Ako môžete zabezpečiť, aby liečba, ktorú potrebujete, bola krytá z vášho zdravotného poistenia? Poznajte svoje poistné zmluvy, pochopte svoje možnosti a porozprávajte sa so svojím lekárom. „Ľudia predpokladajú, že ak to lekár nariadi, bude to kryté,“ hovorí J. P. Wieske z lobistickej skupiny v poisťovacom priemysle z Rady pre cenovo dostupné zdravotné krytie.
Westend61 / Getty ImagesLekári sa na váš stav pozerajú z lekárskeho hľadiska, nie z hľadiska poistenia. Pretože vidia pacientov, ktorí majú rôznych poskytovateľov poistenia, často nie sú takí informovaní o krytí poskytovanom konkrétnou spoločnosťou alebo plánom ako pacienti - alebo by mali byť.
Poistné zmluvy sú zamerané na širokú populáciu, takže kryté položky sú založené na štandardných lekárskych postupoch pre priemerného pacienta. Pacienti však majú viac alternatív - a viac úspechov - pri zjednávaní nákladov a prínosov zdravotnej starostlivosti, ako si mnohí uvedomujú.
Vplyv zákona o dostupnej starostlivosti na pokrytie
Zákon o dostupnej starostlivosti, ktorý bol prijatý v roku 2010 (ale väčšinou sa implementoval v roku 2014), priniesol zásadné zmeny v predpisoch týkajúcich sa krytia zdravotného poistenia, najmä na trhoch jednotlivcov a malých skupín.
Podľa nových pravidiel nemôžu zdravotné plány vylúčiť existujúce podmienky alebo uplatniť čakacie lehoty na existujúce podmienky (všimnite si, že toto pravidlo sa nevzťahuje na babičku alebo dedkaindividuálny trh plány - také, aké si kupujete sami, na rozdiel od získania od zamestnávateľa -, ale nikto sa nemohol zaregistrovať do individuálneho plánu trhu po starom otcovi od marca 2010 alebo do plánu babského trhu od konca roku 2013). Zloženie: 100% bavlna.
Takže ak sa zapisujete do plánu svojho zamestnávateľa alebo si kupujete nový program na individuálnom trhu, už sa nemusíte obávať, že na váš existujúci stav budete mať čakaciu dobu alebo vylúčenie.
Okrem toho musia všetky plány, ktoré nepochádzali z dedka, obsahovať komplexný (ale konkrétny) zoznam preventívnej starostlivosti bez zdieľania nákladov (tj. Nemusíte platiť nič iné ako poistné) a všetky babské individuálne a malé skupinové plány musia tiež pokrývať základné zdravotné výhody ACA bez obmedzenia dolára v krytí.
Všetky plány - vrátane programov so starými otcami - majú zakázané uplatňovať maximálny počet životných výhod na základné zdravotné výhody. Veľké skupinové plány nemusia pokrývať základné zdravotné výhody a neplatia ani individuálne alebo malé skupinové plány starých či babičiek. Ale do tej miery, do akejrobiťna pokrytie základných zdravotných výhod, nemôžu vám znížiť krytie v konkrétnom okamihu v dôsledku limitu doživotných výhod (starodávne plány môžu stále maťVýročnýobmedzenie základných prínosov pre zdravie).
Žiadna politika však nezahŕňa všetko. Poisťovatelia stále odmietajú žiadosti o predchádzajúcu autorizáciu a nároky sú stále zamietnuté. V konečnom dôsledku je na každom z nás, aby sme zabezpečili, že rozumieme tomu, čo pokrýva naša poistná zmluva, na čo sa nevzťahuje, a ako sa odvolať, keď poisťovateľ niečo nekryje.
Čo robiť, ak nie je zahrnutý postup alebo test
- Opýtajte sa na alternatívy: Bude podobný test alebo ošetrenie, ktoré kryje vaše poistenie, rovnako efektívne ako také, ktoré nie sú?
- Porozprávajte sa s kanceláriou lekára: Ak budete musieť platiť z vlastného vrecka, pretože zákrok nekryje váš poisťovateľ, poraďte sa s kanceláriou lekára, či môžete získať zľavu. Spravidla je lepšie, keď sa rozprávate s vedúcim kancelárie alebo sociálnym pracovníkom ako s lekárom. Skúste sa s niekým porozprávať osobne, skôr ako po telefóne, a v prvom kole neberte ako odpoveď odpoveď „nie“.
- Odvolanie voči poskytovateľovi poistenia: Požiadajte svojho lekára o lekárske kódexy odporúčaných postupov a prešetrite odvolací proces poisťovacej spoločnosti. Ak váš zdravotný plán nie je chránený dedom (tj. Nadobudol účinnosť po 23. marci 2010), zákon o dostupnej starostlivosti vyžaduje, aby dodržiaval nové pravidlá procesu internej a externej kontroly.
- Preskúmajte klinické skúšky: Ak ste kandidátom na klinické skúšanie, jeho sponzori môžu pokryť náklady na veľa testov, postupov, receptov a návštev lekárov. Vaša poisťovňa môže odmietnuť krytie samotného klinického skúšania, ale nemôže vás diskriminovať za účasť na klinickom skúšaní a musí sa počas vašej účasti na klinickom skúšaní naďalej starať o bežnú starostlivosť v sieti (tj. Neexperimentálnu starostlivosť). súd. Tieto požiadavky sú súčasťou zákona o dostupnej starostlivosti. Pred rokom 2014, keď ACA zmenila pravidlá, mohli poisťovatelia v mnohých štátoch odmietnuť akékoľvek krytie, zatiaľ čo sa pacient zúčastňoval na klinickom skúšaní. Vďaka ACA to už nie je povolené.
- Získajte druhý názor: Iný lekár môže navrhnúť alternatívnu liečbu alebo môže potvrdiť radu vášho primárneho lekára. Mnoho poskytovateľov poistenia platí za druhé stanoviská, ale opýtajte sa ich, či je potrebné dodržiavať nejaké špeciálne postupy. Váš lekár, dôveryhodní priatelia alebo príbuzní, univerzitné fakultné nemocnice a lekárske spoločnosti vám môžu poskytnúť mená lekárskych odborníkov.
- Navrhnite plán platieb: Ak je ošetrenie nevyhnutné a nie je kryté poistením, požiadajte kanceláriu lekára, aby s vami spolupracovala na zaplatení účtu za určité časové obdobie.
