Eric Audras ONOKY / Getty Images
K nepriaznivému výberu v zdravotnom poistení dochádza, keď si chorí ľudia alebo tí, ktorí pre poisťovateľa predstavujú vyššie riziko, kupujú zdravotné poistenie, zatiaľ čo zdravší ľudia si ho nekupujú. K nepriaznivému výberu môže dôjsť aj v prípade, že si chorí ľudia kupujú viac zdravotného poistenia alebo dôkladnejšie zdravotné plány, zatiaľ čo zdravší ľudia si kupujú menšie krytie.
Eric Audras ONOKY / Getty ImagesPri negatívnom výbere je poisťovateľ vystavený vyššiemu riziku straty peňazí v dôsledku poistných udalostí, ako predpovedal. To by malo za následok vyššie poistné, čo by zase malo za následok nepriaznivejší výber, pretože zdravší ľudia sa rozhodli nekúpiť čoraz drahšie krytie. Ak by bolo možné naďalej nekontrolovane pokračovať v nepriaznivom výbere, výsledná „špirála smrti“ by spôsobila, že zdravotné poisťovne sa stanú nerentabilnými a nakoniec zaniknú.
Ako funguje nepriaznivý výber
Tu je značne zjednodušený príklad. Povedzme, že zdravotná poisťovňa predávala členstvo v zdravotnom pláne za 500 dolárov mesačne. Zdraví 20-roční muži by sa mohli pozrieť na túto mesačnú prémiu a myslieť si: „Sakra, ak zostanem nepoistený, pravdepodobne nebudem celý rok míňať 500 dolárov na zdravotnú starostlivosť. Nebudem zbytočne míňať peniaze na mesačné poistné vo výške 500 dolárov, keď je šanca, že budem potrebovať operáciu alebo drahý zákrok v zdravotnej starostlivosti, taká malá. “
Medzitým si 64-ročný človek s cukrovkou a srdcovými chorobami pravdepodobne pozrie mesačné poistné vo výške 500 dolárov a pomyslí si: „Páni, len za 500 dolárov mesačne bude táto zdravotná poisťovňa platiť väčšinu mojich účtov za zdravotnú starostlivosť za rok! Aj po zaplatení odpočítateľnej položky je toto poistenie stále veľa. Kúpim to! “
Výsledkom tohto nepriaznivého výberu je členstvo v zdravotnom pláne, ktoré tvoria hlavne ľudia so zdravotnými problémami, ktorí si mysleli, že by pravdepodobne utratili viac ako 500 dolárov mesačne, ak by si museli platiť svoje účty za zdravotnú starostlivosť. Pretože zdravotný plán prijíma iba 500 dolárov mesačne na člena, ale vypláca viac ako 500 dolárov mesačne na člena, nároky, zdravotný plán prichádza o peniaze. Ak zdravotná poisťovňa neurobí niečo, aby tomuto nepriaznivému výberu zabránila, nakoniec príde o toľko peňazí, že nebude schopná ďalej vyplácať poistné plnenia.
Schopnosť poisťovateľa ACA Limited zabrániť nepriaznivému výberu
Existuje niekoľko spôsobov, ako sa zdravotné poisťovne môžu vyhnúť alebo odradiť od nepriaznivého výberu. Vládne nariadenia však bránia zdravotným poisťovniam v používaní niektorých z týchto metód a obmedzujú použitie iných metód.
Na neregulovanom trhu zdravotného poistenia, zdravotné poisťovne by sa pomocou lekárskeho upisovania snažili vyhnúť nepriaznivému výberu. Počas procesu upisovania upisovateľ skúma anamnézu, demografické údaje, predchádzajúce nároky a možnosti životného štýlu žiadateľa. Pokúša sa určiť riziko, ktorému bude poisťovateľ čeliť pri poistení osoby prihlasujúcej sa na zdravotné poistenie.
Poisťovateľ by sa potom mohol rozhodnúť nepredať zdravotné poistenie niekomu, kto predstavuje príliš veľké riziko, alebo účtovať rizikovejšej osobe vyššie poistné, ako účtuje osobe, ktorá bude mať pravdepodobne menej poistných udalostí. Okrem toho môže zdravotná poisťovňa obmedziť svoje riziko stanovením ročného alebo doživotného limitu rozsahu krytia, ktoré niekomu poskytuje, vylúčením existujúcich podmienok z krytia alebo vylúčením určitých druhov drahých výrobkov alebo služieb zdravotnej starostlivosti z krytia.
V Spojených štátoch väčšina zdravotných poisťovní už nemôže používať väčšinu z týchto techník, hoci sa na trhu s jednotlivcami (mimo skupiny) pred rokom 2014 široko používali. Zákon o dostupnej starostlivosti:
- zakazuje zdravotným poisťovniam odmietnuť predať zdravotné poistenie ľuďom s existujúcimi stavmi.
- zakazuje poisťovacím agentom účtovať ľuďom s existujúcimi podmienkami viac, ako účtuje poplatky zdravým ľuďom.
