aspoň jednu verziu každého typu ženskej antikoncepcie schválenej FDA.
Pre iné lieky platia pravidlá zdieľania nákladov plánu a plány môžu vyžadovať krokovú terapiu (požiadavka, aby poistenci začali s najhospodárnejšími a najmenej rizikovými liekmi, aby zistili, či fungujú, skôr ako vyskúšajú drahšie a riskantnejšie lieky) .
Väčšina zdravotných poisťovní umiestňuje kryté lieky do štyroch alebo piatich poschodí. Lieky prvého stupňa majú najnižšie hotové náklady a lieky štvrtej alebo piatej (všeobecne špeciálne lieky) majú najvyššie hotové náklady.
Rehabilitačné a habilitačné služby
Patria sem terapie aj prístroje potrebné na rehabilitáciu a habilitáciu.
Rehabilitačné služby sa zameriavajú na znovuzískanie stratených schopností, napríklad pracovnú alebo fyzickú terapiu po úraze alebo mozgovej príhode.
Habilitačné služby poskytujú predovšetkým pomoc so získavaním zručností, ako je reč alebo pracovná terapia pre dieťa, ktoré nerozpráva alebo nechodí podľa predstáv.
Spravidla platia limity na počet návštev za rok (aj keď plány nemôžu uložiť EHB limity v dolároch, limity návštev sú povolené). V niektorých štátoch sa limit vzťahuje na kombináciu fyzikálnej terapie, pracovnej terapie a logopédie, zatiaľ čo iné majú samostatné limity pre každý typ terapie.
V rámci kategórií EHB určujú štáty, čo treba pokryť
Aj keď ACA stanovuje desať kategórií služieb, ktoré majú poisťovatelia jednotlivcov a malých skupín kryť, zákon poskytuje štátom určitý priestor, pokiaľ ide o presné definovanie toho, ako by toto pokrytie malo vyzerať. Každý štát si za to vyberie referenčný plán a tieto plány sa v jednotlivých štátoch líšia.
Hoci sú teda základné zdravotné výhody ACA zahrnuté v akomkoľvek individuálnom alebo malom skupinovom pláne vyhovujúcom ACA kdekoľvek v USA, konkrétne podrobnosti, pokiaľ ide o požiadavky na minimálne krytie, sa budú v jednotlivých štátoch líšiť.
.jpg)
