Čo to znamená, ak je starostlivosť „vylúčená z odpočítateľnej položky“?

Čo to znamená, keď je zdravotná starostlivosť „vylúčená z odpočítateľnej položky“ alebo „nepodlieha odpočítateľnej položke“? To je otázka, ktorú mali niektorí čitatelia v reakcii na analýzu Fondu spoločenstiev pre jednotlivé plány zdravia na trhu predávané v štátoch, ktoré používajú Healthcare.gov.

Je ľahké pochopiť, ako to môže byť mätúce, pretože „vylúčené“ je tiež slovo používané na označenie služieb, na ktoré sa zdravotný plán vôbec nevzťahuje (povedzme napríklad liečba neplodnosti v štátoch, ktoré to nevyžadujú. ).

„Nepodlieha odpočítateľnej položke“ = zaplatíte menej

Ale keď služba nie je odpočítateľná, znamená to, že ste skutočne dostalilepšiepokrytie tejto služby. Alternatívou je zabezpečenie odpočítateľnej položky služby, čo znamená, že zaplatíte celú cenu, pokiaľ ste si odpočítateľnú položku za daný rok už nesplnili.

Pre upresnenie, „plná cena“ znamená po uplatnení zľavy dohodnutej v sieti. Ak je teda pravidelný poplatok odborníka 250 dolárov, ale vaša zdravotná poisťovňa vyjednala sadzbu 150 dolárov, „plná cena“ by znamenala, že zaplatíte 150 dolárov.

Aby ste tomu všetkému porozumeli, je dôležité porozumieť terminológii použitej pri opise zdravotných plánov. Copay nie je to isté ako spoluúčasť. Odpočítateľné nie je to isté ako maximum z vrecka. Poistné sa nezapočítava do vašich hotových nákladov (aj keď by ste ich mali zahrnúť, keď robíte matematiku na porovnanie plánov).

Je tiež dôležité pochopiť základné zdravotné výhody zákona o dostupnej starostlivosti, ktoré sú zahrnuté vo všetkých zdravotných plánoch pre jednotlivcov aj pre malé skupiny s účinnosťou od januára 2014 alebo neskôr. Ak máte krytie v rámci plánu pre malú skupinu alebo jednotlivcov, ktorý nie je Ak nemáte starú alebo starú matku, na liečbu, ktorá spadá pod jednu zo základných zdravotných výhod, sa vzťahuje váš plán (každý štát má svoju vlastnú definíciu presne toho, aké služby musia byť pokryté pre každý základný zdravotný prínos, takže podrobnosti sa môžu líšiť. z jedného štátu do druhého).

Ale „kryté“ znamená iba to, že sa uplatňujú výhody vášho zdravotného plánu. Ako tieto výhody fungujú, závisí od návrhu vášho plánu:

• Možno nebudete musieť platiť vôbec nič (bude to tak v prípade preventívnej starostlivosti a bude to tak aj v prípade, že ste už dosiahli out-of-vreckové maximum svojho plánu na daný rok).
• Alebo možno budete musieť zaplatiť copay (paušálny poplatok, ktorý je vopred stanovený vašim plánom - možno 25 alebo 50 dolárov alebo 100 dolárov, v závislosti od konkrétnej liečby).
• Alebo možno budete musieť zaplatiť úplnú cenu za ošetrenie (ak ste ešte nedosiahli odpočítateľnú položku).
• Alebo možno budete musieť zaplatiť percento z ceny (spolupoistenie).

Všetky tieto možnosti sa počítajú ako „kryté“. Návrhy zdravotných plánov sa v jednotlivých štátoch líšia v závislosti od špecifík referenčného plánu, ktorý sa používa na stanovenie parametrov pokrytia základných zdravotných výhod v danom štáte.

A niektoré zdravotné plány sú kreatívne s tým, ako navrhujú ich krytie. Ale bez ohľadu na to, ako je váš plán navrhnutý, celková sumatyplatba za pokryté služby po celý rok sa bude započítavať do vášho vreckového maxima. Môže to byť akákoľvek kombinácia platieb spoluúčasťou, odpočítateľnou položkou a spoluúčasťou na poistení, ale akonáhle dosiahnete ročné maximum z vrecka, váš zdravotný plán zaplatí 100% všetkých krytých služieb po zvyšok roka (upozorňujeme, v polovici roka prepnete na iný plán, vaše vreckové maximum sa začína týmto plánom).

