Keď poisťovne zamietnu žiadosti o pohotovostné oddelenie pre pohotovostnú starostlivosť

Ak ste si práve odrezali prst v stolnej píle, je celkom jasné, že najbližšou zastávkou by mala byť pohotovosť. Ale nie všetky núdzové situácie sú také jednoznačné.

Pohotovosti sú najdrahším miestom na lekárske ošetrenie, takže v núdzových situáciách poisťovne chcú, aby ich členovia využívali iné, lacnejšie miesta, vrátane stredísk urgentnej starostlivosti alebo kancelárie poskytovateľa primárnej starostlivosti. Keď pacienti používajú zariadenia, ktoré nie sú ER, je to pre poisťovateľa menej nákladné, čo sa premieta do nižších celkových nákladov na zdravotnú starostlivosť - a nižšieho poistného - pre všetkých. Ale v prípade ohrozenia života alebo končatín bude pohotovosť pravdepodobne jediným miestom, ktoré bude správne vybavené na zvládnutie určitých situácií.

Hádankou je, že väčšina ľudí nie je vyškolená v urgentnej medicíne, takže ak máte pochybnosti o závažnosti zdravotného stavu, javí sa ako najrozumnejšie riešenie chyba v opatrnosti (t. J. Návšteva pohotovosti).

Hymna vyvoláva polemiku s novými pravidlami ER

Za tieto cesty na pohotovosť väčšinou platia poisťovne. Hymna však vyvolala polemiku s novými pravidlami v šiestich štátoch (Gruzínsko, Indiana, Missouri, Ohio, New Hampshire a Kentucky), ktoré presúvajú náklady na ER návštevy u pacienta, ak preskúmanie žiadosti určí, že situácia nebola núdzová po všetkom.

Pacientka s profilovaním od Voxa odišla na pohotovostnú službu v Kentucky s oslabujúcimi bolesťami brucha a horúčkou. Jej matka, bývalá zdravotná sestra, jej odporučila ísť na pohotovosť, pretože jej príznaky boli spojené s apendicitídou, ktorá sa považuje za lekárska pohotovosť. Ukázalo sa však, že namiesto toho mala cysty na vaječníkoch, niečo, čo sa podarilo presne určiť až po poskytnutí lekárskej starostlivosti v pohotovosti.

Anthem jej potom poslala účet za viac ako 12 000 dolárov s tým, že jej nárok bol zamietnutý, pretože pohotovosť využívala na inú ako urgentnú starostlivosť. Pacientka sa odvolala s tým, že nemá ako vedieť, že jej bolesť nie je urgentná, až kým jej lekári ER nediagnostikovali diagnózu. Nakoniec, po svojom druhom odvolaní (a potom, čo pacientka prediskutovala svoj príbeh s Voxom), zaplatila Anthem účet.

Účty ER často spôsobujú bolesti hlavy

Nové pravidlá Anthem priniesli množstvo titulkov, ale prekvapivé účty za lekárstvo vyvolané cestou na pohotovosť nie sú nič nové.

Niektoré štáty majú podobné pravidlá pre zaregistrovaných Medicaid, s vyššími kopijami pre použitie pohotovosti mimo pohotovosti (aj keď v súlade s pravidlami Medicaid sú kopije stále nominálne v porovnaní s nákladmi na starostlivosť poskytnutú v ER).

A ľudia, ktorí sa nechtiac ocitnú v pohotovosti, ktorá je mimo siete ich poistného plánu, môžu skončiť so značnými lekárskymi účtami, a to napriek skutočnosti, že ACA vyžaduje zdravotné plány, ktoré nie sú chránené starými ľuďmi, aby pokryli núdzovú starostlivosť mimo siete, akoby to bolo v sieť.

Tieto tvrdenia boli dlho predmetom preskúmania, pričom poisťovatelia pred platením účtov ER mimo siete skontrolovali, či je starostlivosť skutočne núdzová. A aj keď poisťovateľ poistné plnenie vyplatí, akoby išlo o internú sieť, externá pohotovostná služba nie je povinná prijať platbu poisťovateľa ako platbu v plnej výške, pretože pohotovostná zmluva nemá s poisťovacím agentom uzavretú žiadnu zmluvu a môže vyrovnať. vyúčtovať pacientovi časť účtu, ktorá mu zostane po zaplatení poisťovne. Ak by išlo o sieťové zariadenie, ER by podľa podmienok zmluvy s poisťovateľom musel odpísať časť účtu. Neexistuje však takáto požiadavka na zariadenia mimo siete, pokiaľ štát nezakročí so svojimi vlastnými pravidlami.

