Ako dešifrovať vaše vysvetlenie výhod (EOB)

Vysvetlenie výhod (EOB) je formulár alebo dokument, ktorý vám poskytne vaša poisťovňa po tom, ako ste mali zdravotnú službu, na ktorú bola podaná žiadosť do vášho poistného plánu. Váš EOB vám poskytne informácie o tom, ako bola vo vašom mene vyplatená poistná udalosť od poskytovateľa zdravotnej starostlivosti (napríklad lekára alebo nemocnice) - ak je to relevantné - a o tom, koľko ste zodpovední za to, aby ste si sami zaplatili.

Mali by ste dostať EOB bez ohľadu na časť účtu, ktorú zaplatil poisťovateľ (nemusí to byť nič z toho, ak služba nebola krytá vašim plánom alebo ak sa na vašu odpočítateľnú položku vzťahovala celá cena a bola považovaná za vašu zodpovednosť).

Mali by ste dostať EOB, ak máte poistenie, ktoré ste si kúpili sami, zdravotný plán od zamestnávateľa alebo spoločnosť Medicare. A v závislosti na tom, kde žijete, môžete získať EOB, ak ste zaregistrovaní v Medicaid a dostávate služby zdravotnej starostlivosti.

Ak ste členom organizácie na údržbu zdravia (HMO), ktorá platí vášmu lekárovi kapitáciou (každý mesiac je to pre vás určitá suma peňazí), nemusíte dostať EOB, pretože váš lekár neúčtuje poplatky poisťovacej spoločnosti. Tento typ usporiadania nie je bežný, ale je možné, že namiesto podrobného EOB môžete dostať iba potvrdenie o vašom copay.

Informácie vo vysvetlení výhod

Váš EOB obsahuje veľa užitočných informácií, ktoré vám môžu pomôcť sledovať vaše výdavky na zdravotnú starostlivosť a slúžiť ako pripomienka lekárskych služieb, ktoré ste dostali za posledných niekoľko rokov.

Typický EOB obsahuje nasledujúce informácie, aj keď sa spôsob jeho zobrazenia môže líšiť od poistného plánu k druhému:

• Pacient: Meno osoby, ktorá prijala službu. Môžete to byť vy alebo niekto z vašich závislých osôb.
• Poistené identifikačné číslo: Identifikačné číslo, ktoré vám pridelila vaša poisťovňa. Toto by sa malo zhodovať s číslom na karte poistenca.
• Číslo nároku: Číslo, ktoré identifikuje alebo odkazuje na tvrdenie, ktoré ste vy alebo váš poskytovateľ zdravotnej starostlivosti predložili poisťovni. Spolu so svojím identifikačným číslom poistenia budete potrebovať toto číslo poistnej udalosti, ak máte akékoľvek otázky týkajúce sa vášho zdravotného plánu.
• Poskytovateľ: Meno poskytovateľa, ktorý pre vás alebo vaše závislé osoby poskytol služby. Môže to byť meno lekára, laboratória, nemocnice alebo iného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.
• Typ služby: Kód a stručný popis služby súvisiace so zdravím, ktorú ste dostali od poskytovateľa.
• Dátum služby: Dátum začiatku a konca služby súvisiacej so zdravím, ktorú ste dostali od poskytovateľa. Ak sa jedná o žiadosť o návštevu lekára, bude dátum začatia a dátum ukončenia rovnaký.
• Poplatok (tiež známy ako fakturované poplatky): Suma, ktorú váš poskytovateľ vyúčtoval vašej poisťovni za službu.
• Nepokrytá suma: Suma peňazí, ktorú vaša poisťovňa nevyplatila vášmu poskytovateľovi. Vedľa tejto sumy môžete vidieť kód, ktorý udáva dôvod, prečo lekárovi nebola zaplatená určitá suma. Popis týchto kódov sa zvyčajne nachádza v spodnej časti EOB, na zadnej strane vášho EOB alebo v poznámke pripojenej k vášmu EOB. Poisťovatelia všeobecne vyjednávajú platobné sadzby s lekármi, takže suma, ktorá sa nakoniec vyplatí (vrátane častí zaplatených poisťovateľom a pacientom), je zvyčajne nižšia ako suma, ktorú fakturuje poskytovateľ. Rozdiel je nejakým spôsobom uvedený na EOB, pričom buď nie je krytá suma, alebo celková krytá suma, ktorá je nižšia ako účtovaný poplatok.
• Vyplatená suma za zdravotný plán: Je to suma, ktorú váš zdravotný program skutočne zaplatil za služby, ktoré ste dostali. Aj keď ste už v danom roku splnili svoje vreckové požiadavky a nemusíte platiť časť účtu, suma, ktorú zdravotný plán platí, je vďaka sieti pravdepodobne nižšia ako suma, ktorú účtuje poskytovateľ zdravotnej starostlivosti. dojednané dohody medzi poisťovateľmi a poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti (alebo v prípade poskytovateľov mimo siete primerané a obvyklé sumy, ktoré sa platia, ak váš poistný plán zahŕňa pokrytie starostlivosti mimo siete).
• Celkové náklady na pacienta: Suma peňazí, ktorú dlžíte ako svoj podiel na účte. Táto suma závisí od hotových požiadaviek vášho zdravotného plánu, ako je napríklad ročná odpočítateľná položka, splátky a spoluúčasť. Možno ste dostali aj službu, na ktorú sa nevzťahuje váš zdravotný plán. V takom prípade ste zodpovední za zaplatenie celej sumy.