- požaduje, aby individuálne a malé zdravotné plány pokrývali jednotný súbor základných zdravotných výhod; zdravotné plány nemôžu vylúčiť z pokrytia určité drahé služby alebo produkty zdravotnej starostlivosti.
- zakazuje zdravotné plány ukladať ročné alebo doživotné stropy dolárov na služby, ktoré sa považujú za základné prínosy pre zdravie (zdravotné plány veľkých skupín sa nepožadujú na pokrytie základných prínosov pre zdravie - aj keď väčšina z nich - ale ak tak urobia, nemôžu uložiť doživotné alebo ročné stropy dolárov na sumy, ktoré za tieto služby zaplatia).
- v podstate vylúčené lekárske upisovanie komplexného zdravotného poistenia pre veľké lekárske subjekty (upisovanie je stále povolené pre krytie, ktoré nie je regulované ACA, vrátane vecí ako krátkodobé zdravotné poistenie, politiky obmedzených dávok a plány Medigap zakúpené po úvodnom registračnom okne registrovaného ). V prípade plánov v súlade s ACA, ktoré sa predávajú na trhoch pre jednotlivcov aj pre malé skupiny, je užívanie tabaku jediným faktorom súvisiacim so zdravím / životným štýlom, ktorý môžu poisťovatelia použiť na odôvodnenie účtovania vyššej ako štandardnej prémie žiadateľovi, hoci štáty môžu túto možnosť upraviť alebo vylúčiť pre poisťovne uložiť tabakový príplatok.
Avšak ACA bola navrhnutá aj na to, aby pomohla poisťovateľom zabrániť nepriaznivému výberu
Aj keď zákon o dostupnej starostlivosti vylúčil alebo obmedzil mnohé z nástrojov, ktoré zdravotné poisťovne používali na zabránenie nepriaznivému výberu na individuálnom trhu (a do istej miery aj na trhu malých skupín), zaviedol ďalšie prostriedky, ktoré pomôžu zabrániť nekontrolovanému nepriaznivému výberu.
Požiadavka na udržanie pokrytia
Od roku 2014 do roku 2018 ACA vyžadovala, aby všetci legálni obyvatelia USA boli zdravotne poistení alebo platili daňovú pokutu. To povzbudilo mladších a zdravších ľudí, ktorí by inak mohli byť v pokušení ušetriť peniaze tým, že sa zaregistrujú do zdravotného plánu bez zdravotného poistenia. Ak sa neprihlásili, hrozila im tučná daňová pokuta.
Sankcia bola odstránená po konci roku 2018 v dôsledku zákona o daňových škrtoch a pracovných miestach, ktorý bol prijatý koncom roka 2017. Úrad pre rozpočet Kongresu odhadol, že zrušenie individuálnej mandátnej pokuty bude mať za následok individuálne trhové prémie, ktoré sú o 10 percent vyššie (každý rok), ako by boli, keby pokuta pokračovala. Zvýšené poistné (v porovnaní s tým, čo by inak bolo) je priamym dôsledkom nepriaznivého výberu, pretože je pravdepodobné, že to budú iba zdraví ľudia. zrušiť svoje krytie bez hrozby pokuty, čo by malo za následok, že v poistnej skupine zostala chorejšia skupina ľudí.
Je pozoruhodné, že počet ľudí s individuálnym pokrytím trhu zakúpených prostredníctvom búrz zdravotného poistenia zostal veľmi stabilný, a to aj po odstránení individuálneho trestu odňatia mandátu (väčšina dostáva poistné na daň z poistného, alias dotácie na poistné, ktoré sú rozhodujúcou súčasťou prevencie nepriaznivých a zaoberá sa nimi ďalšia časť). Ale počet ľudí platiacich za individuálne pokrytie trhu plnou cenou za posledných pár rokov výrazne poklesol.
V DC a štyroch štátoch (New Jersey, Massachusetts, Rhode Island a Kalifornia) sú obyvatelia stále povinní udržiavať zdravotné poistenie alebo platiť pokutu za svoje daňové priznania štátu / okresu. Tieto štáty konali samy, aby k tomuto kroku zabránili nepriaznivému výberu na svojich poistných trhoch. [V Massachusetts bola požiadavka na zdravotné poistenie staršia ako ACA; všeobecne sa to považovalo za model individuálneho mandátu ACA. DC a ďalšie štáty uvalili svoje individuálne mandáty po tom, čo federálna vláda zrušila federálny trest za to, že nemá minimálne základné krytie.]
Prémiové dotácie
ACA poskytuje dotácie vo forme daňových úľav na poistné, ktoré majú pomôcť ľuďom so strednými príjmami kúpiť si zdravotné poistenie na burzách zdravotného poistenia. Priama finančná pomoc na zabezpečenie dostupného zdravotného krytia vedie u zdravých ľudí k tomu, že sa s väčšou pravdepodobnosťou zapíšu do plánu zdravia. Tento faktor je hlavným dôvodom, prečo jednotlivé trhy v súlade s ACA nečelili špirále smrti napriek výraznému zvýšeniu sadzieb v rokoch 2017 a 2018 (sadzby sa vo väčšine štátov stabilizovali väčšinou v roku 2019, pre rok 2020 sa len ťažko odhadujú, a zostala opäť celkom stabilná do roku 2021). Rastú prémiové dotácie, aby držali krok s poistnými, čo znamená, že pokrytie zostáva dostupné pre ľudí, ktorí majú nárok na dotácie, bez ohľadu na to, aké vysoké sú maloobchodné ceny.
