Ľudia majú tendenciu myslieť si na Medicaid ako na bezplatný zdroj, ale v skutočnosti to tak nebolo. Zdieľanie nákladov bolo vždy súčasťou procesu a každý štát má limit, koľko bude platiť. V niektorých štátoch musia ľudia platiť poistné každý mesiac. Plán Zdravá Indiana je jedným z prvých programov, ktoré to robia, a ide príkladom pre zvyšok národa.
Luis Alvarez / Getty ImagesFinancovanie pre Medicaid
Keď bol Medicaid založený v roku 1965, jeho cieľom bolo ponúknuť zdravotnú starostlivosť tým, ktorí si to mohli najmenej dovoliť, a to chudobným, tehotným a zdravotne postihnutým. Po prijatí zákona o dostupnej starostlivosti (Obamacare) v roku 2010 sa zmenila definícia toho, čo to znamená byť chudobnou. Upravený upravený hrubý príjem (MAGI), na rozdiel od striktne príjmu a majetku, určuje, či má niekto nárok na Medicaid.
Bez ohľadu na to, či sa štát rozhodol rozšíriť Medicaid (37 štátov vrátane District of Columbia to urobilo), program sa týka viac ľudí ako kedykoľvek predtým. Avšak so zvýšeným počtom zaregistrovaných v Medicaid sa veľa štátov snaží udržať krok finančne. To sa môže zhoršiť, ak sa Trumpovej administratíve podarí znížiť financovanie programu zmenou federálneho párovania na blokové granty alebo limity na obyvateľa. So štátmi, ktoré hľadajú inovatívne spôsoby, ako šetriť peniaze, sa pozornosť verejnosti obracia na Indianu.
Štátny program Medicaid, plán Zdravej Indiany, účtuje ľuďom mesačné poistné za používanie služby Medicaid a potom im ich poistenie na šesť mesiacov strháva, ak nezaplatia včas.
Budú ďalšie štáty účtovať ľuďom poplatky za liek Medicaid? V dôsledku toho stratí pokrytie viac ľudí? Presnejšie, mali by štáty pridať finančné bremeno pre ľudí s nízkymi príjmami?
Zdieľanie nákladov
Zdieľané náklady podľa definície znamenajú, že osoba, ktorá je príjemcom starostlivosti, aj poisťovateľ (v tomto prípade Medicaid) prispievajú na náklady na zdravotnú starostlivosť. Tieto hotové výdavky môžu zahŕňať platby spolu, poistenie spoluúčasti, odpočítateľné položky alebo prémie. Aj keď programy Medicaid nemôžu účtovať poplatky za pohotovostné služby, služby plánovaného rodičovstva, starostlivosť súvisiacu s tehotenstvom alebo preventívnu starostlivosť o deti, môžu účtovať poplatky za použitie pohotovosti mimo pohotovosti. Majú tiež možnosť účtovať si splátky za návštevy v kancelárii, návštevy nemocnice a lieky.
Nie všetci však podliehajú zdieľaniu nákladov na Medicaid. Američania Indiáni alebo domorodci z Aljašky, ktorí dostávajú starostlivosť od indickej zdravotníckej služby alebo kmeňových zdravotných programov, deti do 18 rokov, ľudia žijúci v dlhodobých ústavoch, osoby vyžadujúce hospicovú starostlivosť alebo ženy v programe na liečbu rakoviny prsníka a krčka maternice sú vyňaté z tieto hotové náklady.
Spoločnosť Medicaid však môže účtovať prémie za každého, kto zarába najmenej 150 percent federálneho limitu chudoby. Môžu tiež požadovať platby od ľudí, ktorí majú nárok na Medicaid podľa zákona o vstupenkách do práce, zdravotne postihnutých detí oprávnených podľa zákona o rodinných príležitostiach a od zdravotne potrebných osôb (ľudia s vysokými lekárskymi potrebami, ktorí nespĺňajú podmienky Medicaid podľa príjmových kritérií).
Aj keď sú hotové náklady všeobecne nízke, štáty sa snažia zvýšiť podiel zdieľania nákladov povolený zákonom tým, že požiadajú o výnimky zo zákona Medicaid 1115.
