Pochopenie medzery v pokrytí časti Medicare

Šiška alebo medzera v pokrytí sú už dlho jednou z najkontroverznejších častí dávky liekov na predpis Medicare Part D a vzbudzujú obavy u mnohých ľudí, ktorí sa zapojili do drogového plánu časti D. Dobrou správou je, že zákon o cenovo dostupnej starostlivosti uzavrel dieru na šišky od roku 2020 po niekoľkých rokoch jej pomalého zmenšovania. Šišková diera sa uzavrela v roku 2019 pre značkové lieky (o rok skôr, vďaka zákonu o dvojstranných rozpočtových pravidlách z roku 2018), a v roku 2020 pre generické lieky. Ale kvôli spôsobu, akým sú plánované Medicare časť D, koncept šiškovej diery stále hrá dôležitú úlohu v tom, koľko ľudia musia platiť za svoje lieky.

Ak ste zaradení do programu Medicare časť D, teraz platíte maximálne 25% nákladov na vaše lieky, keď dosiahnete odpočítateľnú položku vášho plánu (ak ju máte). Niektoré plány sú navrhnuté s platbami, ktoré dosahujú menej ako 25% nákladov na lieky, ale po splnení odpočítateľnej položky nemôžu plány časti D uložiť spoločné zdieľanie nákladov, ktoré presahuje 25% nákladov na lieky.

Ako fungovala diera na šišky pred rokom 2020

Predtým, ako ACA uzavrela dieru na šišky, spôsobila to, že niektorí seniori zaplatili za svoje lieky výrazne vyššie náklady, keď v priebehu roka dosiahli určitú úroveň výdavkov na drogy. Tieto vyššie náklady by pokračovali, kým osoba nedosiahla inú hranicu, po ktorej by sa náklady opäť znížili.

Keď boli plány časti D prvýkrát dostupné v roku 2006, príjemcovia zaplatili 100% svojich nákladov na lieky, kým sa nachádzali v tomto časovom období (známe ako medzera v pokrytí, alebo častejšie ako „koblihová diera“). Inými slovami, zaplatili odpočítateľnú položku a potom by plán časti D zaplatil značnú časť ich nákladov na lieky - ale iba dovtedy, kým nebudú ich výdavky dostatočne vysoké na to, aby sa dostali do jamky na šišky. V tom okamihu by zapísaný začal platiť 100% svojich nákladov na lieky a musel by v tom pokračovať, kým nedosiahne takzvanú katastrofickú úroveň pokrytia. V tomto okamihu by náklady prihláseného poklesli, hoci nikdy neklesli na 0 USD, pretože Medicare Part D nemá horný limit na celkové vreckové náklady.

Oddiel 3301 zákona o dostupnej starostlivosti, ktorý bol prijatý v roku 2010, začal postupne znižovať percento nákladov na lieky, ktoré museli zapísaní v časti D platiť, keď boli v koblihovej diere. Do roku 2020 poklesol na 25%, čo je rovnaké ako to, ako „štandardný“ plán časti D pokrýva náklady na lieky počas počiatočného okna pokrytia (po odpočítateľnej položke, ale predtým, ako sa začne šišková diera). Takže pri štandardnom pláne teraz zapísaná osoba platí odpočítateľnú položku a potom zaplatí 25% nákladov na lieky až po hranicu katastrofického pokrytia, pričom počas šiškovej jamky nedôjde k nijakej zmene.

Väčšina plánov časti D ale nepoužíva štandardný návrh plánu. Namiesto toho majú tendenciu využívať platby počas počiatočného obdobia pokrytia, namiesto toho, aby zaradení platili 25% nákladov na ich lieky. Tieto platby často dosahujú menej ako 25% nákladov na drogu, čo znamená, že náklady človeka na drogu sa môžu stále zvyšovať, akonáhle dosiahnu prahovú hodnotu výdavkov, kde sa končí počiatočná úroveň krytia a začína sa šiška.

Takže aj keď je koblihová diera teraz „uzavretá“, príjemcovia musia stále platiť časť svojich nákladov na lieky, zatiaľ čo sú v šiškovej diere, a môže to byť väčšia časť, ako platili počas počiatočného obdobia krytia (tj. Po odpočítaní dane) a pred prstencovým otvorom).

