Ak máte zdravotné poistenie a potrebujete značnú lekársku starostlivosť - alebo niekedy dokonca aj malú starostlivosť -, pravdepodobne ste sa stretli so situáciou, keď spoločnosť nebude platiť. Môžu odmietnuť celú výšku pohľadávky alebo jej väčšinu.Musíte iba akceptovať ich odmietnutie kryť vaše zdravotné tvrdenie? Nie. V skutočnosti môžete robiť. Tu je niekoľko rád, ako pomôcť.
Pozorne si prečítajte svoje pravidlá a zistite, či bol nárok oprávnene zamietnutý
Vaša zdravotná poisťovňa mohla interpretovať doložku vo vašej politike odlišne od toho, ako ju chápete. Rešpektujte svoj zmysel pre spravodlivosť a to, čo očakávate od politiky. Ak rozsudok neznie spravodlivo, je možné, že nie je. Ak je nárok odmietnutý, mali by ste sa obrátiť minimálne na poisťovňu a požiadať o dôkladné vysvetlenie odmietnutia.
Požiadajte o pomoc svojho poisťovacieho agenta alebo personálne oddelenie
Poisťovací agent, od ktorého ste si kúpili poistenie, alebo váš manažér zdravotných výhod v zamestnaní (na HR oddelení) sú povinní zabezpečiť, aby krytie chránilo vaše záujmy. Požiadajte ich o podporu pri odmietnutí akýchkoľvek zamietnutí tvrdení o zdravotnej starostlivosti. V závislosti od situácie vám pomôžu porozumieť procesu vybavovania nárokov a odvolaní, vysvetlia vám výhody a vo vašom mene sa obrátia na poisťovateľa.
A ak môžete pre svoju žiadosť získať podporu lekára, máte väčšiu šancu na úspešné napadnutie zamietnutia žiadosti.
Kontaktujte priamo poisťovňu
Ak váš poisťovací agent alebo HR oddelenie nedokážu vyriešiť váš problém do 30 dní, zavolajte do poisťovne sami. Buďte zdvorilí, ale vytrvalí a pokračujte v podnikovom rebríčku. Nezabudnite si urobiť podrobný záznam všetkých telefónnych hovorov vrátane mien a pozícií všetkých, s ktorými hovoríte, ako aj referenčné číslo hovoru (niekedy nazývané aj číslo lístka) spojené s hovorom. Na každý hovor nadviazajte krátkym listom, v ktorom uvediete, že konverzácii rozumiete, a do 30 dní požiadajte o písomnú odpoveď.
Začnite osobou, ktorá odmietla váš nárok, a potom napíšte jej nadriadenému. Uveďte číslo svojej politiky, kópie všetkých relevantných formulárov, faktúr a podporných dokumentov a jasný a výstižný popis problému. Mali by ste požiadať, aby poisťovateľ odpovedal písomne do troch týždňov. Uschovajte si kópie všetkej korešpondencie. Nezabudnite posielať listy doporučene a uschovajte si kópie potvrdeniek. Vysvetlite, aké negatívne účinky má odmietnutie vašej žiadosti. Používajte zdvorilý, citový tón a vyhnite sa hrubým alebo obviňujúcim výrokom.
Vaše právo odvolať sa proti zamietnutiu žiadosti je chránené
Pokiaľ váš zdravotný plán nie je chránený v starobe, zákon o dostupnej starostlivosti (ACA) zaručuje vaše právo odvolať sa proti zamietnutiu žiadosti. Máte právo na interné odvolanie podané vašou poisťovňou. Ak však napriek tomu zamietnu váš nárok, máte tiež právo na nezávislé vonkajšie odvolanie. Tento proces odvolania sa vzťahuje na odmietnutie služby pred a po službe, takže ak sa snažíte získať predbežnú autorizáciu starostlivosti, ktorú ste ešte nedostali, a váš poisťovateľ vašu žiadosť zamietne, vaše právo na odvolanie je chránené.
Externé kontroly môžu byť mocným nástrojom. Napríklad kalifornské ministerstvo pre riadenú zdravotnú starostlivosť, ktoré vykonáva nezávislé externé kontroly, zrušilo 60 až 80% zamietnutí tvrdení, ktoré preskúmali v roku 2016. Nie je na škodu požiadať o interné odvolanie a potom ho eskalovať na vonkajšie odvolanie, a to by sa mohlo veľmi dobre skončiť vo váš prospech.
Ešte predtým, ako ACA nadobudla účinnosť rozšírených práv na odvolanie, štúdia Vládneho úradu pre zodpovednosť zistila, že o značnej časti odvolaných pohľadávok sa nakoniec rozhodlo v prospech poistníka (analýza sa týkala mnohých štátov a odvolania vyústili do obrátených rozhodnutí poisťovacích spoločností). v 39 až 59% prípadov).
