Odvolanie je zvláštny druh predbežného schválenia, ktoré musia jednotliví členovia plánu zdravotného poistenia - predovšetkým tí, ktorí majú plány na zabezpečenie zdravotnej starostlivosti (HMO) alebo plány miestneho servisu (POS) - získať od zvoleného lekára primárnej starostlivosti (PCP) predtým, ako navštívia špecialistu alebo iného lekára v rámci tej istej siete.
Hero Images / Getty ImagesNiektoré plány vyžadujú, aby bolo odporúčanie písomné priamo od lekára, zatiaľ čo iné prijmú telefonický hovor s lekárom.
Aby ste sa ubezpečili, že je všetko v poriadku s návštevou špecialistu, mali by ste byť proaktívni a ubezpečiť sa, že váš poisťovací pracovník dostal odporúčaniepredtýmdohodnete si stretnutie so svojím špecialistom. Potom budete vedieť, že vaša návšteva špecialistu bude zahrnutá do vášho plánu zdravotnej starostlivosti.
Odporúčania pre plány HMO a POS
Organizácie vykonávajúce údržbu v zdravotníctve vyžadujú, aby ste si vybrali lekára primárnej starostlivosti. Za starostlivosť o celú vašu zdravotnú starostlivosť potom bude zodpovedný lekár primárnej starostlivosti. Lekár primárnej starostlivosti je zodpovedný za vydávanie odporúčaní, pokiaľ ide o liečebné postupy, návštevy špecialistov, lieky a ďalšie.
Lekár primárnej starostlivosti tiež poskytuje odporúčania na všetky ďalšie potrebné služby alebo špecializované návštevy v rámci siete. Tieto odporúčania vám umožňujú navštíviť iného lekára alebo špecialistu v rámci siete zdravotného plánu. Ak nemáte odporúčanie od lekára primárnej starostlivosti, vaša HMO pravdepodobne službu vôbec nebude pokrývať.
Niektoré moderné HMO však tieto pravidlá uvoľnili a teraz umožňujú členom navštevovať špecialistov v rámci siete plánu bez toho, aby im ich lekár odporúčal. Preto budete chcieť skontrolovať konkrétne požiadavky svojho plánu.
Bez ohľadu na to, či je potrebné odporúčanie, HMO vo všeobecnosti požadujú, aby členovia dostali všetku starostlivosť od poskytovateľov, ktorí sú v sieti plánu, pričom starostlivosť mimo siete je pokrytá iba v núdzových situáciách.
HMO sa za posledných pár rokov stali na trhu individuálneho zdravotného poistenia oveľa bežnejšími, pretože poisťovne pracujú na kontrole nákladov. Výmeny zdravotného poistenia v niektorých štátoch už nemajú k dispozícii žiadne možnosti PPO.
Plány miest služby tiež vyžadujú odporúčania od PCP, aby ste mohli navštíviť špecialistu. Ale na rozdiel od HMO, POS všeobecne pokryje časť nákladov na starostlivosť mimo siete, pokiaľ máte odporúčanie z vášho PCP (s HMO musí byť odporúčanie stále pre špecialistu, ktorý sa zúčastňuje na sieť plánu).
Odkazy nie sú potrebné: PPO a EPO
Odkazy nie sú potrebné pre organizáciu preferovaných poskytovateľov (PPO) ani pre organizácie exkluzívnych poskytovateľov (EPO). PPO je zdravotný plán, ktorý má zmluvy so širokou sieťou „preferovaných“ poskytovateľov.
Svoju starostlivosť alebo službu si môžete zvoliť aj mimo siete. EPO má tiež sieť poskytovateľov, ale vo všeobecnosti nebude pokrývať žiadnu starostlivosť mimo siete, pokiaľ to nie je urgentné.
Na rozdiel od organizácie na údržbu zdravia nemusíte pri PPO alebo EPO vyberať lekára primárnej starostlivosti a nepotrebujete odporúčania, aby ste videli ďalších poskytovateľov v sieti. Kvôli tejto flexibilite majú plány PPO tendenciu byť nákladnejšie ako plány HMO s inak porovnateľnými výhodami.
V skutočnosti, aj keď PPO sú stále najbežnejším typom plánu sponzorovaného zamestnávateľom, nie sú na individuálnom trhu také bežné ako kedysi, pretože poisťovne ich ponúkali nákladnejšie.
Platba
Platba poistného za služby v rámci určenej siete sa líši v závislosti od typu plánu.
V sieti
Bez ohľadu na to, či máte HMO, EPO, POS alebo PPO, za služby v sieti budete zodpovední za platby a odpočítateľné položky a spoluúčasti, ak to váš plán využíva.
Plány HMO, POS a EPO majú zvyčajne nižšie odpočítateľné položky a splátky v porovnaní s plánmi PPO, aj keď to vo všeobecnosti neplatí pre plány zakúpené na individuálnom trhu.
Zamestnávateľom sponzorované PPO budú mať tendenciu mať vyššie zdieľanie nákladov ako iné typy pokrytia sponzorovaného zamestnávateľom, ale ak si kupujete svoj vlastný zdravotný plán, vo vašej oblasti možno nájdete iba HMO a EPO, ktoré môžu mať náklady zdieľanie, ktoré je dosť vysoké.
Mimo siete
S HMO alebo EPO nie ste zvyčajne krytí žiadnych služieb mimo siete, pokiaľ to nie je núdza.
Pri PPO alebo POS zvyčajne existuje starostlivosť o starostlivosť mimo siete, ale poskytovateľ môže voľne vyúčtovať sumu, ktorú váš poisťovateľ nepokrýva, pretože poskytovateľ nepodpísal s vašim poisťovateľom zmluvu. (s POS budete potrebovať odporúčanie od vášho PCP, aby ste mali akékoľvek poistné krytie pre ošetrenie mimo sieť).
Ak sa pre svoju starostlivosť rozhodnete ísť mimo sieť, zvyčajne budete musieť najskôr zaplatiť poskytovateľovi a potom vám uhradiť platbu prostredníctvom ÚVO. Väčšina plánov PPO má vyššie ročné odpočítateľné položky a maximálnu čiastku pre starostlivosť mimo siete a niektoré plány PPO neobsahujú nijaké obmedzenie vonkajších nákladov, ktoré vám vzniknú, ak pôjdete mimo sieť.
