Lisa Bodvar / Getty Images
Primeraným a obvyklým poplatkom je suma peňazí, ktorú konkrétna zdravotná poisťovňa (alebo zdravotný plán poistenca) určí ako bežný alebo prijateľný rozsah platieb za konkrétnu zdravotnú službu alebo lekársky zákrok. Primerané a bežné poplatky sa líšia od poisťovne k poisťovni a z jedného miesta na druhé.
Poisťovateľ preskúma priemerný poplatok, ktorý všetci poskytovatelia zdravotnej starostlivosti v danej oblasti účtujú za konkrétnu službu, a na základe tejto sumy založí primeraný a obvyklý poplatok. Všeobecne platí, že poisťovateľ za konkrétnu službu nezaplatí viac, ako je primeraný a obvyklý poplatok, bez ohľadu na to, koľko fakturuje poskytovateľ zdravotnej starostlivosti.
Lisa Bodvar / Getty Images
Plány riadenej starostlivosti: Za starostlivosť mimo siete sa platia primerané a bežné poplatky
Takmer všetky zdravotné plány sú v dnešnej dobe plánmi riadenej starostlivosti (plány HMO, PPO, EPO alebo POS). Pokiaľ v plánoch riadenej starostlivosti zostanú pacienti v sieti poskytovateľov zdravotného plánu, nemusia sa obávať, aké množstvo sa považuje za primerané a obvyklé. Namiesto toho bude poisťovňa dojednávať sadzbu s poskytovateľom. Táto dohodnutá sadzba je podobná primeranej a obvyklej sadzbe, ibaže sa líši od jedného poskytovateľa k druhému, a to aj v rámci rovnakej geografickej oblasti a pre rovnakú poisťovňu. Je to preto, že pri stanovovaní dohodnutej sadzby sa podieľajú aj ďalšie faktory, napríklad objem obchodov, ktoré by mala poisťovňa zaslať poskytovateľovi, a úspešné výsledky poskytovateľa.
Keď pacient v pláne riadenej starostlivosti dostane ošetrenie od poskytovateľa lekárskej starostlivosti v sieti, suma, ktorú musí pacient zaplatiť, je založená na dohodnutej sadzbe a je obmedzená výškou odpočítateľnej položky, spoluúčasti, spoluúčasti alebo mimosúdnej platby vreckové maximum.
Ak však plán pacienta pokrýva starostlivosť mimo siete (zvyčajne iba plány POS a PPO), prijme primeraný a obvyklý poplatok, keď pacient prejde mimo sieť. Je to preto, že poskytovateľ mimo siete nepodpísal s poisťovňou žiadne zmluvy, a preto neexistuje dohodnutá sadzba.
Niektoré príklady pomáhajú ukázať, ako to funguje
Dinesh má vysoký odpočítateľný zdravotný plán (HDHP) s odpočítateľnou sumou 5 000 dolárov, maximálnou sumou 7 000 dolárov (najvyššou povolenou hodnotou pre HDHP v roku 2021) a sieťou PPO. Jeho zdravotný plán bude platiť preventívnu starostlivosť iba pred odpočítaním odpočítateľnej položky. Zájde k lekárovi v sieti, ktorý si za starostlivosť, ktorú dostane Dinesh, účtuje 300 dolárov. Ale Dineshova zdravotná poisťovňa a jeho lekár už stanovili dohodnutú cenu 220 dolárov za túto službu. Takže lekár odpíše ďalších 80 dolárov a Dinesh musí zaplatiť 220 dolárov, čo sa mu započíta do odpočítateľnej položky.
Teraz povedzme, že Dinesh má v priebehu roka veľký nárok a spĺňa všetky svoje odpočty. V tomto okamihu začne jeho zdravotný plán platiť 80% jeho nákladov v sieti a 60% jeho nákladov mimo siete (všimnite si, že do ďalších 2 000 dolárov, ktoré sa budú počítať iba jeho náklady mimo siete, sa budú počítať iba jeho náklady. musí zaplatiť, aby dosiahol svoje maximum z vrecka vo výške 7 000 dolárov; plán pravdepodobne obsahuje vyšší limit pre vreckové platby - alebo prípadne vôbec žiadny - pre poplatky vzniknuté mimo siete).
Potom sa rozhodne navštíviť lekára, ktorý nie je v sieti jeho zdravotného plánu. Jeho poisťovateľ zaplatí 60% - to však neznamená, že zaplatí 60% z akýchkoľvek poplatkov lekára mimo siete. Namiesto toho zaplatia 60% z primeranej a obvyklej sumy.
Takže ak lekár účtuje 500 dolárov, ale Dineshov poisťovateľ určí, že primeraná a obvyklá suma je iba 350 dolárov, jeho zdravotný plán zaplatí 210 dolárov, čo je 60% z 350 dolárov. Lekárka však stále očakáva, že dostane celých 500 dolárov, pretože nepodpísala zmluvu, v ktorej by súhlasila s nižšou cenou. Takže potom, čo Dineshov poisťovateľ zaplatí 210 dolárov, lekár môže účtovať Dineshovi ďalších 290 dolárov. Na rozdiel od lekára v sieti, ktorý musí odpisovať výšku poplatku nad dohodnutú sadzbu siete, poskytovateľ mimo siete nie je povinný odpísať nijakú čiastku nad primeranú a obvyklú sumu.