Môže vám pomôcť vaše štátne poistenie
Každý štát má komisára pre poistenie, ktorý je zodpovedný za dohľad nad poistnými produktmi v rámci štátu. Svojho štátneho komisára pre poistenie a poistné oddelenie nájdete na webovej stránke Národnej asociácie komisárov pre poistenie. Pomoc spotrebiteľom s otázkami poistenia je veľkou časťou práce poisťovacieho oddelenia, takže sa nemusíte hanbiť požiadať o pomoc.
Keď zástupcovi pomoci pre spotrebiteľov vysvetlíte svoju situáciu, dá vám vedieť, aké by mali byť vaše ďalšie kroky. Uvedomte si však, že štátne poisťovacie oddelenia neregulujú skupinové plány zdravotného poistenia poistencov a samopoistené plány pokrývajú dve tretiny pracovníkov s poistením sponzorovaným zamestnávateľom v USA. zákon o dôchodku z dôchodku zamestnancov, ktorý je federálnym zákonom z roku 1974. Takže ak máte krytie v rámci plánu poisteného zamestnávateľom poisteným samým sebou, oddelenie poistenia vo vašom štáte vás bude môcť nasmerovať správnym smerom, ale nemusí byť schopný priamo sa zapojiť vo vašom mene. Ustanovenie ACA pre interné a externé odvolania sa však vzťahuje na plány poistencov, pokiaľ nie sú starými otcami.
Uistite sa, že nárok bol správne kódovaný a odoslaný
Poistenci vo väčšine prípadov nepodávajú sťažnosti svojim poisťovacím agentom. Namiesto toho lekári a nemocnice podávajú žaloby v mene svojich pacientov. Pokiaľ zostanete v sieti poskytovateľov svojho poistného plánu, proces podania žaloby a v mnohých prípadoch proces predertifikácie bude riešiť váš lekár, zdravotná klinika alebo nemocnica.
Ale niekedy sa vyskytnú chyby. Fakturačné kódy môžu byť nesprávne alebo môže dôjsť k nezrovnalostiam v nároku. Ak dostanete vysvetlenie výhod naznačujúcich, že nárok bol zamietnutý a vy ste mali zaplatiť účet sami, predtým, ako vypíšete svoju šekovú knižku, úplne pochopte prečo. Zavolajte do poisťovne aj do lekárskej ordinácie - ak ich môžete dostať na konferenčný hovor, je to ešte lepšie. Uistite sa, že v reklamácii nie sú žiadne chyby a či je pre vás vysvetlený dôvod zamietnutia. V tom okamihu by mohlo byť odmietnutie nároku stále chybné a stále máte právo odvolať sa. Prinajmenšom ste sa uistili, že to nie je také jednoduché ako nesprávny fakturačný kód, ktorý spôsobuje zamietnutie žiadosti.
Ak narazíte na poskytovateľa mimo siete, budete pravdepodobne musieť podať žiadosť sami. Lekár alebo nemocnica vás môže prinútiť zaplatiť vopred a potom požiadať o preplatenie nákladov vaša poisťovňa; suma, ktorú môžete očakávať, závisí od typu pokrytia, ktoré máte, od toho, či ste už odpočítali odpočítateľnú hodnotu mimo sieť, a od konkrétnych podrobností o vašich výhodách (niektoré plány nezahŕňajú sieťovú podporu). starostlivosť vôbec, zatiaľ čo iní zaplatia časť poplatkov). Uistite sa, že rozumiete požiadavkám vášho plánu na prihlasovanie nárokov mimo siete, pretože sa zvyčajne musia odoslať v stanovenom časovom rámci (bežný je rok alebo dva). Ak si nie ste istí, ako postupovať pri podaní žiadosti, zavolajte svojej poisťovacej spoločnosti a požiadajte o pomoc. A ak skončíte s odmietnutím nároku, zavolajte im a požiadajte ich, aby vás informovali o dôvode, pretože je možné, že by mohlo ísť iba o chybu v spôsobe podania žiadosti.
Ak bola vaša liečba mimo siete, pre lekárske služby, ktoré ste dostali, neplatí žiadna sadzba dohodnutá v sieti. Všeobecne platí, že aj keď váš zdravotný plán pokrýva starostlivosť mimo siete, bude sa vám chcieť platiť podstatne menej, ako sú účty za lekára, a lekár nie je povinný prijať sumu poisťovateľa ako platbu v plnej výške (tu platí prichádza do úvahy zúčtovanie zostatku). Ak však vaša poisťovňa za poskytnutú starostlivosť platí menej, ako ste čakali, skontrolujte, či je obvyklá a obvyklá sadzba pre túto službu vo vašom okolí, a vedzte, že môžete svojho poisťovateľa napadnúť, ak sa zdá, že je to obvyklá a obvyklá suma, ktorú poskytujú. allow je hlboko pod priemerom (opäť sa predpokladá, že váš zdravotný plán obsahuje pokrytie pre starostlivosť mimo siete; ak máte EPO alebo HMO, pravdepodobne nebudete mať vôbec žiadne krytie pre starostlivosť, ktorá nie je urgentná mimo vášho domova sieť poskytovateľa plánu).