Povaha pohotovostnej starostlivosti sťažuje pacientom skákanie cez poistné krúžky, ktoré by inak boli celkom jednoduché. V núdzových situáciách ľudia bežne volajú do svojej poisťovne, aby požiadali o predchádzajúce povolenie, alebo sa poraďte s lekárom alebo zdravotnou sestrou tiesňovej linky, aby zistili, aká starostlivosť sa odporúča. Ale v prípade núdze - alebo z pohľadu pacienta, ktorý sa javí ako mimoriadna situácia - môžu byť tieto veci prehliadnuté.

A väčšinou to tak má byť. Ak má váš manžel mozgovú príhodu, nemusíte sa obávať, že zavoláte svojej poisťovni - máte volať na 911 alebo sa čo najskôr dostať na pohotovosť.

Ale keď spotrebitelia počujú príbehy o tom, že poisťovne odmietajú účty za ER, pretože poisťovateľ neskôr situáciu považoval za mimoriadnu udalosť, je to pochopiteľne znepokojujúce. Pacientka v článku o Voxe poznamenala, že po skúsenostiach, ktoré mala so svojím návrhom zákona o ER a odmietnutím žiadosti o hymnu, v budúcnosti „pôjde do primárnej starostlivosti a budú ju musieť prinútiť do sanitky na pohotovosť. ““

Pochopte svoje zásady skôr, ako dôjde k mimoriadnej udalosti

Čím viac budete vedieť, ako funguje váš plán zdravotného poistenia, tým lepšie sa pripravíte na situácie, keď budete musieť použiť svoje krytie. Prvým krokom je teda pozorné prečítanie a porozumenie vašej politike. Ľudia majú tendenciu strčiť ho do zásuvky a zabudnúť na ňu, až kým ju nebudú musieť použiť, ale v núdzových situáciách na to nie je čas. Takže v čase, keď nečelíte bezprostrednej potrebe zdravotnej starostlivosti, usaďte sa o svoje zásady a uistite sa, že rozumiete:

• Odpočítateľné a hotové náklady na váš plán a akýkoľvek copay, ktorý sa vzťahuje na návštevy ER (všimnite si, že niektoré politiky odpustia copay, ak ste nakoniec prijatí do nemocnice cez ER, a poplatky budú namiesto toho Použite svoju odpočítateľnú položku - to sú veci, ktorým budete chcieť vopred porozumieť, preto zavolajte svojej poisťovni a spýtajte sa, ak si nie ste istí, ako váš plán funguje).
• Či už váš plán pokrýva starostlivosť mimo siete, a ak áno, či existuje obmedzenie vašich nákladov na starostlivosť mimo siete. Okrem toho, ak je vo vašej oblasti viac ako jeden ER, mali by ste zistiť, ktoré z nich sú v sieti vášho plánu a ktoré nie, pretože to nie je druh vecí, o ktoré sa chcete obávať v núdzovej situácii.
• Či má váš plán pravidlo, ktoré by malo za následok zamietnutie žiadosti o použitie ER v inom prípade ako núdzovom stave. Ak je to tak, oboznámte sa s definíciou núdzového stavu v prípade núdzového stavu od poisťovne. Ak pokyny nie sú jasné, zavolajte poisťovateľovi, aby s nimi o tom diskutoval, aby ste pochopili, čo sa od vás očakáva, pokiaľ ide o typ zariadenia, ktoré by ste mali v rôznych situáciách využívať (hymna načrtla pokyny v liste, ktorý poslali). členom v roku 2017, keď ich nové pravidlá nadobudli účinnosť vo viacerých štátoch).
• Aké sú požiadavky vášho poisťovateľa, pokiaľ ide o predchádzajúce povolenie na ďalšie lekárske zákroky, ktoré vychádzajú z návštevy pohotovosti.

Čo by ste mali robiť, ak dostanete neočakávaný účet za ER?

Ak po návšteve ER dostanete účet, ktorý je vyšší, ako ste očakávali, obráťte sa na svojho poisťovateľa a ubezpečte sa, že ste všetkému, čo sa týka účtu. Je to bilančný účet z ER mimo siete? Alebo je to odmietnutie nároku, pretože váš poisťovateľ považoval vašu situáciu za mimoriadnu situáciu? Prvý prípad býva oveľa častejší, ale je to, bohužiaľ, tiež situácia, keď má pacient menej možností postihu.

Ak ste dostali zostatok na účte zo zlyhania mimo siete (tj. Váš poisťovateľ zaplatil časť pohľadávky, ale zlyhaná správa vám vyúčtuje zvyšok) a neodpisujete žiadne poplatky, pretože nemáte zmluvu s poisťovacím agentom), budete chcieť urobiť niekoľko vecí:

• Poraďte sa s poistením vášho štátu a zistite, či vo vašom štáte existujú zákony alebo predpisy na ochranu spotrebiteľa, ktoré sa zaoberajú fakturáciou zostatku v núdzových situáciách. Neexistuje žiadny federálny predpis, ktorý by bránil fakturácii zostatku od poskytovateľov mimo siete, ale niektoré štáty sa týmto problémom zaoberali.
• Ak váš štát nemôže nič urobiť, obráťte sa priamo na ER mimo siete a zistite, či s vami budú rokovať. Môžu byť ochotní prijať menšiu sumu ako platbu v plnej výške.