[Upozorňujeme, že niektoré štáty zaviedli pravidlá na ochranu spotrebiteľov pred „prekvapivým“ vyúčtovaním zostatku, ktoré sa vyskytuje v núdzových situáciách alebo keď pacient ide do nemocnice v sieti, ale potom je liečený od poskytovateľa mimo siete, zatiaľ čo zariadenie v sieti. A nový federálny zákon nadobudne účinnosť v roku 2022 a zakáže celonárodné fakturovanie prekvapivých zostatkov, s výnimkou poplatkov za pozemné záchranné služby.]
Plány odškodného: Platia rozumné a bežné poplatky, ale tieto plány má veľmi málo ľudí
Podľa analýzy Kaiser Family Foundation z roku 2020 v pláne zdravotných plánov sponzorovaných zamestnávateľom má iba 1% krytých zamestnancov tradičné plány odškodnenia - takmer každý namiesto nich riadil rozsah starostlivosti (to sa za posledných niekoľko desaťročí zmenilo; poistenie zodpovednosti za škodu kleslo z nemilosti, keď sa zdravotné poisťovne obracajú na riadenú starostlivosť v snahe znížiť náklady a zlepšiť výsledky pacientov).
Tradičné plány odškodnenia však fungujú inak. Nemajú siete poskytovateľov, takže neexistuje ani dohodnutá cena siete. Zapísaní môžu navštíviť každého lekára, ktorého si vyberú, a potom, čo pacient zaplatí odpočítateľnú položku, program poistného plnenia zvyčajne zaplatí určité percento z nákladov.Plán náhrady škody však platí skôr percento z primeraných a obvyklých nákladov, ako percento zo sumy, ktorú účtuje poskytovateľ zdravotnej starostlivosti.. Môžete si to myslieť podobne ako v prípade scenára mimo sieť, ktorý je popísaný vyššie, pretože každý lekár je mimo siete s plánom odškodnenia.
Rovnako ako u poskytovateľov mimo siete, keď majú pacienti riadené plány starostlivosti, pacient s poistným plnením je zodpovedný za náklady lekára nad sumu, ktorú platí poisťovňa. Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nie je povinný prijať primerané a obvyklé poplatky ako platbu v plnej výške a môže pacientovi poslať účet za všetko, čo zostane, potom, ako program poistného plnenia vyplatí ich časť. Za týchto okolností môžu pacienti rokovať priamo s poskytovateľom lekárskej starostlivosti - niektorí znížia celkovú sumu, napríklad ak pacient zaplatí v hotovosti, alebo budú súhlasiť s nastavením platobných možností.
Zubné procedúry
Plány odškodnenia sú v prípade zubného poistenia bežnejšie ako v prípade zdravotného poistenia, ale väčšina zubných poisťovní v súčasnosti využíva siete riadenej starostlivosti a plány odškodného tvoria malú časť z celkového počtu.
Rovnako ako v prípade zdravotného plánu náhrady škody alebo starostlivosti mimo siete v rámci plánu zdravia PPO alebo POS, krytie náhrady zubného poistenia funguje na základe primeraných a bežných poplatkov. Tento program bude zvyčajne obsahovať odpočítateľnú položku a potom zaplatí percento z primeraného a obvyklého poplatku za konkrétnu zubnú službu. Za zvyšok zubného poplatku bude zodpovedný pacient.
Ak sa použijú primerané a bežné poplatky, je možné, že budete musieť vyhľadať náhradu u svojho poisťovateľa
Ak váš zdravotný plán využíva primerané a obvyklé poplatky (na rozdiel od sadzby dohodnutej v sieti), znamená to, že medzi vašim zdravotným plánom a poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, ktorý používate, neexistuje žiadna sieťová dohoda. Je to buď preto, že idete mimo sieť svojho plánu, alebo preto, že máte plán odškodnenia. Majte na pamäti, že ak máte zdravotný plán, ktorý vôbec nekryje starostlivosť mimo siete, čo je všeobecne prípad HMO a EPO, budete musieť zaplatiť celú sumu, ak pôjdete von siete; primerané a obvyklé poplatky nebudú súčasťou rovnice, pretože váš poisťovateľ nebude platiť nič (s výnimkou pohotovostnej starostlivosti a scenárov fakturácie prekvapivého vyrovnania popísaných vyššie, podľa štátnych alebo federálnych pravidiel určených na ochranu spotrebiteľov v týchto okolností).
Ak poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nemá dohodu s vašim poisťovacím agentom, nemusí byť ochotný zaslať vášmu poisťovateľovi účet. Namiesto toho môžu očakávať, že im zaplatíte celú sumu (všimnite si, že to bude všetko, čo si zaúčtujú - nie primeraný a obvyklý poplatok), a potom požiadajte o preplatenie nákladov svoju poisťovňu.
Ak dostávate lekársku starostlivosť u poskytovateľa, ktorý nemá zmluvnú dohodu s vašou poisťovňou, vopred pochopte, ako bude fakturácia prebiehať. Ak budete musieť zaplatiť celú sumu a potom požiadať o čiastočnú úhradu od svojho poisťovateľa, lekár vás môže nechať zaplatiť časť z neho vopred a potom počkať, kým zaplatíte zvyšok, kým nedostanete náhradu od svojho poisťovateľa. Ale opäť je to niečo, čo budete chcieť vopred vyriešiť, aby ste boli vy a vaši poskytovatelia lekárskej starostlivosti na tej istej stránke.
Taktiež známy ako
Primeraný a obvyklý poplatok sa tiež bežne označuje ako obvyklý poplatok, primeraný poplatok a obvyklý poplatok.
