Čo je HMO a ako funguje?

Pochopenie toho, čo je HMO a ako fungujú, je kritické pri výbere plánu zdravia počas otvorenej registrácie, ako aj pri používaní HMO po registrácii.

Čo je HMO?

Skratka HMO znamenáorganizácia pre údržbu zdravia, druh zdravotného poistenia riadenej starostlivosti. Ako už z názvu vyplýva, jedným z hlavných cieľov HMO je udržiavať jej členov zdravých. Vaša HMO by radšej najskôr predtým, ako sa pokúsi liečiť, utratila malé množstvo peňazí na prevenciu chorôb, ako veľa peňazí.

Ak už máte chronický stav, vaša HMO sa bude snažiť tento stav zvládnuť, aby ste boli čo najviac zdraví.

Podľa každoročného prieskumu zdravotných výhod spoločnosti Kaiser Family Foundation malo 19% zamestnancov so zdravotnými výhodami sponzorovanými zamestnávateľom od roku 2019 pokrytie HMO, oproti 44% zamestnancov pokrytých PPO (preferovaná organizácia poskytovateľov); toto je ďalší typ plánu riadenej starostlivosti, ktorý býva nákladnejší, ale ponúka väčšiu slobodu a flexibilitu).

Ale na individuálnom trhu - tj. V zdravotných plánoch, ktoré si ľudia kupujú sami, namiesto získania prostredníctvom zamestnávateľa - sa HMO (a EPO alebo organizácie s výhradným poskytovateľom) stávajú bežnejšími, takže PPOs obsahujú náklady. Typ spravovaného plánu, ktorý pravdepodobne budete mať, závisí vo veľkej miere od toho, ako získate zdravotné poistenie.

Ako to funguje?

Poďme sa pozrieť na to, čo potrebujete vedieť o HMO.

1. Musíte mať lekára primárnej starostlivosti.

Váš lekár primárnej starostlivosti, zvyčajne praktický lekár, internista alebo pediatr, bude vaším hlavným lekárom a bude koordinovať celú vašu starostlivosť. Váš vzťah s lekárom primárnej starostlivosti je v HMO veľmi dôležitý. Uistite sa, že sa s ním cítite dobre, alebo urobte prepínač. Máte právo zvoliť si svojho lekára primárnej starostlivosti, pokiaľ je v sieti HMO. Ak si sami nevyberiete, poisťovateľ vám ho pridelí.

2. Váš lekár primárnej starostlivosti vás pravdepodobne bude musieť odkázať na akékoľvek špeciálne ošetrenie.

Váš lekár v primárnej starostlivosti bude ten, kto rozhodne, či potrebujete alebo nemáte inú starostlivosť, a musí vám odporučiť, aby ste ju dostali. Príklady zahŕňajú návštevu odborníka, fyzickú terapiu alebo zaobstaranie lekárskeho vybavenia, napríklad invalidného vozíka. Požiadanie o odporúčanie zabezpečí, že ošetrenie, testy a špeciálna starostlivosť, ktorú dostávate, sú z lekárskeho hľadiska nevyhnutné. Bez odporúčania nemáte povolenie na tieto služby a HMO za ne nebude platiť.

Výhodou tohto systému je, že pacienti dostávajú menej nepotrebných služieb. Nevýhodou však je, že pacienti musia navštíviť viacerých poskytovateľov (lekára primárnej starostlivosti aj špecialistu) a za každú návštevu platiť splátky alebo iné zdieľanie nákladov.

Požiadavka, aby ste od svojho PCP dostali odporúčanie navštíviť špecialistu, je dlhodobou vlastnosťou HMO. Nie je to však stanovené pravidlo. Moderné HMO nie vždy majú túto požiadavku a možno zistíte, že ste sa prihlásili na HMO, ktorá vám umožní vidieť špecialistov v sieti bez odporúčania. Ako vždy, prečítajte si drobným písmom!

3. Musíte použiť poskytovateľov v sieti.

Každá HMO má zoznam poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorí sú v sieti jej poskytovateľov. Títo poskytovatelia poskytujú širokú škálu služieb zdravotnej starostlivosti vrátane lekárov, odborníkov, lekární, nemocníc, laboratórií, röntgenových zariadení a logopédov. Ak budete mať starostlivosť mimo siete, HMO za to nebude platiť; uviaznešplatenie celej faktúry sami.