V súčasnosti bohužiaľ neexistuje mechanizmus, ktorý by zabezpečil dostupné pokrytie pre ľudí, ktorí nemajú nárok na prémiové dotácie; u zdravých ľudí v tejto populácii je pravdepodobnejšie, že zrušia pokrytie so zvyšujúcim sa poistným, a hoci dotovaný zápis zostal na pomerne vysokej úrovni, počet zaregistrovaných ľudí, ktorí musia platiť celú cenu, za posledných niekoľko rokov výrazne poklesol.
Windows s obmedzenou registráciou
ACA tiež ukladá obmedzenia týkajúce sa prípadov, keď je ľuďom dovolené prihlásiť sa do individuálneho plánu zdravia na trhu, aby ľudia nemohli čakať na nákup zdravotného poistenia, kým nebudú chorí a nebudú vedieť, že im vzniknú náklady na zdravotnú starostlivosť. Ľudia sa môžu prihlásiť na zdravotné poistenie iba počas ročného obdobia otvoreného zápisu každú jeseň alebo počas časovo obmedzeného osobitného obdobia zápisu vyvolaného určitými životnými udalosťami, ako je strata zdravotného poistenia založeného na zamestnaní, svadba alebo presťahovanie do novej oblasti. (a následné pravidlá sprísnili predpisy týkajúce sa týchto osobitných období zápisu, ktoré vyžadujú dôkaz o kvalifikačnej udalosti a v mnohých prípadoch požadujú, aby daná osoba už pred kvalifikačnou udalosťou mala nejaký druh krytia).
Tieto obmedzené prihlasovacie okná sa už vzťahovali na zdravotné poistenie sponzorované zamestnávateľom a Medicare, ale individuálne trhové plány boli k dispozícii celoročne pred rokom 2014 - aj keď s lekárskym úpisom takmer v každom štáte.
Vo väčšine prípadov sa krytie neuplatní okamžite
Federálne predpisy povoľujú krátke čakacie obdobie medzi časom, keď sa niekto zaregistruje na zdravotné poistenie, a začiatkom obdobia. Krytie nadobúda účinnosť 1. januára, ak sa osoba zaregistruje počas jesenného obdobia registrácie (ktoré vo väčšine štátov trvá od 1. novembra do 15. decembra). Pre tých, ktorí sa zaregistrujú počas osobitného obdobia zápisu, je pokrytie účinné buď prvý nasledujúci mesiac, alebo prvý z druhého nasledujúceho mesiaca, v závislosti od okolností (v prípade nového dieťaťa alebo adoptovaného dieťaťa je pokrytie spätne zastarané dátum narodenia alebo adopcie; všetky ostatné registrácie majú predpokladané dátumy účinnosti).
Príplatok za tabak
Aj keď ACA eliminovala takmer všetky poistné zmluvy na lekárskom trhu na individuálnom trhu, umožňuje zdravotným poisťovniam na trhoch jednotlivcov a malých skupín účtovať fajčiarom až o 50% vyššie poistné ako nefajčiarom. Niektoré štáty však toto ustanovenie obmedzili alebo vylúčili.
Pomer hodnotení 3: 1 pre starších uchádzačov
Aj keď sa poistné na trhoch jednotlivcov a malých skupín nemôže líšiť na základe zdravotného stavu alebo pohlavia, ACA umožňuje zdravotným poisťovniam účtovať starším ľuďom až trikrát viac ako mladým ľuďom. Starší ľudia majú tendenciu mať viac liečebných nákladov ako mladší ľudia, a preto predstavujú vyššie riziko pre poisťovateľa.
Existuje niekoľko štátov, ktoré však neumožňujú poisťovacím agentúram účtovať starším ľuďom trikrát viac ako mladším ľuďom.
Rozdiely v poistno-matematickej hodnote
ACA stanovila jednotné úrovne krytia na základe poistno-matematickej hodnoty, čo umožnilo poisťovniam účtovať viac za zdravotné plány s vyššou poistno-matematickou hodnotou. Takmer vo všetkých prípadoch stojí zlaté plány viac ako bronzové plány, takže spotrebitelia, ktorí požadujú robustnejšie pokrytie ponúkané zlatým plánom, musia za jeho získanie platiť viac (všimnite si, že v dôsledku Trumpa sú na individuálnom trhu určité cenové zvláštnosti. rozhodnutie administratívy prestať preplácať poisťovacím spoločnostiam zníženia zdieľania nákladov; v mnohých štátoch môžu byť strieborné plány v dôsledku toho nákladnejšie ako niektoré zlaté plány).