Keď Donald Trump v novembri 2016 vyhral prezidentské voľby, budúcnosť zákona o dostupnej starostlivosti (alias Obamacare) bola zrazu veľmi neistá.
Dean Mitchell / Getty ImagesACA čelila predchádzajúcim prekážkam, vrátane prípadu Najvyššieho súdu z roku 2012, v ktorom sa zistilo, že individuálny mandát zákona je ústavný (nie však požiadavka, aby štáty rozširovali Medicaid s cieľom zachovať existujúce financovanie Medicaid), a prípad Najvyššieho súdu z roku 2015, v ktorom dotácie na poistné boli určené ako legálne v každom štáte. A samozrejme, od prijatia zákona došlo k množstvu legislatívnych útokov. Žiadny z týchto právnych predpisov však nikdy nemal skutočnú šancu vďaka vetovému peru vtedajšieho prezidenta Obamu.
Od 9. novembra 2016 vyzerali veci veľmi odlišne. Keďže republikánska väčšina v oboch komorách Kongresu a republikán v Bielom dome, ktorý viedol kampaň na platforme zrušenia ACA priamo pred bránami, zdá sa, GOP z plnenia sedemročných sľubov o zrušení ACA.
ACA sa však pevne včlenila do štruktúry nášho systému zdravotného poistenia a počet ľudí so zdravotným poistením sa v dôsledku ACA zvýšil zhruba o 20 miliónov (väčšinou prostredníctvom expanzie Medicaid a individuálneho pokrytia trhu, aj keď niektorí sú mladí dospelí, ktorí získali krytie podľa zdravotných plánov svojich rodičov). Ukázalo sa, že zrušenie a / alebo nahradenie ACA je náročnejšie, ako sa na prvý pohľad zdalo.
Čo sa stalo doteraz?
V januári, pred nástupom Trumpa do funkcie, Kongres prijal S.Con.Res.3, uznesenie o rozpočte, ktoré sa dostalo do povedomia procesu zrušenia aspektov ACA týkajúcich sa výdavkov. Rezolúcia smerovala kongresové výbory, aby pripravili návrh zákona o zmierení, ktorý by sa použil na zrušenie alebo zmenu častí ACA, ktoré majú priamy vplyv na federálny rozpočet (účty za zmierenie sú nepoddajné, takže na schválenie stačí len jednoduchá väčšina; sú obmedzené , ktoré však majú priamy vplyv na rozpočet).
Začiatkom roku 2017 bolo zavedených niekoľko právnych predpisov o nezmierení týkajúcich sa ACA, žiadny z nich však nepostúpil do hlasovania. Návrh zákona o zmierení, ktorý vyplynul z januárového uznesenia o rozpočte - amerického zákona o zdravotnej starostlivosti alebo AHCA - bol predstavený začiatkom marca.
Ale po 18 dňoch uponáhľaných rokovaní a zmenách na poslednú chvíľu Trump a predseda snemovne Paul Ryan (R, Wisconsin) vytiahli návrh zákona pár minút pred plánovaným hlasovaním snemovne 24. marca. Krátko nato Ryan usporiadal krátku tlačovú konferenciu, počas ktorej povedal že ACA tu zostala v dohľadnej budúcnosti a že republikáni prešli k ďalším bodom ich programu.
Tento sentiment však nemal krátke trvanie. Začiatkom nasledujúceho týždňa Ryan poznamenal, že AHCA je späť na stole. Senátorský klub House Freedom, konzervatívna skupina republikánskych zástupcov, spolu s ďalšími zákonodarcami, ktorí sa stavajú ku konzervatívnemu koncu spektra, intenzívne viedli kampaň za myšlienku zrušenia ACA a nechce sa ich tak rýchlo vzdať.
Prečo AHCA zlyhala prvýkrát?
Republikáni majú väčšinu v snemovni, ale ak by viac ako 22 republikánov prerazilo so svojou stranou, opatrenie by neprešlo. Počas marcového zápasu o AHCA bolo najmenej 33 republikánov, ktorí nepodporili legislatívu (demokrati boli všeobecne proti).