Náhodné získanie starostlivosti mimo siete môže byť veľmi nákladnou chybou, keď máte HMO. Naplňte si predpis v lekárni mimo sieť alebo si nechajte urobiť krvné testy v nesprávnom laboratóriu a mohli by ste uviaznuť na účte za stovky alebo dokonca tisíce dolárov.

Je vašou zodpovednosťou vedieť, ktorí poskytovatelia sú v sieti s vašim HMO. A nemôžete predpokladať, že iba preto, že laboratórium je v chodbe od ordinácie vášho lekára, je toto laboratórium v ​​sieti s vaším HMO. Musíte skontrolovať. A niekedy vás poskytovatelia mimo sieť liečia bez toho, aby ste o tom vôbec vedeli - napríklad asistent chirurga alebo anestéziológ.

Ak plánujete akýkoľvek druh lekárskeho ošetrenia, vopred sa spýtajte na veľa otázok, aby ste sa ubezpečili, že každý, kto sa bude podieľať na vašej starostlivosti, je v sieti vašej HMO.

Existujú tri výnimky z požiadavky zostať v sieti:

1. Skutočné mimoriadne situácie
2. HMO nemá poskytovateľa v sieti pre špeciálne služby, ktoré potrebujete. Toto je zriedkavé. Ak sa vám to však stane, vopred si dohodnite špeciálnu starostlivosť mimo siete s HMO - majte svoj HMO v obraze.
3. Keď sa stanete členom HMO, ste uprostred komplexného kurzu špeciálnej liečby a váš špecialista nie je súčasťou HMO. Väčšina HMO rozhoduje o tom, či môžete alebo nemôžete ukončiť liečbu so svojím súčasným lekárom v konkrétnom prípade.

4. Vaše požiadavky na zdieľanie nákladov v HMO sú zvyčajne nízke - ale nie vždy.

Zdieľanie nákladov, ako sú odpočítateľné položky, splátky a spoluúčasť, bolo v prípade HMO historicky obmedzené na minimum. Niektoré HMO sponzorované zamestnávateľom nevyžadujú odpočítateľnú položku (alebo majú minimálnu odpočítateľnú položku) a za niektoré služby vyžadujú iba malú spoluúčasť. Vďaka nízkemu zdieľaniu nákladov a nízkemu poistnému sú HMO považované za jednu z najekonomickejších možností zdravotného poistenia.

Avšak na trhu individuálneho zdravotného poistenia, kde v roku 2018 získalo krytie asi 6% populácie USA, majú HMO tendenciu mať oveľa vyššie odpočítateľné položky a hotové náklady. V niektorých štátoch sú na individuálnom trhu k dispozícii iba plány HMO s odpočítateľnými položkami, ktoré dosahujú až niekoľko tisíc dolárov. Vo väčšine štátov býva na individuálnom trhu k dispozícii menší výber z hľadiska typov sietí (HMO, PPO, EPO alebo POS) oproti trhu sponzorovanému zamestnávateľom, kde výber sieťového dizajnu zostáva robustnejší.

HMO vs. iné typy zdravotného poistenia

Všetky typy zdravotného poistenia pre riadenú starostlivosť (ktoré zahŕňa prakticky všetko súkromné ​​krytie v USA) majú spoločné niektoré veci. Napríklad žiadny zdravotný plán riadenej starostlivosti nebude platiť za starostlivosť, ktorá nie je lekársky nevyhnutná, a všetky plány riadenej starostlivosti majú zavedené mechanizmy, ktoré im pomôžu zistiť, ktorá starostlivosť je z lekárskeho hľadiska nevyhnutná a čo nie.

Plány riadenej starostlivosti, ako sú PPO, EPO a POS, sa od HMO líšia niekoľkými spôsobmi. Niektoré budú platiť za starostlivosť mimo siete a niektoré nie (všetky musia, ak je to skutočne urgentné). Niektoré majú nízke požiadavky na zdieľanie nákladov, zatiaľ čo iné majú vysoké odpočítateľné položky a vyžadujú značné spoluúčasť. Niektoré vyžadujú lekára primárnej starostlivosti, iné nie.