Zahŕňa Medicare kozmetickú chirurgiu?

Väčšina poisťovacích spoločností neplatí za kozmetické operácie a Medicare nie je výnimkou. Samozrejme, komplikuje sa to, keď sa zákrok, ktorý sa považuje za kozmetický, vykonáva zo zdravotných dôvodov. Kde robí Medicare hranicu?

Medicare Coverage for Surgeries

Medicare klasifikuje chirurgické zákroky ako nemocničné alebo ambulantné. Centrum pre lekárske a medicínske služby (Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS)) každoročne zverejňuje zoznam procedúr iba pre hospitalizáciu (IPO), ktoré sú chirurgicky zložitejšie, majú vyššie riziko komplikácií a vyžadujú dôkladné pooperačné sledovanie. Vzťahuje sa na ne Medicare Part A.

Akýkoľvek zákrok, ktorý nie je na zozname IPO, je ambulantný zákrok a je účtovaný Medicare Part B. O ambulantnom zákroku je možné uvažovať pri pobyte v ústavnej nemocnici, ak má pacient zdravotné ťažkosti, ktoré zvyšujú riziko komplikácií, má chirurgické komplikácie, alebo má pooperačné problémy.

Bez ohľadu na tento postup sa liek Medicare nevzťahuje na prípady, keď to nie je považované z lekárskeho hľadiska za potrebné. Tam prichádzajú na rad kozmetické procedúry. Je pravdepodobné, že za zákrok vykonaný z estetických dôvodov zaplatíte z vlastného vrecka. Medicare však môže pokryť plastickú chirurgiu v nasledujúcich situáciách:

• Rekonštruovať prsník po mastektómii na rakovinu
• Zlepšiť funkciu poškodenej časti tela (napr. Operácia rázštepu pery alebo podnebia)
• Na opravu poškodenia po úraze alebo náhodnom úraze (napr. Operácia ušného laloku po slze)

Zmeny piatich typov chirurgických zákrokov

CMS vyvolala obavy, že Medicare platí za kozmetické procedúry čoraz viac, než by sa dalo očakávať na základe rastúceho počtu príjemcov Medicare (očakáva sa, že do roku 2030 bude mať nárok na Medicare 10 000 ľudí každý deň) alebo na základe pokroku v liečbe .

Predpokladá sa, že poskytovatelia zdravotníckej starostlivosti môžu požadovať lekársky nevyhnutné zákroky, ak to tak nie je. Na zníženie nákladov Medicare a na zachovanie trustového fondu Medicare sa osobitne zamerali na päť kategórií ambulantných zákrokov.

Blefaroplastika

Čo to je: Táto operácia odstráni uvoľnenú pokožku, svalstvo a / alebo prebytočný tuk z horných a / alebo dolných viečok.

Ako často to Medicare platí: Nároky Medicare na operáciu horných viečok sa od roku 2011 do roku 2012 zvýšili na 49%.

Lekársky nevyhnutné dôvody zákroku: Aj keď sa blefaroplastika často používa na zlepšenie vzhľadu očí, môže sa použiť aj na liečbu bolestivých spazmov okolo oka (blefarospazmus), na liečbu obrny nervov, na zlepšenie videnia, keď prekáža horné viečko. oko, na liečbu komplikácií z iného zdravotného stavu (napr. ochorenie štítnej žľazy) alebo na prípravu na zavedenie protetického oka.

Injekcie botulotoxínu do tváre a krku

Čo to je: Injekcia botulotoxínu, derivátu neurotoxínu z baktériíClostridium botulinum, sa používa na dočasné uvoľnenie a / alebo ochrnutie svalov.

Ako často to Medicare platí: Nároky Medicare na injekcie botulínu do tváre sa od roku 2007 do roku 2017 zvýšili o 19,3%.

Lekársky nevyhnutné dôvody zákroku: Aj keď sa botulotoxínové injekcie často používajú na potlačenie jemných vrások a vrások, môžu sa použiť aj na liečbu svalových kŕčov v krku (cervikálna dystónia) alebo na zníženie frekvencie chronických migrén pri iných spôsoboch liečby. zlyhali.

Panniculektómia

Čo to je: Táto operácia odstráni brušný pannus - nadbytočnú kožu a tuk, ktorý visí zo spodnej časti brucha.

Ako často to Medicare platí: Nároky Medicare na panniculektómiu sa od roku 2007 do roku 2017 zvýšili o 9,2%.

Lekársky nevyhnutné dôvody zákroku: Aj keď panniculektómia zlepšuje vzhľad a kontúry brucha, môže byť potrebné odstránenie tkaniva, aby sa vyriešili opakujúce sa kožné infekcie (celulitída) a ulcerácie na panne, ktoré neboli účinne liečené inými terapiami.

