Pochopenie rozdielu medzi liekmi Medicaid a CHIP

Program Medicaid aj program detského zdravotného poistenia (CHIP) poskytujú zdravotnú starostlivosť deťom s nízkym príjmom. V roku 2018 bolo do programu Medicaid zaregistrovaných 36,3 detí a do CHIP 9,6 milióna. S takmer 46 miliónmi detí, ktoré majú prístup k zdravotnej starostlivosti prostredníctvom týchto programov, je dôležité pochopiť, ako fungujú.

Oba programy sú spoločne financované federálnymi a štátnymi vládami. Obe riadia štáty. Medzi dvoma programami, ktoré musíte pochopiť, ak máte dieťa, ktoré potrebuje zdravotnú starostlivosť, stále existujú určité rozdiely. Jednoducho povedané, záleží na tom, v akom štáte žijete.

Vhodnosť lieku Medicaid pre deti

Na deti vychovávané v rodinách, ktoré ročne zarábajú 138 percent alebo menej z federálnej úrovne chudoby (FPL), majú nárok Medicaid. FPL počíta USAMinisterstvo zdravotníctva a sociálnych služieb každý rok a je založené na počte ľudí v rodine s ohľadom na umiestnenie. Koniec koncov, v niektorých štátoch je bývanie oveľa nákladnejšie ako v iných, napríklad na Havaji.

Pred prijatím zákona o dostupnej starostlivosti (ACA), tj. Obamacare, v roku 2010 dostali deti nárok na Medicaid na základe ich veku a rodinného príjmu. Všeobecne platí, že čím je dieťa staršie, tým je menšia pravdepodobnosť, že bude mať Poistenie Medicaid pre rovnaký rodinný príjem. Zvláštne to znamenalo, že v danom roku mohli byť kryté iba niektoré deti v rámci tej istej rodiny. Vďaka novej právnej úprave bol štandard nároku na príjem rovnaký pre deti vo veku od 0 do 19 rokov.

Niektoré štáty majú stále rôzne požiadavky na spôsobilosť pre rôzne vekové skupiny, ale štandardná hodnota je teraz stanovená na minimálne 138 percent FPL pre všetky deti. Pred ACA bola hranica oprávnenosti stanovená pre deti vo veku od 6 do 19 rokov iba na 100 percent.

Spôsobilosť pre CHIP

Medicaid je určený na poskytovanie starostlivosti o najchudobnejšie deti. Program CHIP bol založený v roku 1997 ako spôsob rozšírenia pokrytia pre deti, ktoré majú nižšie rodinné príjmy, ale ktoré spadajú mimo okno oprávnenosti Medicaid.

Štáty nakoniec rozhodnú o hraniciach oprávnenosti na CHIP, ale väčšina štátov (48 štátov a District of Columbia) stanovila túto hranicu na 140 percent FPL alebo viac pre deti. CHIP môže pokrývať aj starostlivosť o tehotné ženy, ale to pokrytie je variabilnejšie.

Rozdiely v krytí liekov Medicaid a CHIP

Federálne nariadenia povoľujú Medicaid ponúkať špecifické služby svojim deťom, na ktoré sa vzťahuje. Patrí sem včasný a pravidelný skríning, diagnostika a liečba (EPSDT), komplexné služby zamerané na preventívnu starostlivosť a wellness. Zahŕňa:

• Komplexná kontrola histórie
• Zubná starostlivosť
• Vypočutia sluchu vrátane kochleárnych transplantácií a načúvacích prístrojov
• Očkovanie a očkovanie
• Skríning olova
• Hodnotenia a poradenstvo v oblasti duševného zdravia
• Fyzikálne vyšetrenia
• Hodnotenie zraku vrátane okuliarov

Medzi služby, na ktoré sa vzťahuje aj Medicaid, patrí starostlivosť poskytovaná vo Federálne kvalifikovaných zdravotných centrách (FQHC), ako aj rehabilitačné služby.

Programy CHIP však nemusia spĺňať štandard stanovený organizáciou EPSDT, aj keď musia poskytovať štandardnú starostlivosť, ktorá zahŕňa nemocničnú starostlivosť, laboratórne štúdie, röntgenové snímky a vyšetrenia dobrých detí vrátane imunizácií.