Tých 33 republikánov však nebolo jednotných vo svojich stanoviskách; mali veľmi odlišné dôvody, aby boli proti AHCA. Pokiaľ ide o konzervatívny koniec spektra, členovia Senátorského výboru Slobody sa domnievali, že právne predpisy nejdú dosť ďaleko na to, aby zrušili ACA, čo by chceli, aby boli úplne vylúčené (legislatívna úprava zosúladenia nebude schopná úplne zrušiť ACA, ale Senátorský výbor členovia chceli návrh zákona minimálne taký robustný ako HR3762, ktorý vetoval prezident Obama v roku 2016).
A na umiernenejšom konci spektra sa zákonodarcovia obávali projekcie CBO, že počet poistených osôb v nasledujúcom desaťročí v rámci AHCA vzrastie o 24 miliónov ľudí, a zmien AHCA v expanzii Medicaid a federálnom financovaní Medicaid.
Čo sa deje s 2. kolom?
Začiatkom apríla sa zdálo, že snemovni republikáni so silným zapojením viceprezidenta Mikea Penceho a ministra HHS Toma Price sú na pokraji vydania upravenej legislatívy, stále však rokovali o zmenách, ktoré by mali byť zahrnuté.
Problém pramenil zo skutočnosti, že republikánsky disent v prvom kole prišiel od umiernených, ako aj od ľudí na úplne pravom konci politického spektra. Zmeny zavedené s cieľom upokojiť členov Senátorského výboru Slobody určite odcudzia umiernených republikánov a naopak.
Pence a republikánski vodcovia pôvodne ponúkali návrh na zahrnutie systému výnimiek, ktorý by štáty mohli použiť na úpravu základných požiadaviek ACA na zdravotné výhody a zákaz ACA zakladať poistné na zdravotné poistenie na anamnéze žiadateľov. Členovia Senátorského výboru Slobody chcú, aby štáty mohli definovať svoje vlastné základné zdravotné výhody s cieľom znížiť rozsah toho, čo musí byť hradené zo zdravotného poistenia. Chcú tiež vylúčiť súčasnú prax zdravých a chorých zaradených, ktorí platia rovnaké poistné.
Podľa zákona ACA sa poplatky môžu líšiť v závislosti od veku (s pomerom 3: 1 pre starších zapísaných oproti mladším zapísaným), používania tabaku (až k pomeru 1,5: 1) a PSČ. Ale anamnéza žiadateľa nie je súčasťou rovnice.
Pred rokom 2014 mohli zdravotné poisťovne vo väčšine štátov preskúmať anamnézu žiadateľov a tieto informácie použiť na určenie poistného. Mohli tiež priamo odmietnuť prihlášku, ak by existujúce podmienky boli dosť vážne. Zmeny, ktoré sa navrhujú pre AHCA, by neumožnili poisťovacím spoločnostiam odmietnuť žiadateľov na základe anamnézy, kritici však poznamenali, že ak by bolo možné drasticky zvýšiť poistné pre chorých žiadateľov, v podstate by to odhalilo ochranu ACA pre ľudí s existujúcimi stavmi. To platí najmä vtedy, ak by štát upravil aj základné požiadavky ACA na zdravotné výhody, pretože žiadateľ by mohol zistiť, že ich predchádzajúce podmienky sú technicky „pokryté“, ale plán neposkytuje výhody v potrebnej oblasti starostlivosti.
Na upokojenie umiernených republikánov bol tiež predložený alternatívny návrh. Umožnilo by štátom dostať výnimky na úpravu základných zdravotných výhod a pomeru poistného veku ACA (takže starším žiadateľom by sa namiesto trochkrát účtoval až päťkrát toľko poplatkov ako mladším žiadateľom), ale neumožňoval by, aby sa poistné zakladalo na anamnéza uchádzačov.
Do 5. apríla spôsobil nepomer medzi týmito dvoma návrhmi, aspoň na chvíľu, prerušenie rozhovorov. Členovia správneho výboru Snemovne slobody nechcú pokračovať bez záruky, že štáty budú môcť nechať poisťovne vrátiť sa k používaniu lekárskeho upisovania na stanovenie poistného, pretože sa domnievajú, že toto je kľúč na zníženie poistného pre väčšinu populácie (tj. tí, ktorí nemajú predtým existujúce podmienky).
A na druhej strane spektra sú umiernení republikáni presvedčení, že návrat k poistnému na základe anamnézy by v podstate odstránil ochranu ACA pre ľudí s existujúcimi stavmi, čo je jedno z najpopulárnejších ustanovení zákona.