Rinoplastika

Čo to je: Operácia nosa (Rhinoplastika) je rekonštrukčný zákrok, ktorý mení tvar a kontúru nosa.

Ako často to Medicare platí: Nároky Medicare na rozšírenie nosových priechodov sa od roku 2016 do roku 2017 zvýšili na 34,8%.

Lekársky nevyhnutné dôvody zákroku: Aj keď sa rinoplastika, tiež známa ako plastika nosa, často používa na zlepšenie vzhľadu nosa, je možné ju použiť aj na úpravu vrodených chýb alebo traumatických poranení, ktoré spôsobujú funkčné poruchy, alebo na ošetrenie. chronická nosová obštrukcia, ktorú nemožno účinne liečiť menej invazívnym zákrokom (napr. septoplastikou).

Žilová ablácia

Čo to je: Tento postup využíva cielené chemické, laserové alebo rádiofrekvenčné ošetrenie na oklúziu zväčšených žíl a odvádzanie krvi do blízkych zdravých žíl.

Ako často to Medicare platí: Nároky Medicare na abláciu žíl sa od roku 2007 do roku 2017 zvýšili o 11,1%.

Lekársky nevyhnutné dôvody zákroku: Aj keď sa ablácia žíl často používa na zlepšenie vzhľadu kŕčových a pavúkových žíl, môže sa použiť aj na liečbu žíl spôsobujúcich ulcerácie kože, na zníženie frekvencie povrchovej tromboflebitídy u osôb s opakujúcimi sa príznakmi a riešiť silné bolesti a opuchy, ktoré pretrvávajú napriek liekom.

Proces predchádzajúcej autorizácie

CMS zaviedlo protokol o predchádzajúcom povolení pre päť kategórií ambulantných procedúr uvedených vyššie. Protokol sa začal 1. júla 2020 a vyžaduje, aby nemocnica pred vykonaním zákroku dostala súhlas. Bude to zahŕňať poskytovanie lekárskych záznamov spoločnosti Medicare na kontrolu.

Na základe týchto lekárskych záznamov určí správny kontraktor Medicare (MAC), či je zákrok nevyhnutne nevyhnutný. MAC je súkromný dodávateľ, ktorý je poverený vybavovaním nárokov spoločnosti Medicare v určenej oblasti krajiny.

S odkazom na zavedené štandardy starostlivosti a pokyny od špeciálnych organizácií vytvorí každý MAC svoju vlastnú definíciu toho, čo robí medicínsky nevyhnutným konkrétny postup. Predchádzajúce žiadosti o autorizáciu budú MAC spracované do 10 dní, aj keď v prípade vysoko rizikových situácií je možné žiadosť urýchliť.

Procedúra, ktorú MAC považuje za medicínsky nevyhnutnú, je potvrdená a mala by byť zahrnutá do programu Medicare. Ak sa vyžaduje predchádzajúce povolenie, ktoré však nie je potvrdené, spoločnosť Medicare platbu za zákrok zamietne, ale nemocnica a poskytovatelia sa môžu po vykonaní zákroku odvolať.

Ak o predbežné povolenie nepožiadate vopred, spoločnosť Medicare zaň nezaplatí a nie je možné sa proti nemu odvolať.

Je dôležité si uvedomiť tento protokol predchádzajúcej autorizácie, pretože vás to môže stáť. Ak nemocnica nedostala potvrdenie na základe predchádzajúceho schválenia jedného z týchto postupov, môžete byť požiadaní o podpísanie predbežného oznámenia o príjme (ABN).

To by bolo potvrdenie, že Medicare nemusí pokrývať tento postup a že súhlasíte s tým, že za všetky služby zaplatíte z vlastného vrecka. Predtým, ako ju podpíšete, poznajte svoje práva. Opýtajte sa, či bolo požadované predchádzajúce povolenie, či bolo potvrdené a či je oprávnené na odvolanie Medicare.

Rozhodnutie o potenciálne nákladnom postupe bez úplného zverejnenia očakávaných nákladov je nielen nespravodlivé, je neetické.

Slovo od Verywell

Medicare nepokrýva operácie z kozmetických dôvodov. Ak má zákrok zdravotnú indikáciu, môže ho zaplatiť. Ak sa chystáte na blefaroplastiku, injekciu botulotoxínu na tvár alebo krk, panniculektómiu, rinoplastiku alebo abláciu žíl, spýtajte sa svojho lekára, či je predtým, ako podstúpite zákrok, potrebné predchádzajúce povolenie. Dáme vám vedieť, či to Medicare pokryje a koľko sa dá očakávať, že zaplatíte z vlastného vrecka.