Starostlivosť o zuby nemusí byť taká rozsiahla ako starostlivosť ponúkaná v rámci EPSDT, ale musí byť súčasťou balíka zahrnutých výhod. Za týmto účelom si môže každý štát zvoliť svoj zubný benefit na základe najpopulárnejšieho štátneho zubného plánu pre zamestnancov, najpopulárnejšieho federálneho zubného plánu pre závislé osoby alebo krytia z najpopulárnejšieho komerčného poistného plánu v štáte.

Federálne financovanie pre Medicaid

Pokiaľ ide o Medicaid, federálna vláda zodpovedá štátnym výdavkom „dolár za dolár“, prinajmenšom v koncepcii. Na určenie výšky, ktorú bude platiť, používa údaje známe ako Federálne percentuálne podiely lekárskej pomoci (FMAP). FMAP zohľadňujú priemerný príjem štátu v porovnaní s národným priemerom.

Každý štát dostane FMAP vo výške najmenej 50 percent, to znamená, že federálna vláda platí 50 percent nákladov na Medicaid. Všetky ostatné štáty dostávajú vyššie percento prostriedkov Medicaid na základe ich vypočítaného FMAP. S najnižšou úrovňou príjmu na obyvateľa bude mať Mississippi 2021 FMAP vo výške 77,76%, takže federálna vláda prispieva 3,50 dolármi na každý 1 dolár, ktorý štát vynaloží.

Za účelom získania federálneho financovania Medicaid štáty súhlasia s určitými podmienkami. Štát nemá povolené zaraďovať ľudí na zoznamy čakateľov, nemôže mať registračný strop a nemôže účtovať poistné alebo platby za kohokoľvek, kto zarába menej ako 150 percent FPL.

Federálne financovanie pre CHIP

Federálne financovanie CHIP má naopak vopred stanovené limity. Každý štát dostane každý rok prídely ako blokový grant. Suma v dolároch je pevne stanovená bez ohľadu na počet ľudí, ktorých sa program týka.

50 štátov a District of Columbia majú možnosť použiť svoje blokové granty jedným z troch spôsobov:

• Ako kombinácia programu Medicaid-CHIP
• V rámci expanzie štátu Medicaid
• Ako samostatný program CHIP

Na povzbudenie štátov k účasti na CHIP ponúka federálna vláda vyššiu mieru zhody ako v prípade Medicaid. Toto sa označuje ako vylepšené percentuálne hodnoty Federal Matching Assistance Percentages (eFMAP). Minimum pre porovnanie Medicaid v roku 2020 je 50 percent, ale všetky štáty sú 65% alebo vyššie. Opäť platí, že štáty s vyššími ekonomickými potrebami dostávajú náhradu ešte vyššou sadzbou.

Štáty, ktoré používajú kombinované programy alebo rozširujú Medicaid, majú rovnaké programové požiadavky ako tradičné Medicaid. Štáty so samostatnými programami CHIP majú však väčší priestor. V prípade potreby môžu deti zaradiť na čakacie listiny alebo vytvoriť limity na zápis, aby udržali náklady na CHIP. Mnohé z týchto štátov budú svojim príjemcom účtovať aj platby poistného a spoluúčasti.

Potenciálne škrty vo financovaní Medicaid

Trumpova administratíva sa pokúsila zrušiť zákon o cenovo dostupnej starostlivosti a nahradiť ho americkým zákonom o zdravotnej starostlivosti, ktorý sa v roku 2017 označil ako zákon o lepšej starostlivosti o zmierenie (BCRA). Táto legislatíva neprešla, ale mala by ukončiť expanziu Medicaidu a mala by tiež zmenilo spôsob financovania Medicaidu. Podľa rozpočtového úradu Kongresu by BRCA znížila z Medicaidu za desať rokov 756 miliárd dolárov a v dôsledku toho by stratilo pokrytie 15 miliónov ľudí z Medicaidu.