Ak ste dostali upozornenie, že váš nárok bol zamietnutý, pretože váš poisťovateľ zistil, že vaša situácia nebola núdzová situácia (a vy sa domnievate, že išlo skutočne o mimoriadnu situáciu, alebo aspoň o takú, v ktorej by ju obozretná osoba považovala za núdzové situácie), máte viac priestoru, pokiaľ ide o odvolací proces:

• Ak váš plán nie je platný, ACA vám zaručuje právo na interné odvolacie konanie a ak poisťovateľ stále popiera váš nárok, máte tiež prístup k externému preskúmaniu nezávislou treťou stranou.
• Môžete začať iniciovaním interného odvolacieho procesu so svojím poisťovacím agentom a tiež kontaktovaním oddelenia poistenia štátu, aby ste zistili, či majú pre vás nejaké pokyny.
• Sledujte, čo sa stane počas procesu odvolania, vrátane mien ľudí, s ktorými hovoríte, a akejkoľvek komunikácie, ktorú dostanete od svojho poisťovateľa. Budete tiež chcieť mať nemocnicu v obraze, pretože bude pravdepodobne potrebné poskytnúť poisťovni ďalšie informácie, aby sa preukázalo, že vaša situácia si vyžadovala cestu na pohotovosť.
• Ak interné a externé odvolania nie sú úspešné, mali by ste vyriešiť situáciu s nemocnicou. Môžu byť ochotní znížiť svoje náklady alebo zostaviť zvládnuteľný platobný plán.

Kontroverzia okolo prekvapivých návrhov zákonov

Správa o nových pokynoch spoločnosti Anthem pre ER v Gruzínsku, Indiane, Missouri a Kentucky v roku 2017 a potom v Ohiu a New Hampshire v roku 2018 sa stretla s protestom pacientov a obhajcov spotrebiteľov. Americká vysoká škola urgentných lekárov odstrčila video vytvorené na zvýraznenie nedostatkov v systéme, ktorý v zásade robí pacientom pochopenie toho, čo je a nie je núdza, keď niektoré situácie jednoducho nemožno vyhodnotiť bez vykonania testov.

A analýza zo siete JAMA ukázala, že ak by politiku Anthem prijali všetci komerční poisťovatelia, nároky by mohli byť odmietnuté pre každú šiestu návštevu pohotovosti.

Hymna uviedla, že ich prístup je založený na jazyku, ktorý už bol v ich zmluvách, a že norma „obozretného laika“ sa vždy používala, ale v súčasnosti sa presadzuje (tj. Ak by to „obozretný laik“ považoval za núdzový stav, potom je to núdza). Je to však zjavne kontroverzný krok. Pacienti, poskytovatelia lekárskej starostlivosti a obhajcovia spotrebiteľov sa obávajú, že by sa tento postup mohol rozšíriť na viac poisťovní, čo by pacientom ponechalo nerozhodnosť (vo veľmi nevhodnom čase) o tom, či vyhľadať starostlivosť v pohotovostnom režime, čo by malo za následok potenciálne horšie zdravotné výsledky. Ale hymna a možno ďalšie poisťovacie spoločnosti, ktoré budú nasledovať, sa zameriava na obmedzenie nákladov na zdravotnú starostlivosť - úloha, s ktorou súhlasí v podstate každý, je nevyhnutná, ale len málokto sa zhoduje na tom, ako ju dosiahnuť.

A hoci popieranie žiadostí o spätne stanovené, nie urgentné použitie ER, vyvoláva zmätok a obavy, otázka prekvapivých účtov za lekársku starostlivosť po návšteve ER bola pretrvávajúcim problémom, ktorý ďaleko predchádza novej politike Anthem. Jednotlivé štáty sa v niektorých prípadoch snažia tento problém vyriešiť, problémom však zostáva v mnohých oblastiach krajiny.

Aj keď sa riešenia javia ako zrejmé, keď sa na ne pozerá z pohľadu pacienta alebo obhajcu spotrebiteľa, je náročné zapojiť všetky zúčastnené strany. Spotrebitelia musia v súčasnosti čo najviac porozumieť tomu, ako funguje ich pokrytie a aké sú ich práva na odvolanie, ak sa po návšteve ER stretnú s neočakávaným vyúčtovaním.