Plán bodu služby (POS) je v podstate kombináciou organizácie na údržbu zdravia (HMO) a preferovanej organizácie poskytovateľa (PPO).
Comstock / Stockbyte / Getty Images
Tieto plány sú známe ako plány miesta poskytovania služby, pretože zakaždým, keď potrebujete zdravotnú starostlivosť (čas alebo „miesto“ služby), môžete sa rozhodnúť zostať v sieti a umožniť svojmu lekárovi starostlivosť o vás, alebo sa môže rozhodnúť ísť mimo siete na vlastnú päsť bez odporúčania lekára primárnej starostlivosti. Vaše pokrytie sa bude líšiť v závislosti od toho, kde a ako dostávate svoje lekárske služby, vrátane toho, či je poskytovateľ lekárskej starostlivosti v sieti s vašim plánom, a či máte odporúčanie od lekára primárnej starostlivosti.
Rovnako ako väčšina HMO, aj plán bodu služby bude:
- vyžadujú, aby ste si vybrali lekára primárnej starostlivosti
- vo všeobecnosti vyžaduje, aby ste vyhľadali špecialistu od svojho lekára primárnej starostlivosti, ale nie všetky plány POS majú túto požiadavku - záleží to na konkrétnostiach vášho plánu.
Ale rovnako ako PPO, aj plán miesta služby:
- vám umožní použiť poskytovateľa, ktorý nie je v sieti poskytovateľov plánu, aj keď s vyššími vreckovými nákladmi. Odporúčania sa zvyčajne nevyžadujú, aby ste sa dostali k špecialistom mimo sieť, ale ak máte odporúčanie, môžete mať nižšie náklady.
Najnižšie náklady získate, ak zostanete v sieti poskytovateľov v rámci bodu plánu služieb. A niektoré plány POS majú viac úrovní poskytovateľov v sieti s najnižšími nákladmi (t. J. Odpočítateľné položky, platby spoluúčasťou a spolupoistenie), ak používate lekárov a zdravotnícke zariadenia v úrovniach preferovaných týmto plánom.
Plány miest poskytovania služieb bývajú nákladnejšie ako HMO, ale lacnejšie ako PPO a plány POS sú oveľa menej bežné ako HMO a PPO.Spomedzi plánov sponzorovaných zamestnávateľmi bolo v plánoch POS v roku 2019 zaregistrovaných iba 7% krytých pracovníkov.
Aký je POS ako HMO
Plán miestneho servisu má niektoré charakteristiky organizácie na údržbu zdravia alebo HMO. Väčšina HMO vyžaduje od svojich členov, aby si vybrali lekára primárnej starostlivosti, ktorý je potom zodpovedný za riadenie zdravotnej starostlivosti o člena a vydáva odporúčania, pokiaľ ide o liečebné postupy, návštevy odborníkov, lieky a ďalšie. Lekár primárnej starostlivosti tiež poskytuje odporúčania na všetky ďalšie potrebné služby v rámci siete. Väčšina HMO bude pokrývať špecializovanú starostlivosť, iba ak lekár primárnej starostlivosti o pacienta poskytol odporúčanie, aj keď to tak nie je vždy - niektoré moderné HMO umožňujú členom samé sa obrátiť na špecialistov v rámci siete.
Avšak organizácie HMO majú tendenciu byť pomerne prísne, pokiaľ ide iba o starostlivosť v sieti, pokiaľ nejde o núdzovú situáciu (výnimky je možné udeliť od prípadu k prípadu v situáciách, keď nie je k dispozícii žiadny špecialista v sieti, ktorý by uspokojoval potreby pacienta. ).
Ak máte pokrytie HMO a rozhodnete sa navštíviť lekára alebo zdravotnícke zariadenie mimo siete vášho zdravotného plánu (v mimoriadnej situácii), budete s najväčšou pravdepodobnosťou musieť zaplatiť všetky náklady za túto starostlivosť, pretože to nebude zastrešuje HMO.
HMO mali historicky nižšie priame náklady ako PPO. Ale to už neplatí vždy, najmä na individuálnom trhu (t. J. Plány, ktoré si ľudia kupujú sami, prostredníctvom burzy zdravotného poistenia alebo mimo burzy). Je bežné vidieť HMO na individuálnom trhu s odpočítateľnými sumami za niekoľko tisíc dolárov a limitmi hotových peňazí. Na trhu sponzorovanom zamestnávateľom stále existuje veľa HMO s nízkymi vreckovými nákladmi, hoci odpočítateľné položky a expozícia vo vrecku sa v priebehu rokov zvyšovali pri všetkých druhoch plánov.
Plány v mieste poskytovania služieb môžu mať širokú škálu hotových nákladov v závislosti od návrhu plánu. Spravidla budú hotové náklady nižšie, ak zostanete v sieti, a vyššie, ak to tak nie je. A celkovo pre služby v sieti budú mať plány POS tendenciu mať nižšie priame náklady ako plány PPO, ale vyššie priame náklady ako plány HMO. Nie je tu však stanovené nijaké pravidlo, pretože plány POS môžu mať odpočítateľné položky a platby, ktoré sú v závislosti od plánu na dolnom konci spektra alebo na hornom konci.
Aké je POS ako PPO
Plán miestneho servisu tiež zdieľa niektoré charakteristiky s preferovanými organizáciami poskytovateľov alebo PPO. Preferovanou organizáciou poskytovateľov je zdravotný plán, ktorý má zmluvy so širokou sieťou „preferovaných“ poskytovateľov - zobrazenie jedného z týchto poskytovateľov udrží vaše vreckové náklady čo najnižšie.
Ale PPO vám tiež dáva možnosť vyhľadať starostlivosť mimo siete a zdravotný plán uhradí časť nákladov. Čiastky zdieľania nákladov (t. J. Odpočítateľné, výplaty a spoluúčasť) budú zvyčajne vyššie, ak sa odpojíte od siete. A poskytovateľ mimo siete má možnosť vyúčtovať vám rozdiel medzi tým, čo fakturuje, a tým, čo platí váš poisťovateľ (poskytovatelia v sieti to nemôžu urobiť, pretože súhlasili s určitou dohodnutou sadzbou s poisťovateľ a musia odpisovať čokoľvek nad túto sumu).
Ak máte pokrytie podľa plánu miesta poskytovania služieb, môžete sa stretnúť s poskytovateľmi mimo siete a program vám vráti časť poplatkov (zvyčajne na základe primeraných a obvyklých súm a špecifík poskytovateľa). percentuálny podiel týchto súm, ktoré zaplatí). Nezabúdajte však, že poskytovatelia mimo siete vám môžu poslať aj zostatok - okrem odpočítateľnej položky mimo siete, copay alebo spolupoistenia, ktorú si vyžadujú vaše zdravotné plány - pretože s vašim lekárom nepodpísali žiadne zmluvy. poisťovateľa, a teda nesúhlasili s prijatím primeraných a obvyklých súm vášho poisťovateľa ako platby v plnej výške.
Ak máte PPO, určite si môžete zvoliť lekára primárnej starostlivosti, ale nie je to od vás povinné - nebudete potrebovať odporúčania lekára primárnej starostlivosti, aby ste navštívili špecialistu. Plány POS môžu stanoviť svoje vlastné pravidlá týkajúce sa odporúčaní od poskytovateľov primárnej starostlivosti. Niektoré plány ich vyžadujú a iné nie.
