Uvažujete nad prihlásením sa na plán zdravotného poistenia PPO? Porozumením toho, ako to funguje, sa uistite, že bude vyhovovať vašim potrebám. Ste už zaregistrovaní na PPO? Pochopenie toho, ako to funguje, vám pomôže efektívne využívať vaše zdravotné poistenie a vyhnete sa drahým chybám.
Jose Luis Pelaez Inc / Getty ImagesPochopenie PPO
PPO znamená preferovaná organizácia poskytovateľov.ÚVO dostali toto meno, pretože majú zoznamy poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorých použitie uprednostňujete. Ak získate zdravotnú starostlivosť od týchto preferovaných poskytovateľov, platíte menej.
PPO sú typom plánu zdravotného poistenia riadenej starostlivosti, ako sú ich vzdialení bratranci, organizácie na údržbu zdravia alebo HMO. Ďalšie typy plánov riadenej starostlivosti vrátane POS (miesto služby) a EPO (organizácia exkluzívneho poskytovateľa).
Ako riadené plány zdravotnej starostlivosti udržujú nízke náklady
Všetky zdravotné plány riadenej starostlivosti majú pravidlá týkajúce sa spôsobu poskytovania zdravotnej starostlivosti. Patria sem veci, ako napríklad to, či musíte zostať v sieti, či potrebujete odporúčanie od poskytovateľa primárnej starostlivosti a či potrebujete predchádzajúce oprávnenia pre určité služby. Ak nebudete dodržiavať pravidlá plánu spravovanej starostlivosti, nebude sa vám za túto starostlivosť platiť, alebo budete penalizovaní za to, že väčšiu časť nákladov na starostlivosť budete musieť znášať z vlastného vrecka.
V plánoch zdravotnej starostlivosti v oblasti riadenej starostlivosti sú tieto pravidlá, aby boli náklady na zdravotnú starostlivosť pod kontrolou. Pravidlá to zvyčajne robia dvoma hlavnými spôsobmi:
- Obmedzujú vaše služby zdravotnej starostlivosti iba na veci, ktoré sú z lekárskeho hľadiska nevyhnutné alebo ktoré z dlhodobého hľadiska znižujú vaše náklady na zdravotnú starostlivosť, ako napríklad preventívna starostlivosť.
- Obmedzujú, kde môžete získať zdravotnícke služby, a vyjednávajú zľavy s poskytovateľmi v ich sieti.
Ako funguje PPO
PPO fungujú nasledujúcimi spôsobmi:
Zdieľanie nákladov: Zaplatíte časť; PPO platí časť. PPO využíva zdieľanie nákladov a pomáha tak udržať náklady pod kontrolou. Ak navštívite lekára alebo využijete služby zdravotnej starostlivosti, časť nákladov na tieto služby hradíte sami vo forme odpočítateľných položiek, spoluúčasti a platieb spolu. Zdieľanie nákladov je súčasťou systému PPO, ktorý zaisťuje, že skutočne potrebujete poskytované zdravotnícke služby. Ak budete musieť za svoju starostlivosť, hoci aj malú platbu, zaplatiť niečo, je menej pravdepodobné, že zbytočne využijete nepotrebné služby. Vďaka zákonu o cenovo dostupnej starostlivosti však plány, ktoré nie sú predmetom ochrany, nemôžu vyžadovať zdieľanie nákladov na určité preventívne služby.
Zdieľanie nákladov pomáha vyrovnať náklady na vašu starostlivosť. Čím viac platíte za náklady na starostlivosť, tým menej platí váš plán zdravotného poistenia a tým nižšia je výška mesačného poplatku.
Sieť poskytovateľov: Ak využívate sieť poskytovateľov PPO, platíte menej. PPO obmedzuje, od koho alebo odkiaľ dostávate zdravotnícke služby, pomocou siete poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, s ktorými dojednala zľavy. Sieť PPO nezahŕňa iba lekárov, ale každý predstaviteľný typ zdravotníckej služby, ako sú laboratóriá, röntgenové zariadenia, fyzioterapeuti, poskytovatelia zdravotníckeho vybavenia, nemocnice a ambulantné chirurgické centrá.
ÚVO poskytuje stimul pre získanie starostlivosti od jej siete poskytovateľov tým, že vám účtuje vyššie odpočítateľné a vyššie platby alebo spolupoistenie, keď sa vaša starostlivosť dostane mimo sieť. Napríklad môžete mať $ 40 copay k návšteve lekára v sieti, ale 50% spolupoistenie za návštevu lekára mimo siete. Ak lekár mimo siete účtuje za návštevu ordinácie 250 dolárov, zaplatíte 125 dolárov namiesto 40 dolárov, ktoré by vám boli účtované, ak by ste použili lekára v sieti. A maximum z vrecka je zvyčajne najmenej dvakrát také vysoké, ak sa starostlivosti venujete mimo sieť. V niektorých prípadoch neexistuje out-of-pocket maximum pre starostlivosť mimo sieť, čo znamená, že náklady na pacienta môžu naďalej rásť bez obmedzenia (limity ACA pre out-of-pocket náklady platia iba pre - náklady na sieť).