BCRA ponúkla daňové úľavy pre jednotlivcov aj rodiny. Týmto spôsobom možno tvrdiť, že sa uskutočnili pokusy o zníženie nákladov na zdravotnú starostlivosť pre Američanov. Konkrétne by BCRA nahradila daňové úvery založené na príjmoch ACA plochým zápočtom dane upraveným podľa veku. V niektorých prípadoch by boli dotácie podľa BCRA väčšie ako ACA, ale tieto dotácie boli obmedzené na 14 000 dolárov ročne bez ohľadu na veľkosť rodiny. Ktokoľvek, kto mal nárok na zdravotný plán sponzorovaný zamestnávateľom, Medicare, Medicaid alebo CHIP alebo TriCare, by nemal nárok na tieto daňové úľavy.

Stále prebiehajú pokusy o zrušenie zákona o dostupnej starostlivosti. Keďže individuálny mandát bol v roku 2017 považovaný za protiústavný, sudca federálneho súdu v Texase v roku 2018 rozhodol, že zákon o dostupnej starostlivosti ako celok je protiústavný. Toto rozhodnutie je predmetom odvolania a môže sa nakoniec dostať až k najvyššiemu súdu. Do tej doby zostáva v platnosti zákon o dostupnej starostlivosti.

Zrušenie zákona o dostupnej starostlivosti nie je jediný spôsob, ako ovplyvniť pokrytie Medicaid. Návrh rozpočtu na rok 2019, ktorý neprešiel, sa zameral na zníženie Medicare o 236 miliárd dolárov za 10 rokov, čo ovplyvnilo milióny ľudí, ktorí majú dvojitý nárok na Medicare a Medicaid. Zmenilo by to tiež federálne financovanie Medicaidu. Odhaduje sa, že ak spoločnosť Medicaid zablokuje granty alebo limity na jedného obyvateľa, do roku 2028 by stratila 1,4 bilióna dolárov.

Ak by štáty neboli schopné vyrovnať rozdiel vo federálnom financovaní, pravdepodobne by znížili výhody a obmedzili oprávnenosť. Najpotrebnejšie americké rodiny by mohli stratiť prístup k zdravotnej starostlivosti. Trumpova administratíva v tejto chvíli ešte nepredložila nový plán, ktorý by v prípade jeho zrušenia nahradil zákon o dostupnej starostlivosti. Predpokladá sa, že v blízkej budúcnosti bude navrhnutý plán.

Potenciálne škrty vo financovaní CHIP

CHIP sa snažil udržať svoje financovanie tiež. Federálne financovanie programu malo vypršať v septembri 2017. Kongres schválil v decembri 2017 opatrenie medzery na predĺženie financovania do marca 2018. Až v januári 2018 prijal Kongres dlhodobejšie riešenie, retroaktívne šesťročné predĺženie do roku 2023.

Rovnaká legislatíva časom tiež znižuje mieru federálnych zhody. Akékoľvek zvýšené sadzby FMAP pre CHIP, ktoré boli ustanovené zákonom o cenovo dostupnej starostlivosti, by sa do roku 2021 znížili na bežnú mieru federálnych zápasov. Ak bude do programu vložených menej peňazí, bude možné pokryť menej detí.

Zatiaľ čo sa pre program CHIP v súčasnosti používajú blokové granty, program CHIP je v rozsahu podstatne menší ako program Medicaid. Blokové granty obmedzujú počet detí, ktoré môžu byť kryté v rámci programu CHIP. To vysvetľuje, prečo má 15 štátov momentálne čakacie zoznamy na CHIP.

V máji 2018 predstavil Biely dom návrh na odstúpenie, ktorým by sa CHIP znížila o 7 miliárd dolárov. Kongres návrh neschválil.

Slovo od Verywell

Deti vychovávané v rodinách s nízkym príjmom si zaslúžia rovnako kvalitnú zdravotnú starostlivosť ako ich náprotivok. Medicaid ponúka starostlivosť najchudobnejším rodinám, zatiaľ čo CHIP rozširuje svoje pôsobenie na väčší počet detí. Starostlivosť prostredníctvom programu Medicaid môže byť rozsiahlejšia, ale program CHIP ponúka aj veľkú hĺbku pokrytia. Pochopte rozdiel medzi týmito dvoma programami a využite maximálnu možnú starostlivosť o zdravie svojho dieťaťa. Ak sa chcete dozvedieť viac informácií o vašich štátnych programoch, navštívte stránku Medicaid.