Ako funguje Donut Hole v roku 2020

Federálna vláda každý rok stanoví maximálnu odpočítateľnú hodnotu pre plány časti D a stanoví sumy v dolároch pre prahové hodnoty, pri ktorých sa začína a končí koblihová diera. Tu je príklad, ako tieto čísla fungujú v roku 2020 (všimnite si, že všetky tieto sumy sú indexované každý rok, takže majú tendenciu sa časom zvyšovať):

• Odpočítateľné: Ak ste sa zaregistrovali do plánu liekov na predpis Medicare, možno budete musieť zaplatiť až 435 dolárov z vašich nákladov na lieky, v závislosti od vášho plánu. Toto sa označuje ako odpočítateľná položka. Niektoré plány nemajú odpočítateľnú položku alebo majú odpočítateľnú položku menšiu, ale žiadny plán časti D nemôže mať odpočítateľnú položku presahujúcu túto sumu.
• Úroveň počiatočného krytia: Počas počiatočnej fázy krytia (po splnení odpočítateľnej položky, za predpokladu, že má plán odpočítateľnú položku), platíte spoluúčasť alebo spoluúčasť a váš liekový plán časti D platí podiel za každú krytú drogu, až kým vaše kombinované množstvo (vrátane odpočítateľná položka) dosiahne 4 020 dolárov.
• Vstup do koblihy: Keď ste vy a váš drogový plán časti D minuli 4 020 dolárov na kryté drogy, budete v koblihe. Pred rokom 2011 by ste v tomto okamihu museli platiť všetky náklady na lieky na lekársky predpis. Ale teraz, keď ACA uzavrela jamku na šišky, zaplatíte 25% z ceny vašich liekov, kým ste v jamke na šišky. Donutová diera je opäť „uzavretá“, pretože 25% ceny je rovnaké ako to, čo by ste zaplatili pri počiatočnej úrovni pokrytia pri štandardnom návrhu plánu. Ale keďže väčšina plánov nemá štandardné prevedenie, je veľmi pravdepodobné, že 25% nákladov na vaše lieky (keď ste v koblihovej diere) bude predstavovať viac, ako ste platili predtým, ako ste do koblihovej jamky vstúpili.
• Opustenie koblihovej jamky: Koblihová jamka pokračuje, kým vaše celkové náklady bez vrecka nedosiahnu 6 350 dolárov (významný nárast oproti úrovni 5 100 dolárov, ktorá platila v roku 2019). Táto ročná čiastka z vlastného vrecka zahŕňa vaše ročné odpočítateľné sumy, spoluúčasť a spoluúčasti,a zahŕňa tiež zľavu výrobcu na lieky, ktoré dostanete v medzere pokrytia.To znamená, že hoci v koblihovej diere platíte iba 25% nákladov na svoje lieky, 95% ceny vašich značkových liekov sa započíta tak, aby ste sa dostali na úroveň 6 350 dolárov, kde sa dostanete von z kobliha a vstúpte do katastrofickej úrovne pokrytia. Ale pri generických liekoch sa bude započítavať iba 25%, ktoré zaplatíte, aby sa vaše výdavky dostali na úroveň 6 350 dolárov, kde opustíte koblihovú dieru, pretože na tieto lieky neexistuje žiadna zľava.
• Katastrofická úroveň pokrytia: Keď vaše výdavky na lieky v roku 2020 dosiahnu 6 350 dolárov, medzera v pokrytí sa končí a váš drogový plán hradí väčšinu nákladov na vaše pokryté lieky na zvyšok roka. Potom budete zodpovední za malú platbu (3,60 alebo 8,95 dolárov, v závislosti od toho, či ide o generický / preferovaný obchodný názov alebo nepreferovaný obchodný názov) alebo spolupoistenie (5% z ceny), podľa toho, ktorá hodnota je vyššia. ( Je dôležité poznamenať, že pri veľmi nákladných liekoch môže byť 5% nákladov každý mesiac významná suma.) Táto úroveň, keď platíte iba veľmi malú časť svojich nákladov na lieky, sa označuje ako katastrofické krytie. (tento výraz je špecifický pre Medicare časť D a nie je to isté ako katastrofické zdravotné poistenie).

Výdavky uvedené vyššie zahŕňajú iba náklady na lieky na predpis. Nezahŕňajú mesačné poistné, ktoré platíte za program liekov na predpis.

Pokrytie sa môže líšiť v závislosti od vášho plánu

Je dôležité si uvedomiť, že váš plán liekov na predpis podľa časti D sa môže líšiť od štandardného plánu Medicare, iba ak vám tento plán ponúka lepší úžitok. Váš plán napríklad môže eliminovať alebo znížiť výšku odpočítateľnej položky alebo môže nastaviť vaše náklady na počiatočnú úroveň pokrytia na menej ako 25% celkových nákladov na liek.

Príklady časti Medicare

Tu je niekoľko príkladov, aby ste lepšie pochopili, koľko vás lieky na predpis môžu stáť na Medicare D.

Charley Smith
Charley Smith užíva tri lieky na liečbu vysokého krvného tlaku a vysokého cholesterolu. Tieto lieky stoja v roku 2020 asi 1 200 dolárov. Charley sa zapísal do plánu liekov na predpis Medicare, ktorý má nízku prémiu a ponúka štandardnú dávku lieku Medicare vrátane odpočítateľného a štandardného pokrytia liekom v koblihe.