Zákonodarcovia navrhli použiť peniaze, ktoré boli pridelené v AHCA pre štáty, na stabilizáciu ich poistných trhov, a namiesto toho ich použiť na rekreáciu vysoko rizikových združení. Tieto rizikové skupiny by pokryli ľudí s už existujúcimi podmienkami, ktorých cena sa pohybuje mimo súkromného trhu, ak by poistné závislo od zdravotného stavu zapísaných. 35 štátov malo pred ACA vysoko rizikové skupiny a boli zvyčajne podfinancované. Návrat k vysoko rizikovým združeniam ako riešenie je kontroverzný a vyžadoval by oveľa viac finančných prostriedkov, ako tie, ktoré boli získané v minulosti.
Kam ideme odtiaľto?
Hoci Trump a Pence naznačili, že čoskoro dôjde k dohode, zdá sa, že rokovania ešte zďaleka neskončili a k textu dohody AHCA nedošlo k nijakým verejne dostupným pozmeňujúcim a doplňujúcim návrhom. Rokovania môžu pokračovať, môže sa však stať, že jednoducho neexistuje dostatočný priestor na to, aby sa obidva konce republikánskej delegácie dohodli na ďalšom postupe.
Ak nebudú prijaté zákony na zrušenie alebo zmenu ACA, zostane to krajinským zákonom. Jeho budúcnosť však veľmi závisí od krokov, ktoré môže Trumpova administratíva podniknúť.
Poisťovatelia už mesiace upozorňujú, že je potrebné prijať niektoré opatrenia na stabilizáciu trhu, aby mohli naďalej poskytovať krytie v roku 2018. Dvaja poisťovatelia - Humana a Iowa Wellmark - už oznámili, že sa nezúčastnia na ACA budúci rok vyhovujúci individuálny trh a ďalší by ho mohli nasledovať, ak majú pocit, že existuje príliš veľká neistota, čo sa týka nasledujúceho vývoja.
Dom v. Cena: Súdny spor o dotáciu s rozdelením nákladov
Dotácie ACA na zdieľanie nákladov sú v súčasnosti predmetom súdneho sporu (House v. Price, predtým House v. Burwell), ktorý podali republikánski snemovni v roku 2014. Zákonodarcovia (medzi ktorých ironicky patril Tom Price, ktorý v snemovni zastupoval 6. okres Gruzínska) Trump je nominovaný na čelo HHS, kde je teraz v prípade žalovaným), tvrdí, že dotácie na zdieľanie nákladov sú financované nelegálne, pretože peniaze neboli pridelené legislatívou. Ich žaloba bola dôvodná a sudca okresného súdu im v máji 2016 dal za pravdu.
Obamova administratíva sa odvolala, vďaka čomu medzičasom zostali plynúť dotácie na zdieľanie nákladov pre poisťovne. Potom, čo Trump zvíťazil vo voľbách, domáci republikáni požiadali o pozastavenie prípadu, keď riešili budúcnosť ACA.
Ak by snemovní republikáni prípad odmietli alebo by sa Kongres rozhodol prijať legislatívu na príslušné financovanie dotácií na zdieľanie nákladov, otázka Snemovňa vs. Na druhej strane, ak by Trumpova administratíva upustila od odvolania, ktoré Obamova vláda spustila, na individuálnom trhu by došlo k rozsiahlemu kolapsu (poisťovatelia majú vo svojich zmluvách s HealthCare.gov klauzulu o úniku), ktorá im umožňuje opustiť burzu, ak vzniknú náklady - zdieľané dotácie sú vylúčené).
Snahy o stabilizáciu trhu
Vo februári 2017 spoločnosť HHS navrhla rôzne zmeny pravidiel zamerané na stabilizáciu individuálneho trhu. Súčasný Trumpov prvý výkonný príkaz, ktorý nariaďuje federálnym agentúram, aby boli pri presadzovaní dohody ACA zhovievavé, má však opačný efekt.
Napríklad IRS plánoval, že bude prísnejšia, pokiaľ ide o spôsob spracovania daňových priznaní za rok 2016, pokiaľ ide o individuálny mandát ACA. Po vykonaní výkonného príkazu však obrátili smer a spracovanie návratiek spracúvajú rovnako ako v predchádzajúcich rokoch. Čokoľvek, čo slúži na oslabenie individuálneho mandátu, v konečnom dôsledku oslabuje stabilitu poistných trhov, pretože do poistenia sa zapisuje menej zdravých ľudí.
-overview.jpg)