Zrieknutie sa Medicaid 1115
Programy Medicaid v celej krajine sa menia z dôvodu výnimky zo zákona Medicaid 1115. Tieto výnimky, ktoré umožňuje zákon o sociálnom zabezpečení, umožňujú štátom navrhnúť zmeny v programe Medicaid, ktoré neboli zavedené v pôvodnom zákone. To umožňuje inováciu v programe. Môže dokonca umožniť rôzne modely služieb a platieb, ktoré by mohli nielen ušetriť peniaze, ale zlepšiť starostlivosť o pacientov.
To neznamená, že štáty môžu robiť, čo chcú. Výnimky z Medicaid 1115 musia byť schválené ministrom zdravotníctva a sociálnych služieb USA.
Jednou z podmienok týchto výnimiek je, že zostanú rozpočtovo neutrálne voči federálnej vláde. Môžu trvať až päť rokov a musia sa potom obnoviť.
Od marca 2020 štáty využívajú výnimky na rôzne účely. Či už to ovplyvnilo oprávnenosť, zmenené zdieľanie nákladov, zmenené výhody, rozšírené pokrytie alebo upravené platby poskytovateľa, bolo schválených 54 výnimiek v 42 štátoch s 25 ďalšími výnimkami.
Viac štátov sa teraz snaží pridať poistné a mesačné príspevky ako požiadavku pre Medicaid. V Indiane sa vyžaduje prihlásenie pre všetkých zaregistrovaných, aj keď za nezaplatenie existujú rôzne pokuty v závislosti od výšky príjmu niekoho iného. Toto poistné presahuje sumu stanovenú federálnymi zákonmi.
Plán Zdravá Indiana
Plán Zdravý Indiana, štátny program Medicaid, viedol reformu Medicaid na mnohých úrovniach. Eliminovala spätnú spôsobilosť pre Medicaid - pokrytie plánu začína dátumom schválenia žiadosti, nie 90 dní pred podaním žiadosti.
Plán Zdravá Indiana vyžaduje pracovné požiadavky (ale túto požiadavku nepresadzuje, kým nebude vyriešený federálny súdny spor) a každému účtuje pevnú mesačnú prémiu bez ohľadu na príjem.
Najchudobnejší ľudia podľa plánu alebo tí, ktorí zarábajú menej ako 22% federálneho limitu chudoby (FPL), platia 1 až 1,50 USD mesačne v závislosti od toho, či fajčia alebo nie. Tí, ktorí zarábajú 23 až 50%, platia 5 až 7,50 dolárov, tí, ktorí zarábajú 51 až 75%, platia 10 až 15 dolárov, tí, ktorí zarábajú 76 až 100%, platia 15 až 22,50 dolárov a tí, ktorí zarábajú 101 až 138%, platia 20 až 30 dolárov.
Registrátorom, ktorí zarábajú 101% alebo viac z FPL, bude zrušené pokrytie Medicaid, ak neuhradia svoje platby do 60 dní. Proces opätovného podania žiadosti o Medicaid pridáva ďalšie čakacie obdobie, kým sa výhody v pokrytí znova začnú. Výsledkom bolo, že v rokoch 2015 až 2017 bolo z programu odhlásených približne 25 000 dospelých osôb z dôvodu neplatenia poistného.
Aj keď ľudia, ktorí zarábajú menej ako 100% FPL, nebudú odhlásení zo služby Medicaid, ak nezrealizujú včasné platby, ich výhody sa znížia. Už nebudú mať nárok na zrakové, zubné alebo chiropraktické služby. S výnimkou preventívnych služieb budú musieť platiť platby za služby, ktoré boli predtým plne kryté. Tieto pridané hotové výdavky sa rýchlo zvyšujú, najmä pre tých, ktorí neboli schopní zaplatiť mesačné poistné vo výške 1 USD.
Slovo od Verywell
Štáty používajú výnimky z Medicaid 1115 na zmenu toho, kto je oprávnený a na čo sa vzťahuje program Medicaid. Či už sa to týka pracovných požiadaviek alebo zdieľania nákladov, existujú obavy, že zdravotná starostlivosť sa poskytuje ľuďom, keď si to môžu dovoliť najmenej a možno vtedy, keď to najviac potrebujú.