To bude stáť jeho lieky na predpis v pláne, ktorý si vybral:

• Charley zaplatí odpočítateľnú položku vo výške 435 dolárov.
• Potom zaplatí 25% (spolupoistenie) zo zostávajúcich nákladov na lieky v hodnote 765 dolárov (1 200 - 435 dolárov = 765 dolárov). Jeho ďalšie hotové náklady počas tohto počiatočného obdobia pokrytia budú 191 dolárov. (785 x 25% = 191 dolárov).
• Keďže Charley nedosiahol počiatočný limit pokrytia 4 020 dolárov, do jamky na šišky sa nedostane.

Charleyho celkové odhadované ročné náklady na lieky na predpis, ktoré sú vreckové, s jeho plánom Medicare Part D budú 435 dolárov (odpočítateľné) + 191 dolárov (jeho 25% podiel z jeho nákladov na lieky) = 626 dolárov (plus jeho mesačné poistné za plán Medicare časť D) .

Mary Jones
Mary Jones užíva tri lieky na liečbu cukrovky typu 2, vysokého krvného tlaku a vysokého cholesterolu - všetko značkové lieky. Tieto lieky stoja v roku 2020 asi 5 500 dolárov. Mary sa zapojila do plánu liekov na predpis Medicare, ktorý ponúka štandardnú dávku lieku Medicare, vrátane odpočítateľného a štandardného krytia v koblihovej diere.

To bude stáť jej lieky na predpis v pláne, ktorý si vybrala:

• Mary zaplatí odpočítateľnú položku vo výške 435 dolárov.
• Potom bude platiť 25% nákladov na svoje lieky za ďalšie lieky v hodnote 3 585 dolárov (to je limit 4 020 dolárov mínus odpočítateľných 435 dolárov), kým nedosiahne medzeru v krytí. Jej ďalšie vreckové náklady počas tohto počiatočného obdobia pokrytia budú asi 896 dolárov (keďže 25% z 3 585 dolárov je 851,25 dolárov).
• Pretože Mary skutočne dosiahla výdavky na drogy vo výške 4 020 USD (435 USD + 3 585 USD = 4 020 USD), vstúpi do otvoru na šišky. Pred rokom 2011 by Mary v tomto okamihu zodpovedala za 100 percent svojich nákladov. V roku 2020 však bude zodpovedať iba za 25% svojich nákladov na lieky, kým bude v koblihe. Zostane v koblihovej diere, kým jej celkové náklady na lieky nedosiahnu 6 350 dolárov. Táto suma zahŕňa jej odpočítateľných 435 dolárov, 896 dolárov, ktoré zaplatila počas počiatočnej úrovne krytia, plus 95% nákladov na jej značkové lieky, zatiaľ čo sú v koblihe (aj keď platí iba 25% nákladov). Bude teda musieť nazhromaždiť 5 019 dolárov na ďalšie náklady na lieky - kým sa dostanú do koblihy - aby dosiahla katastrofickú úroveň pokrytia, ale na väčšinu z nich sa bude vzťahovať zľava 70% od výrobcov, ktorá sa vzťahuje na značkové lieky, zatiaľ čo osoba je v jamke na šišky. Pretože celkové náklady na lieky Mary sú v roku 2020 iba asi 5 500 dolárov, nedosiahne katastrofickú úroveň krytia. Namiesto toho zostane po zvyšok roka v koblihovej diere a bude platiť 25% zo svojich nákladov na lieky. To bude predstavovať asi 370 dolárov, čo je 25% zo zvyšných nákladov na jej lieky (celkové náklady 5 500 dolárov, mínus 4 020 dolárov na náklady na lieky, ktoré sa nahromadili predtým, ako sa Mary dostala k otvoru na šišky).
• Aj keď sa šišková diera pre značkové lieky uzavrela (čo znamená, že zaregistrovaná osoba platí iba 25% nákladov v šiškovej diere), koncepcia šiškovej jamky je stále dôležitá z hľadiskadostať vonkoblihovej diery a prechádza ku katastrofickému pokrytiu. Ak by Mary mala v priebehu roka predpísať ďalšie drahé lieky a jej výdavky na lieky by sa drasticky zvýšili, horná hranica prstencového otvoru by poskytla finančnú ochranu a zabezpečila by, že po jej zaplatení zaplatí iba skromné ​​dávky alebo 5% nákladov na jej lieky. katastrofickej úrovne pokrytia. Inými slovami, nemusela by donekonečna platiť 25% zo svojich nákladov na lieky. Ale opäť je dôležité si uvedomiť, že aj 5% veľmi drahých liekov môže stále predstavovať značné množstvo peňazí, ktoré musia niektorí ľudia platiť, keď sa dostanú do katastrofickej úrovne.

Celkové odhadované ročné náklady na liek, ktoré môžu byť zakúpené na lekársky predpis, budú pre jej rok s programom Medicare Part D 435 dolárov (odpočítateľné) + 896 dolárov (jej 25% podiel na pokrytí drogami pred koblihovou dierou) + 370 dolárov (čo musí platba v koblihe) = 1 701 dolárov (plus jej mesačné poistné za plán Medicare časť D).