Definícia predbežného schválenia v zdravotnom poistení

K predbežnému schváleniu dôjde, keď vaša zdravotná poisťovňa súhlasí s tým, že lekárska služba, ktorú budete mať, je z lekárskeho hľadiska nevyhnutná a spadá pod podmienky vašej poistnej zmluvy.

Predbežné schválenie, ktoré sa dá nazvať aj predchádzajúce povolenie, predbežná autorizácia alebo predertifikácia, však neznamená, že váš poisťovateľ zaručuje, že za službu zaplatí - nárok je potrebné uplatniť aj po poskytnutí služby a nároky nie je zaručené, že budú zaplatené.

Ak váš poisťovateľ vyžaduje predbežné schválenie určitých služieb a vy máte jednu z týchto služieb bez predbežného schválenia, môže ho poisťovateľ zamietnuť z dôvodu chýbajúceho predbežného schválenia - aj keď by inak uhradil náklady.

To znamená, že vy alebo váš lekár musíte kontaktovať svojho poisťovateľa a požiadať o jeho súhlaspred do starostlivosti. Pravidlá predbežného schválenia sa v jednotlivých zdravotných poisťovniach líšia, ale vo všeobecnosti platí, že čím je služba nákladnejšia, tým je pravdepodobnejšie, že poisťovňa bude vyžadovať predbežné schválenie. Takže veci ako chirurgický zákrok alebo návštevy nemocnice budú pravdepodobne vyžadovať predbežný súhlas ako jednoduchá návšteva ordinácie. Ak však máte pochybnosti, je najlepšie obrátiť sa na poisťovňu skôr, ako získate akýkoľvek typ zdravotnej starostlivosti.

Ak dostávate starostlivosť od lekára alebo zariadenia v sieti, zvyčajne budú môcť za vás dokončiť proces predbežného schválenia. Ale ak sa chystáte ísť mimo sieť svojho plánu (a za predpokladu, že váš plán pokrýva časť nákladov na starostlivosť mimo siete), bude možné, že budete musieť proces predbežného schválenia zorganizovať sami. V obidvoch situáciách je najlepšie skontrolovať si svoj poistný plán pred poskytnutím starostlivosti, aby ste sa uistili, že všetko, čo sa týka vášho predbežného schválenia, bolo dokončené podľa potreby, pretože vy ste nakoniec uviaznutí na účte ak je žiadosť zamietnutá na základe nezískania predbežného schválenia.

Známy tiež ako: Predbežná certifikácia alebo predchádzajúce povolenie.

Existuje niekoľko dôvodov, prečo by poskytovateľ zdravotného poistenia vyžadoval predbežný súhlas. Chcú zabezpečiť, aby:

1. Služba alebo liek, ktorý požadujete, je skutočne medicínsky nevyhnutný (napríklad lieky, ktoré sa zvyčajne používajú na liečbu kozmetických stavov, môžu mať tendenciu mať vyššiu mieru požiadaviek na predchádzajúce povolenie, pričom poisťovateľ sa musí uistiť, že liek je predpísané na liečbu zdravotných, nie kozmetických stavov).

2. Služba alebo liek sa riadi aktuálnymi odporúčaniami pre zdravotný problém, s ktorým sa stretávate, a nebude negatívne ovplyvňovať inú liečbu alebo lieky, ktoré dostávate.

3. Procedúra alebo liek sú najekonomickejšou možnosťou liečby, ktorá je pre váš stav k dispozícii. Napríklad liek C (lacný) a liek E (drahý) liečia váš stav. Ak lekár predpíše liek E, váš zdravotný plán môže chcieť vedieť, prečo liek C nebude fungovať rovnako dobre. Ak vy a váš lekár preukážete, že liek E je lepšou voľbou, buď všeobecne, alebo pre vaše konkrétne okolnosti, môže byť predbežne autorizovaný. Ak neexistuje žiadny lekársky dôvod, prečo bol liek E zvolený za lacnejší liek C, môže váš zdravotný plán odmietnuť povoliť liek E alebo môže vyžadovať, aby ste najskôr vyskúšali liek C a overili, či funguje. Ak to tak nie je, potom by zvážili schválenie lieku E. Tento prístup, ktorý je prvý pokus o lacnejší liek, je známy ako kroková terapia.