Výplaty = nižšie náklady v čase poskytnutia služby

Ak váš zdravotný plán obsahuje rôzne služby, ktoré sú kryté, ale nepodliehajú odpočítateľnej položke, znamená to, že za túto starostlivosť zaplatíte menej, ako keby ste službu odpočítali. Ak by to podliehalo odpočítateľnej položke, zaplatili by ste za službu celú cenu za predpokladu, že ste svoju odpočítateľnú položku ešte nesplnili (ak by ste si už svoju odpočítateľnú položku splnili, zaplatili by ste buď percento z ceny - spoluúčasť - alebo vôbec nič, ak by ste už tiež dosiahli svoje vreckové maximum).

Ak však táto služba nie je odpočítateľná, namiesto celej ceny budete zvyčajne zodpovedný za vopred určený copay. Upozorňujeme, že na niektoré služby - ako je preventívna starostlivosť a pri niektorých plánoch aj generické lieky - sa nevzťahuje odpočítateľná položka ani platba Copay, čo znamená, že za túto starostlivosť nemusíte platiť nič (všetky plány, ktoré nepochádzali z minulosti pokrytie určitej preventívnej starostlivosti bez zdieľania nákladov, čo znamená, že pacient za túto starostlivosť neplatí nič - je hradené z poplatkov, ktoré sa platia za zakúpenie plánu).

Príklad má hodnotu 1 000 slov

Povedzme, že váš zdravotný plán má 35 dolárov na návštevu lekára primárnej starostlivosti, ale návštevy špecialistu sa započítavajú do odpočítateľnej položky. Získate odpočítateľnú položku vo výške 3 000 dolárov a vreckové maximum vo výške 4 000 dolárov. A sadzba odborníka dohodnutá v sieti s vašou zdravotnou poisťovňou je 165 dolárov.

Povedzme, že ste počas roka absolvovali tri návštevy vášho PCP a dve návštevy špecialistu. Vaše celkové náklady na návštevy PCP sú 105 dolárov a vaše celkové náklady na návštevy špecialistov predstavujú 330 dolárov, pretože zaplatíte celú cenu.

V tomto okamihu ste zaplatili 330 dolárov zo svojej odpočítateľnej položky (takmer vo všetkých plánoch sa platby do odpočítateľnej položky nepočítajú) a zaplatili ste 435 dolárov zo svojho maxima mimo vrecka (330 dolárov plus 105 dolárov).

Teraz povedzme, že ste pred koncom roka mali nehodu a skončíte na týždeň v nemocnici. Na odpočítateľnú položku sa vzťahujú poplatky za hospitalizáciu a váš program zaplatí 80% po zaplatení odpočítateľnej položky, kým nedosiahnete svoje vreckové maximum.

Za pobyt v nemocnici by ste museli zaplatiť odpočítateľné poplatky 2 670 dolárov (3 000 dolárov mínus 330 dolárov, ktoré ste už zaplatili za návštevy špecialistov). Potom by ste museli zaplatiť 20% zo zostávajúcich poplatkov, kým celková suma, ktorú ste zaplatili za rok, nedosiahla 4 000 dolárov. Pretože ste zaplatili tieto tri výplaty PCP v celkovej výške 105 dolárov, bolo by potrebné zaplatiť iba 895 dolárov v poplatkoch za poistenie za pobyt v nemocnici, aby ste sa dostali k maximu mimo vrecka.

Takto bude vyzerať matematika, keď bude všetko povedané a urobené:

• 330 USD + 2 670 USD = odpočítateľná položka vo výške 3 000 USD
• 105 dolárov (copays) + 895 dolárov (spolupoistenie) = ďalších 1 000 dolárov na poplatkoch za rok
• 3 000 dolárov + 1 000 dolárov (odpočítateľné plus všetky ďalšie vreckové výdavky) = 4 000 dolárov
• 4 000 dolárov je maximálna suma vo vašom pláne, čo znamená, že všetky ostatné kryté služby po zvyšok roka budú pokryté v plnom rozsahu vašim plánom zdravotného poistenia za predpokladu, že po zvyšok roka zostanete v rovnakom pláne.