Poskytovatelia mimo siete vám navyše môžu vyúčtovať platby potom, čo váš PPO uhradí časť nároku, aj keď už máte zaplatené zdieľanie nákladov požadované vašim zdravotným plánom, pretože poskytovateľ mimo siete nemá zmluva s poisťovacím agentom a nevyžaduje sa od neho akceptovanie sadzieb úhrad poisťovateľa ako platby v plnej výške.
Napriek tomu, aj keď platíte viac, keď využívate poskytovateľov starostlivosti mimo siete, jednou z výhod PPO je, že keď využívate poskytovateľov mimo siete, PPO prispieva aspoň niečím k nákladom na tieto služby. Toto je jeden zo spôsobov, ako sa PPO líši od HMO. HMO nebude platiť nič, ak sa dostanete mimo sieť, pokiaľ nejde o núdzovú situáciu.
Predchádzajúce povolenie: V mnohých prípadoch bude ÚVO vyžadovať predbežné povolenie iných ako pohotovostných služieb. Predchádzajúce povolenie predstavuje spôsob, ako sa PPO uistí, že platí iba za zdravotnícke služby, ktoré sú skutočne nevyhnutné, takže poisťovatelia môžu vyžadovať, aby ste pred vykonaním drahých testov, zákrokov alebo liečby dostali predbežnú autorizáciu. Ak ÚVO vyžaduje predchádzajúce povolenie a nedostanete ho, ÚVO môže vašu žiadosť zamietnuť. Je preto dôležité prečítať si podrobnosti svojej politiky, aby ste pochopili, či potrebujete predchádzajúce povolenie skôr, ako získate určité lekárske služby.
PPO sa líšia v prípade tých testov, postupov, služieb a ošetrení, ktoré vyžadujú predbežnú autorizáciu, ale mali by ste mať podozrenie, že budete potrebovať predbežnú autorizáciu na všetko drahé alebo čokoľvek, čo sa dá dosiahnuť lacnejšie iným spôsobom. Napríklad budete môcť dostať recepty na staršie generické lieky plnené bez predbežnej autorizácie, musíte však získať povolenie vášho PPO na drahý značkový liek na liečbu rovnakého stavu.
Keď vy alebo váš lekár požiadate úrad PPO o predbežnú autorizáciu, pravdepodobne bude úrad PPO vedieť, prečo potrebujete dané vyšetrenie, servis alebo ošetrenie. V zásade sa snaží zabezpečiť, aby ste skutočne potrebovali túto starostlivosť, a aby neexistoval šetrnejší spôsob, ako dosiahnuť ten istý cieľ. Napríklad, keď váš ortopedický chirurg žiada o predbežnú autorizáciu vašej operácie kolena, váš PPO môže vyžadovať, aby ste najskôr vyskúšali fyzickú terapiu. Ak vyskúšate fyzikálnu terapiu a problém sa tým nevyrieši, potom môže PPO pokračovať a predbežne autorizovať operáciu kolena.
Žiadne požiadavky na PCP: Na rozdiel od HMO nemusíte mať lekára primárnej starostlivosti (PCP) s PPO. Môžete sa obrátiť priamo na špecialistu bez odporúčania od PCP. V závislosti od situácie však možno budete potrebovať predchádzajúce povolenie od svojej poisťovacej spoločnosti, takže pre prípad, že by ste sa chceli dohodnúť na lekárskom stretnutí, budete chcieť kontaktovať svojho PPO.
Rozdiel medzi PPO a inými druhmi zdravotného poistenia
Plány riadenej starostlivosti, ako sú HMO, organizácie exkluzívnych poskytovateľov (EPO) a plány POS (point-of-service), sa líšia od PPO a od seba navzájom niekoľkými spôsobmi. Niektorí platia za starostlivosť mimo siete; niektoré nie. Niektoré majú minimálne zdieľanie nákladov; iné majú veľké odpočítateľné položky a vyžadujú značnú spoluúčasť a výplaty. Niektoré vyžadujú, aby ako váš vrátnik pracoval lekár primárnej starostlivosti (PCP), ktorý vám umožní získať zdravotnícke služby iba na základe doporučenia vášho PCP; iní nie. Okrem toho sú PPO vo všeobecnosti nákladnejšie, pretože vám poskytujú väčšiu slobodu výberu.