4. Služba sa nekopíruje. To je problém, keď sa do vašej starostlivosti zapojí viac odborníkov. Napríklad váš pľúcny lekár môže nariadiť CT vyšetrenie hrudníka, pričom si neuvedomuje, že len pred dvoma týždňami ste si u lekára s rakovinou objednali CT hrudníka. V takom prípade váš poisťovateľ predbežne neautorizuje druhé skenovanie, kým sa nezabezpečí, že váš pľúcny lekár videl sken, ktorý ste mali pred dvoma týždňami, a domnieva sa, že je potrebné ďalšie skenovanie.

5. Priebežná alebo opakujúca sa služba vám skutočne pomáha. Napríklad ak sa liečite fyzicky tri mesiace a žiadate o povolenie ďalšie tri mesiace, fyzioterapia skutočne pomáha? Ak dosahujete pomalý, merateľný pokrok, ďalšie tri mesiace môžu byť predbežne autorizované. Ak vôbec nedosahujete žiadny pokrok alebo ak sa PT skutočne zhoršuje, váš zdravotný plán nemusí povoliť ďalšie PT sedenia, kým nebude hovoriť so svojím lekárom, aby lepšie pochopil, prečo si myslí, že ďalšie tri mesiace PT ti pomôže.

Predbežné schválenie a ochrana spotrebiteľa

Predbežné schválenie je dôležitou súčasťou kontroly nákladov a používa ho väčšina zdravotných poisťovní vrátane verejných programov ako Medicaid a Medicare. Existujú však nariadenia, ktoré zabezpečujú, aby zdravotné plány včas riešili požiadavky pred schválením. Podľa federálnych pravidiel (ktoré sa uplatňujú na všetky plány, ktoré nepochádzali z minulosti) musia zdravotné plány prijať rozhodnutia pred schválením do 15 dní v prípade urgentnej starostlivosti a do 72 hodín v prípade postupov alebo služieb, ktoré sa považujú za urgentné.

A veľa štátov má ešte silnejšiu ochranu spotrebiteľov, pokiaľ ide o pravidlá pred schválením zdravotných plánov. Napríklad Kentucky prijal legislatívu v roku 2019, ktorá vyžaduje, aby poisťovne odpovedali na žiadosti pred schválením pre urgentné lekárske potreby do 24 hodín a do urgentných situácií do piatich dní.

Americká lekárska asociácia si však už dávno všimla, že požiadavky pred schválením sú „zaťažujúce a prekážky pri poskytovaní potrebnej starostlivosti o pacienta“. V roku 2018 sa AMA spojila s niekoľkými ďalšími organizáciami, vrátane amerických plánov zdravotného poistenia (AHIP), s cieľom zverejniť vyhlásenie o konsenze týkajúce sa reforiem systému predchádzajúceho povoľovania. Prieskum lekárov, ktorý sa uskutočnil koncom roka 2018, však zistil, že väčšina ustanovení vo vyhlásení o konsenze v tom čase ešte nebola implementovaná v širokom rozsahu.

A podľa ďalšieho nedávnejšieho vyhlásenia AMA to tak bolo aj v polovici roku 2020. Vyhlásenie AMA požiadalo Kongres, aby prijal kroky na zlepšenie transparentnosti a štandardizácie predchádzajúceho povolenia, ale legislatíva, ktorú spomenula AMA, H.R.3107, na legislatívnom zasadnutí v roku 2020 nepostúpila z výboru.

Zlepšenie procesu predchádzajúcej autorizácie je naďalej problémom, na ktorom sa AMA a členovia jeho lekárov snažia pracovať. Existujú obavy, že požiadavky pred schválením sú pre pacientov a lekárov zaťažujúce, spôsobujú prerušenie starostlivosti o pacientov a nie sú vždy jednoznačné (väčšina lekárov uviedla, že je „ťažké určiť“, či je pre danú liečbu potrebné predchádzajúce povolenie. ).

Ale na druhej strane musia zdravotné poisťovne mať mechanizmy, ktoré udržia výdavky pod kontrolou, a úplné vylúčenie požiadaviek pred schválením by potenciálne mohlo viesť k nákladom na útek, najmä pri službách, ako sú zobrazovacie technológie a špeciálne lieky. Zainteresované strany sa snažia nájsť solídny stred, ktorý dáva starostlivosť o pacientov na prvé miesto, ale predbežné schválenie je v súčasnosti veľmi súčasťou systému zdravotného poistenia v USA.