Pochopte svoje požiadavky, ktoré nemáte k dispozícii
Ľudia si niekedy myslia, že ich žiadosť bola zamietnutá, keď v skutočnosti musia zaplatiť iba hotové náklady spojené s ich krytím. Je dôležité prečítať si vysvetlenie výhod, ktoré vám pošle váš poisťovací agent, pretože objasní, prečo sa od vás požaduje, aby ste zaplatili časť alebo celú sumu poistného plnenia.
Povedzme napríklad, že máte plán so odpočítateľnou čiastkou 5 000 dolárov a tento rok ste ešte nedostali žiadnu zdravotnú starostlivosť. Potom máte k dispozícii magnetickú rezonanciu (MRI), ktorá sa účtuje za 2 000 dolárov. Za predpokladu, že zobrazovacie centrum je v sieti vášho zdravotného plánu, bude mať váš poisťovateľ pravdepodobne zľavu sprostredkovanú sieťou so zobrazovacím centrom - povedzme, že je to 1 300 dolárov. Poisťovateľ potom oznámi vám aj zobrazovaciemu centru, že neplatí žiadny účet, pretože ste ešte nesplnili odpočítateľnú položku. Celých 1 300 dolárov sa započíta do odpočítateľnej položky 5 000 dolárov a zobrazovacie centrum vám pošle účet za 1 300 dolárov.
To však neznamená, že váš nárok bol zamietnutý. Stále to bolo „kryté“, ale kryté služby sa započítavajú do vašej odpočítateľnej položky, kým nezaplatíte celú sumu svojej odpočítateľnej položky. Až potom, čo ste dosiahli odpočítateľnú položku, sú hradené z vášho poistenia, a to buď úplne alebo čiastočne. alebo s vami zodpovedný iba za copay - ešte skôr, ako splníte odpočítateľnú položku; scenár, ktorý tu popisujeme pomocou MRI, sa vzťahuje na služby, pre ktoré odpočítateľná položka platí). Povedzme, že MRI ukázalo poškodenie kolena, ktoré si vyžaduje chirurgický zákrok, a váš poisťovateľ súhlasí s tým, že je to medicínsky nevyhnutné. Ak chirurgický zákrok nakoniec stojí 30 000 dolárov, vaše poistenie zaplatí takmer celý účet, pretože budete musieť zaplatiť iba ďalších 3 700 dolárov, kým sa nedosiahne odpočítateľná položka. Potom môžete alebo nemusíte mať spolupoistenie na zaplatenie, kým nedosiahnete vreckové maximum svojho plánu. Všetky služby vrátane MRI sú ale stále považované za kryté služby a nárok nebol zamietnutý, aj keď ste museli zaplatiť celú (MRC vyjednanú sieť) náklady na MRI.
Ak zlyhajú všetky ostatné možnosti, obráťte sa na médiá - alebo na právnika
Ak ste si istí, že váš nárok mal byť krytý a stále je zamietnutý, kontaktovanie médií niekedy funguje. V posledných rokoch sa vyskytli prípady, keď boli odmietnutia tvrdení zvrátené, akonáhle sa zapojili reportéri.
Môžete sa tiež obrátiť na právnika, hoci jeho náklady môžu byť pre menšie reklamácie neúčinné.
Slovo od Verywell
Existujú ďalšie zdroje, ktoré vám môžu pomôcť s informáciami a podporou pri získavaní zdravotnej starostlivosti a úhrad, ktoré si zaslúžite. Môžete požiadať tieto skupiny o ďalšiu pomoc.
Spotrebiteľská koalícia pre kvalitnú zdravotnú starostlivosť
1612 K St., Suite 400
Washington, DC 20006
Telefón: 202-789-3606
Webová stránka: http://www.consumers.org
Spotrebitelia pre kvalitnú starostlivosť
Suita 1750 Ocean Park Ave. 200
Santa Monica, CA 90405
Telefón: 310-392-0522
Webová stránka: https://consumers4qualitycare.org/
Programy štátnej zdravotnej poisťovne Medicare (SHIP) sú k dispozícii v každom štáte a môžu byť skvelým zdrojom pre príjemcov pomoci v rámci Medicare, ktorí majú otázky alebo problémy s ich krytím alebo zamietnutím žiadosti. Program svojho štátu nájdete tu.
-is-treated.jpg)