Váš EOB bude spravidla tiež uvádzať, koľko z vášho ročného odpočítateľného a hotového maxima bolo splnených.

Príklad EOB:
Frank F. je 67-ročný muž s cukrovkou 2. typu a vysokým krvným tlakom. Je zaradený do programu Medicare Advantage Plan a každé tri mesiace navštevuje svojho lekára kvôli kontrole cukrovky. Šesť týždňov po svojej poslednej návšteve dostal Frank EOB s nasledujúcimi informáciami:

• Pacient: Frank F.
• Poistené identifikačné číslo: 82921-804042125-00 - identifikačné číslo plánu Frank’s Medicare Advantage
• Číslo nároku: 64611989 - číslo pridelené tejto žiadosti spoločnosťou Frank’s Medicare Advantage Plan
• Poskytovateľ: David T. MD - meno Frankovho lekára primárnej starostlivosti
• Typ služby: Následná návšteva kancelárie
• Dátum služby: 21. 1. 20 - deň, keď Frank mal návštevu kancelárie u Dr. Davida T.
• Poplatok: 135,00 dolárov - suma, ktorú Dr. David T. vyúčtoval Frank’s Medicare Advantage Plan
• Nepokrytá čiastka: 70,00 dolárov - suma faktúry Dr. Davida T, ktorú Frankov plán neplatí. Kód vedľa tohto bol 264, ktorý bol na zadnej strane Frank’s EOB popísaný ako „Over What Medicare Allows“
• Celkové náklady na pacienta: 15,00 dolárov - Frank’s office visit copayment
• Suma vyplatená poskytovateľovi: 50,00 dolárov - suma peňazí, ktorú Frank’s Medicare Advantage Plan poslal Dr. Davidovi T.

Niektorá matematika: Dr. David T. má povolených 65 dolárov (poplatok 135 dolárov mínus nekrytá suma 70,00 dolárov = 65,00 dolárov). Od Franka dostane 15,00 dolárov a od Medicare 50,00 dolárov.

Prečo je vaše vysvetlenie výhod dôležité?

Lekárske kancelárie, nemocnice a lekárske fakturačné spoločnosti niekedy robia chyby pri fakturácii. Takéto chyby môžu mať nepríjemné a potenciálne vážne dlhodobé finančné dôsledky.

Váš EOB by mal mať telefónne číslo zákazníckeho servisu. Ak máte akékoľvek otázky alebo obavy týkajúce sa informácií na EOB, neváhajte zavolať na toto číslo.

Váš EOB je oknom do vašej histórie fakturácie za lekárske účely. Pozorne si to preštudujte, aby ste sa uistili, že ste skutočne dostali fakturovanú službu, že suma, ktorú dostal váš lekár, a váš podiel sú správne a že vaša diagnóza a postup sú správne uvedené a kódované.

EOB a dôvernosť

Poisťovatelia zvyčajne zasielajú EOB primárnemu poistenému, aj keď boli lekárske služby pre manžela alebo závislú osobu. To môže mať za následok problémy s dôvernosťou, najmä v situáciách, keď sú mladí dospelí krytí zdravotným plánom rodiča, čo môže platiť až do majú 26 rokov. Niektoré štáty v rámci riešenia tohto problému podnikli kroky na ochranu súkromia ľudí, ktorí sú poistení ako osoby závislé od zdravotného plánu niekoho iného. Je však potrebné pochopiť, že ako všeobecné pravidlo nemôžu štáty regulovať samoplatiteľa zdravotné plány a tieto tvoria väčšinu zdravotných plánov sponzorovaných zamestnávateľom.