Keby váš zdravotný plán podrobil odpočítateľné návštevy PCP, zaplatili by ste za ne tiež celú cenu (povedzme po 115 dolárov). V takom prípade by ste mali zaplatené až 675 dolárov za odpočítateľné položky pred pobytom v nemocnici (345 dolárov za návštevy PCP a 330 dolárov za návštevy špecialistov). Stále by ste skončili s rovnakými 4 000 dolárov vo vreckových nákladochpopobyt v nemocnici.

Ak by sa však nehoda nestala a vy by ste neskončili v nemocnici, vaše celkové náklady za tento rok by boli v pláne vyššie s návštevami PCP, ktoré by boli odpočítateľné (675 dolárov namiesto 435 dolárov). Ak nakoniec splníte svoje vreckové maximum za rok, nebude to mať tak či onak význam. Ak však nakoniec nedosiahnete svoje vreckové maximum - a väčšina ľudí to neurobí -, zvyčajne zaplatíte menej, ak váš plán obsahuje služby, na ktoré sa odpočítateľná položka nevzťahuje.

Zhrnutie

Neprepadajte panike, keď zistíte, že služby nepodliehajú odpočítateľnej položke. Pokiaľ sa na ne vzťahuje váš plán, znamená to iba to, že za tieto služby zaplatíte menej, ako by ste zaplatili, ak by na ne bola odpočítateľná položka.

Ak trpíte chronickým vážnym ochorením, ktoré si vyžaduje rozsiahle lekárske ošetrenie, je veľká šanca, že bez ohľadu na návrh plánu dosiahnete svoje vreckové maximum pre daný rok, a možno zistíte, že plán s nižšie vreckové maximum bude pre vás prínosom napriek tomu, že príde s vyššou prémiou.

Ľudia, ktorí potrebujú veľa služieb zdravotnej starostlivosti, by však tiež mohli zistiť, že plány, ktoré majú k dispozícii, majú podobné hotové limity, najmä ak porovnávajú plány ponúkané zamestnávateľom: Môže existovať možnosť s vysokou odpočítateľnou a iný s nízkou odpočítateľnou položkou, ale tieto dva plány môžu mať podobné limity celkových výdavkov uskutočnených v danom roku (pričom výdavky uskutočňované v hotovosti na plán s nízkou odpočítateľnosťou pochádzajú skôr z copays a coinurance). Takže pre osobu, ktorá potrebuje rozsiahlu starostlivosť, môžu byť celkové náklady za rok - vrátane poistného a výdavkov na lekársku starostlivosť - nižšie podľa plánu s vyššou odpočítateľnou hodnotou, pretože poistná časť nákladov bude nižšia . To je niekedy trochu protiintuitívne, najmä preto, že ľudia majú tendenciu predpokladať, že plány, ktoré sa dajú odpočítať, sú vhodné len pre mladých a zdravých ľudí. Ale to tak nie je vždy a je nevyhnutné skutočne sa pozrieť na to, koľko každý plán bude v priebehu roka pravdepodobne stáť, vrátane poistného a výdavkov uskutočnených v hotovosti, keď je potrebná lekárska starostlivosť.

Ak ste zdraví a nakoniec nedosahujete vreckové maximum vášho plánu - alebo dokonca odpočítateľné - mať výhody, ktoré nepodliehajú odpočítateľnej sume, znamená len to, že vaša zdravotná poisťovňa začne platiť časť vašu starostlivosť skôr, ako by to bolo, keby boli všetky služby predmetom odpočítateľnej položky. Pretože inak by ste museli platiť celú cenu, kým nebude odpočítateľná položka splnená, čo sa v danom roku nemusí stať vôbec.

To znamená, že čím viac služieb je vylúčených z odpočítateľnej položky, tým vyššie je zvyčajne poistné.